王劍榮 劉長文 朱克毅 胡偉航 胡 煒 鄭永科 陸 俊
杭州市第一人民醫(yī)院ICU 杭州 310006
ICU真菌種類及耐藥情況分析
王劍榮 劉長文 朱克毅 胡偉航 胡 煒 鄭永科 陸 俊
杭州市第一人民醫(yī)院ICU 杭州 310006
重癥監(jiān)護室 真菌 耐藥性 流行病學(xué)調(diào)查
近年來由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素、抗腫瘤藥物的廣泛使用,導(dǎo)致真菌感染呈上升趨勢,而抗真菌藥物的使用,又導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。定期對真菌的耐藥性以及臨床分布特點進(jìn)行監(jiān)測和分析,對指導(dǎo)臨床正確、合理地選用抗真菌藥物,減少真菌感染率,降低病死率,有著重要的意義。筆者以本院重癥監(jiān)護室2008年1月—2011年12月臨床分離的真菌為研究對象,對其進(jìn)行流行病學(xué)及耐藥性監(jiān)測分析,報道如下。
1.1 菌株來源 2008年1月—2011年12月,在我院852例ICU患者送檢的6144份各類標(biāo)本中分離出真菌1366株,鑒別出共15種,總檢出率22.2%。內(nèi)科患者占53.2%,外科患者占46.8%,平均年齡(65.9±6.2)歲。標(biāo)本來源、分類見表1。
表1 1366株真菌前6位真菌分離情況 株
1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 用 VITEK鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定,藥敏試驗采用微量稀釋法檢測最小抑菌濃度,結(jié)果按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NC?CLS)規(guī)定判讀,用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株白色念珠菌ATCC14053作為藥敏試驗監(jiān)測。計算真菌菌種的構(gòu)成比、每年真菌分離率及藥物敏感性情況。
2.1 每年真菌培養(yǎng)陽性數(shù)及比例 2008年—2011年真菌培養(yǎng)陽性率分別為:18.7%、15.7%、20.9%、29.8%。見表2。
表2 每年真菌培養(yǎng)陽性數(shù)/培養(yǎng)例次 株
2.2 真菌檢出率排列 對前9位檢出真菌進(jìn)行排位,白念珠菌922株(67.5%),光滑念珠菌141株(10.3%),其他酵母樣真菌123株(9.0%),熱帶念珠菌81株(5.9%),近平滑念珠菌40株(2.9%),絲狀霉菌21株(1.5%),曲霉菌11株(0.8%),葡萄牙念珠菌9株(0.7%),克柔念珠菌5株(0.3%)。
2.3 藥物敏感性分析 結(jié)果判別分為敏感(S)、中介(I)和耐藥(S)。白念珠菌對伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B、制霉菌素耐藥率分別為3.4%、1.4%、1.7%、1.4%,光滑念珠菌耐藥率為37.5%、25.0%、0、0,熱帶念珠菌耐藥率為27.8%、8.7%、0、0。見表3。
近年來,真菌感染在醫(yī)院感染中占有重要地位,且有不斷上升趨勢,而念珠菌屬是真菌感染的主要病原菌。本調(diào)查顯示,我科真菌感染以白色念珠菌為主要菌種,這與李利等[1]調(diào)查結(jié)果一致,即白色念珠菌是ICU真菌感染的主要病原菌。
臨床標(biāo)本主要來源于痰,其次是大便,我科真菌分離率15.7%~29.8%,呈增高趨勢,考慮因我科患者以內(nèi)科為主,大多都存在著高齡、廣譜抗生素應(yīng)用、中心靜脈插管、全胃腸外營養(yǎng)、ICU住院時間長、留置尿管、機械通氣、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、手術(shù)引流管、糖尿病等多種危險因素[2]。真菌檢出標(biāo)本以痰液為主,其次是大便、尿液、血液,與劉雪燕等[3]報道結(jié)果類似。
表3 三種真菌藥敏情況 株
本組藥敏結(jié)果顯示,白色念珠菌對伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B、制霉菌素耐藥率仍不高,目前臨床廣泛使用的氟康唑?qū)Π咨钪榫锌隙ǒ熜?,且與兩性霉素B相比在療效上無明顯差異。根據(jù)目前我科真菌感染的特點,氟康唑仍為我們預(yù)防性治療首選,但該藥對非白色念珠菌感染的治療效果不確切,在培養(yǎng)出非白念真菌后應(yīng)該及時調(diào)整。而兩性霉素B、制霉菌素對光滑念珠菌、熱帶念珠菌的敏感性較高,目前認(rèn)為兩性霉素B治療這兩種真菌感染效果肯定,該藥可經(jīng)驗性應(yīng)用于非白色念珠菌真菌感染;以往很多實驗室不開展真菌藥物敏感性試驗,臨床醫(yī)師只能根據(jù)經(jīng)驗用藥、導(dǎo)致耐藥菌增加,目前我院常規(guī)開展真菌藥敏試驗,可以減少經(jīng)驗性使用二線抗真菌藥物,減少真菌的耐藥。
真菌感染的預(yù)防包括:嚴(yán)格控制真菌入侵途徑,加強醫(yī)護人員無菌觀念,防治交叉感染;注意無菌操作,定期消毒,加強氣道、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管的護理;避免濫用抗生素和皮質(zhì)激素;增加腸內(nèi)營養(yǎng),調(diào)整患者免疫功能等。
有學(xué)者提出深部真菌感染的治療策略:①預(yù)防性治療,針對尚無真菌感染的高危患者;②搶先治療,針對高?;颊哂姓婢腥菊飨蟮珶o臨床表現(xiàn)的患者;③經(jīng)驗性治療,針對有感染性發(fā)熱,廣譜抗生素治療無效,尚未確診的高?;颊撸虎苣繕?biāo)性治療,針對已經(jīng)確診的侵襲性真菌病患者[4]。國內(nèi)外重要的致病菌流行病學(xué)監(jiān)測[5-6]和控制計劃的研究結(jié)果已經(jīng)表明,深部真菌感染存在著感染率高、死亡率高、臨床確診率低、治療率低和散播快等特點,并且一般病原學(xué)檢查耗時較長,患者的預(yù)后往往不理想[7-8]。因此,經(jīng)驗性治療顯得尤其重要。我們認(rèn)為,對于使用廣譜抗生素的患者,若存在上述基礎(chǔ)疾病,有長期使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等多種高危病史,出現(xiàn)呼吸道癥狀或原有的呼吸道癥狀惡化難以用一般的細(xì)菌感染解釋,應(yīng)當(dāng)考慮到真菌感染的可能,需要經(jīng)驗性抗真菌治療。
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血脂異常危險分層方案——《中國成人血脂異常診治指南》
不同危險程度患者的降脂目標(biāo)值——歐洲《血脂異常防治指南》
2012-11-16