楊屈揚 秦兆冰 李素娟 張帆 孟娟

顳骨CT對人工耳蝸植入術(shù)難易程度及神經(jīng)損傷風(fēng)險的評估價值

楊屈揚1秦兆冰1李素娟1張帆1孟娟1

目的探討CT對人工耳蝸植入術(shù)難易程度及面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)損傷風(fēng)險的評估價值。方法 對擬行人工耳蝸植入、CT顯示無中耳和內(nèi)耳畸形的80例（80耳）1～6歲重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒，術(shù)前進行顳骨CT軸位片相關(guān)解剖標志的測量，記錄圓窗龕層面自面神經(jīng)垂直段前緣至外耳道后壁的垂直距離，并與術(shù)中圓窗龕對應(yīng)處面隱窩輪廓化的面神經(jīng)前緣至輪廓化的鼓索神經(jīng)后緣的實測距離進行比較，研究其相關(guān)性。結(jié)果顳骨軸位CT圓窗龕層面面神經(jīng)到外耳道后壁的平均距離為4.04±0.22 mm，術(shù)中通過輪廓化面神經(jīng)垂直段與鼓索神經(jīng)，二者在面隱窩圓窗龕對應(yīng)處實測距離為2.35±0.28 mm，相關(guān)性分析顯示二者呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r＝0.779。當(dāng)手術(shù)中的實測該距離為1.5 mm時，術(shù)前CT圖像測得為3.5 mm。結(jié)論 顳骨軸位CT圓窗龕層面面神經(jīng)到外耳道后壁的垂直距離與術(shù)中相對應(yīng)處面神經(jīng)到鼓索神經(jīng)的實測距離成正相關(guān)，當(dāng)CT顯示該距離小于3.5 mm時，提示手術(shù)難度和神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加。

人工耳蝸植入； 面神經(jīng)隱窩； 電子計算機斷層掃描； 手術(shù)

人工耳蝸植入術(shù)通常采取后鼓室進路開放面神經(jīng)隱窩、暴露圓窗龕和圓窗膜，進而開放內(nèi)耳鼓階、植入電極。由于個體解剖差異以及面神經(jīng)的解剖變異，術(shù)中經(jīng)常因面神經(jīng)隱窩狹小、圓窗暴露困難而增加手術(shù)難度并增加面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)損傷的風(fēng)險［1］。據(jù)文獻報道，人工耳蝸植入術(shù)后面癱的發(fā)生率為0.4%［2］。Arnoldner等［3］研究顯示，面神經(jīng)解剖變異和畸形的發(fā)生率為1.63%。所以，術(shù)前準確地評估面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)的位置關(guān)系，預(yù)測手術(shù)難易程度和神經(jīng)損傷的風(fēng)險，制定合適的指導(dǎo)方案，對順利完成手術(shù)、防止并發(fā)癥至關(guān)重要。研究顯示，顳骨CT和顳骨標本的解剖學(xué)研究結(jié)果具有很好的一致性［4］，本研究擬通過術(shù)前測量顳骨高分辨CT圖像顯示面隱窩可開放的最寬距離，并與術(shù)中實測的該距離進行對比，探討應(yīng)用顳骨CT對人工耳蝸植入術(shù)前評估面隱窩寬窄、手術(shù)難易程度以及面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)損傷風(fēng)險的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2012年9月～2012年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成人工耳蝸植入術(shù)的80例（80耳）重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒為研究對象，其中男43例，女37例，左側(cè)41例，右側(cè)39例，年齡13個月～6歲，平均3.2±0.13歲。術(shù)前顳骨高分辨CT顯示中耳和內(nèi)耳均無畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前顳骨CT掃描和面隱窩可開放最寬距離測量 應(yīng)用PHILIPS 16層螺旋CT--Brilliance16，掃描基線為上眶耳線，掃描范圍包括整個中耳、內(nèi)耳。掃描技術(shù)參數(shù)：電壓140 k V，電流350 m A，螺距0.531，掃描層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，掃描視野9.6 cm，掃描矩陣512×512，窗寬4 000 H U、窗位700 HU。掃描圖像刻錄光盤，Efilm軟件處理、輸出圖像后用Photoshop 7.0壓縮。測量軸位圓窗龕層面自面神經(jīng)垂直段至外耳道后壁后緣的垂直距離（以AB表示）（圖1）。

1.2.2 人工耳蝸植入手術(shù)和面隱窩圓窗龕水平面神經(jīng)前沿致鼓索神經(jīng)后緣距離測量 手術(shù)及測量由同一醫(yī)師完成。耳后切口，開放乳突，暴露砧骨短腳，輪廓化面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)，開放面神經(jīng)隱窩，顯露圓窗龕。數(shù)據(jù)測量：用圓規(guī)測量面神經(jīng)隱窩圓窗龕對應(yīng)處輪廓化的面神經(jīng)前沿至輪廓化的鼓索神經(jīng)后緣之間的距離（圖2），再以精度0.2 mm游標卡尺測量長度，測量三次取平均值（以CD表示）。

圖1 圓窗龕層面自面神經(jīng)垂直段前緣至外耳道后壁的垂直距離（以AB表示）

圖2 面神經(jīng)隱窩圓窗龕對應(yīng)處輪廓化的面神經(jīng)前沿至輪廓化的鼓索神經(jīng)后緣之間的距離（以CD表示）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對術(shù)前CT和術(shù)中測量數(shù)據(jù)耳別和性別間比較行獨立樣本t檢驗；術(shù)中測得數(shù)據(jù)與術(shù)前CT測量數(shù)據(jù)進行Pearson線性相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 顳骨CT及術(shù)中測量結(jié)果 不同性別、耳別AB、CD平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）；80例患兒的AB、CD總體均值分別為4.04± 0.22、2.35±0.28 mm；AB與CD的平均差值為1.70±0.18。80例中有2例患兒術(shù)前測得AB值分別為3.37 mm、3.28 mm，而術(shù)中見面神經(jīng)垂直段與鼓索神經(jīng)相伴行，術(shù)中測量CD值分別為1.49 mm、1.41 mm，其圓規(guī)測量的夾角均＜27.30°；另有3例患兒術(shù)前行CT檢查顯示圓窗層面神經(jīng)明顯擴大并呈不規(guī)則狀，術(shù)中見面神經(jīng)垂直段起始部膨大。

表1 不同性別患兒左右耳AB、CD平均值（mm，ˉx±s）

2.2 顳骨CT測量結(jié)果與術(shù)中實測結(jié)果比較及相關(guān)性分析 顳骨高分辨CT圖像顯示面隱窩可開放的最寬距離與術(shù)中實測距離的對比及相關(guān)性分析見圖3。術(shù)中測量結(jié)果與術(shù)前CT測量結(jié)果進行相關(guān)系數(shù)分析，r＝0.779（P＜0.001），說明兩者為正相關(guān)。

3 討論

面隱窩上界為砧骨窩，后內(nèi)界為面神經(jīng)垂直段，下外界為鼓索神經(jīng)，國內(nèi)外學(xué)者對該區(qū)域進行了較多的解剖學(xué)研究，有學(xué)者通過成人頭顱標本測得錐曲段面神經(jīng)到鼓索神經(jīng)的平均距離為3.79±0.45 mm［5］，鼓索神經(jīng)出外耳道后壁處距面神經(jīng)水平段的距離為2.21±0.76 mm［6］，圓窗龕平面面神經(jīng)垂直段至鼓索神經(jīng)距離為2.25±0.28 mm［6］。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，基于面隱窩的CT解剖學(xué)研究也逐漸增多，由于顳骨CT圖像很難區(qū)分出鼓索神經(jīng)，故多以面神經(jīng)到外耳道后壁的距離來推斷面隱窩可開放的大小，這與實際可開放的寬度有誤差。因為，鼓索神經(jīng)可以從鐙骨肌神經(jīng)以下到莖乳孔之間的面神經(jīng)任一部位分出，然后進入一單獨骨管，即鼓索小管，在外耳道后壁骨質(zhì)內(nèi)向前向上走行，至位于錐隆起外側(cè)、鼓環(huán)內(nèi)側(cè)的鼓索隆起尖端開口、鼓索后小管開口處進入鼓室［7，8］。而錐隆起位于砧骨窩內(nèi)下方，相當(dāng)于前庭窗的高度，那么，鼓索神經(jīng)進入鼓室的位置大致在前庭窗層面，與面神經(jīng)水平段相對應(yīng)，并且鼓索神經(jīng)鼓室段與面神經(jīng)水平段大致平行［6，8］。由此可見，顳骨CT軸位片上圓窗龕層面自面神經(jīng)垂直段前緣到外耳道后壁的垂直距離實際上包括了鼓索小管的寬度和小管前部外耳道后壁骨質(zhì)的厚度，這應(yīng)該就是和術(shù)中面隱窩圓窗龕對應(yīng)處輪廓化的面神經(jīng)前緣到輪廓化的鼓索神經(jīng)后緣之間可開放的實際距離的誤差。這個誤差到底有多少？術(shù)前CT是否能給出一個比較準確的評估即是本研究的目的。

圖3 AB、CD相關(guān)性分析散點圖

本研究結(jié)果顯示，80例人工耳蝸植入患兒術(shù)前顳骨CT軸位片圓窗龕層面自面神經(jīng)垂直段前緣至外耳道后壁的垂直距離為4.04±0.22 mm，術(shù)中面隱窩圓窗龕對應(yīng)處輪廓化的面神經(jīng)前緣至輪廓化的鼓索神經(jīng)后緣的距離為2.35±0.28 mm，且二者呈正相關(guān)關(guān)系。說明術(shù)前CT測得圓窗龕層面面神經(jīng)至外耳道距離相對較寬時，可推測術(shù)中面神經(jīng)至鼓索神經(jīng)距離相對較大，手術(shù)相對較容易；反之如該距離較窄，手術(shù)難度將增加。人工耳蝸植入手術(shù)中，在圓窗龕高度，當(dāng)面神經(jīng)到鼓索神經(jīng)之間的距離過小時，手術(shù)操作受到限制。尤其是當(dāng)術(shù)中二者的距離小于1.5 mm時，手術(shù)的難度將大大增加，一方面面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)損傷的風(fēng)險增高，另一方面圓窗龕顯露困難，而且，鼓階開窗后，電極植入的角度也受到很大的影響。因此，術(shù)前如果能夠預(yù)測和判斷面隱窩可開放的最寬距離，可提前準備好應(yīng)對措施。從文中結(jié)果看，術(shù)前CT測量結(jié)果和術(shù)中的實測距離具有很好的相關(guān)性（r＝0.779），據(jù)此推算，當(dāng)術(shù)中面隱窩圓窗龕處面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)之間的距離為1.5 mm時，在CT圖像上對應(yīng)的該距離為3.5 mm。

本組患兒中，2例發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)前置，術(shù)前CT測得術(shù)側(cè)圓窗層面面神經(jīng)至外耳道距離分別為3.37 mm、3.28 mm，術(shù)中見面神經(jīng)垂直段與鼓索神經(jīng)相伴行，其顯露最寬徑距離分別為1.49、1.41 mm，其圓規(guī)測量夾角均＜27.30°。術(shù)中打開面神經(jīng)隱窩的過程中，盡量保護好面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)，開放后鼓室后通過調(diào)節(jié)顯微鏡角度，僅能顯露部分圓窗龕，一例在無損面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)的情況下，行鼓岬耳蝸底回開窗，植入電極；另一例游離鼓索神經(jīng)并向前推移，磨除圓窗龕，暴露部分圓窗膜后，于圓窗膜前下行耳蝸開窗，植入電極，術(shù)中測得電極阻抗和神經(jīng)反應(yīng)遙測均正常。此外，尚有3例聾兒面神經(jīng)垂直段起始部膨大，術(shù)前顳骨軸位CT顯示圓窗層面面神經(jīng)明顯擴大并呈不規(guī)則狀，提示術(shù)前顳骨CT有助于預(yù)估面神經(jīng)是否存在形態(tài)異常。

本研究通過對1～6歲兒童顳骨高分辨CT和人工耳蝸植入手術(shù)中面神經(jīng)到鼓索神經(jīng)之間距離的測量和比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT測量和術(shù)中實測該距離的平均差值為1.70±0.18 mm，即通過CT測得的該距離較術(shù)中實測距離略大，提示人工耳蝸植入術(shù)前進行CT評估時，要考慮到這個差值的存在；當(dāng)該距離CT測量值小于3.5 mm時，應(yīng)充分考慮到手術(shù)中可能面臨的困難。

1 趙曉埝，王登元，邢光前，等.與人工耳蝸植入術(shù)相關(guān)的面神經(jīng)垂直段應(yīng)用解剖［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2003，11：38.

2 Kandogan T，Levent O，Gurol G.Complications of paediatric cochlear implantation：experience in Izmir［J］.Laryngol Otol，2005，119：606.

3 Arnoldner C，Baumgartner WD，Gstoettner W，et al.Surgical considerations in cochlear implantation in children and adults：a review of 342 cases in Vienna［J］.Acta Oto-laryngologica，2005，125：228.

4 何學(xué)斌，馮永，陳登明，等.HRCT指導(dǎo)下人工耳蝸植入術(shù)相關(guān)的解剖研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，10：433.

5 田廣永，段永暢.顳骨手術(shù)相關(guān)的面神經(jīng)臨床解剖學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2010，28：593.

6 朱杭軍，廖建春，王路青，等.鼓索神經(jīng)顳骨部的解剖及臨床應(yīng)用［J］.解剖與臨床，2003，8：201.

7 孔維佳，主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.7～30.

8 姜泗長，主編.耳解剖學(xué)與顳骨組織病理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.69～119.

（2013-03-11收稿）

（本文編輯 周濤）

The Estimated Value of Temporal CT for Complexity and Neurological lnjury in Cochlear lmplantation

Yang Quyang，Qin Zhaobing，Li Sujuan，Zhang Fan，Meng Juan
（Department of Otology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，450052，China）

Objective To study the most opening wide range of facial nerve recess displaying by temporal bone high resolution CT，compare with intraoperative measured distance，and explore assessment value of CT in difficulty about artificial cochlear implantation and injury risk of facial nerve and chorda tympani nerve.Methods The relevant anatomy marks were measured in preoperative axial temporal bone CT from 80 cases of 1～6 years old children intending to cochlear implanting.The vertical distance of round window level from the facial nerve vertical section front to external auditory meatus back wall were recorded and compared with the measured distance from outline stroke of facial nerve front corresponding to surface crypts round window recess to outline stroke of chorda tympani nerve edge.Results In the round window level of axial temporal bone CT，the average distance from facial nerve to external auditory meatus back wall was 4.04±0.22 mm.Through the outline change of facial nerve vertical section and chorda tympani nerve during the operation，the both measured distance in the round window membrane corresponding place was 2.35±0.28 mm.The correlation analysis of data showed a positive correlation，and the correlation coefficient was r＝0.779.The intraoperative measured distance was 1.5 mm，the distance from facial nerve to external auditory meatus back wall measured by CT image was 3.5 mm.Conclusion In the round window recess level of axial temporal bone CT，the vertical distance from facial nerve to external auditory meatus back wall and the measured distance from corresponding operation in facial nerve to chorda tympani nerve had positive correlation.When the distance from facial nerve to external auditory meatus back wall was less than 3.5mm，it prompted inerease of operation difficulty and risk of nerve injury.

Coehlear implantation； Faeial nerve recess； CT； Surgery

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.003

時間：2013-7-3 16：56

R764.5

A

1006-7299（2013）04-0335-03

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（鄭州 450052）

楊屈揚，女，朝鮮族，河南人，在讀碩士研究生，主要研究方向為耳科學(xué)。

秦兆冰（Email：qzb＠zzu.edu.cn）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1656.010.html