袁記霞，張文玲，鄭 紅，鄧錦波＊

（1 河南大學(xué) 神經(jīng)生物學(xué)研究所，河南 開(kāi)封 475004；2 開(kāi)封市兒童醫(yī)院，小兒腦癱康復(fù)科，河南 開(kāi)封 475000）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是指自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常［1］。由于腦癱臨床表現(xiàn)多樣，表現(xiàn)形式不同［2］，其中，痙攣型為主要的臨床類(lèi)型［3］。肌肉痙攣可引起患者繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形和異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)［4］。腦癱高危兒是指具有腦癱高危病史的患兒，高危因素主要包括早產(chǎn)，低出生體重，宮內(nèi)感染，妊娠期胎兒理化因素與藥物等損傷，缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemicen cephalopathy，HIE），新生兒期重度黃疸，新生兒期顱內(nèi)出血等［5］。及早實(shí)施系統(tǒng)化早期干預(yù)是腦癱康復(fù)的關(guān)鍵，也是近年來(lái)被關(guān)注的問(wèn)題［6］。實(shí)施早期干預(yù)的方法，目前主要包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，電治療，藥物治療，必要時(shí)作認(rèn)知功能訓(xùn)練及針灸治療［7］。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練方法，目前被廣泛采用的包括Bobath 法、Vojta 法、引導(dǎo)式教育法等。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2011年9月至2012年10月在開(kāi)封市兒童醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行門(mén)診及住院治療的67例存在腦性癱瘓高危因素的患兒作為調(diào)查研究的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)有高危因素病史，頭部CT 或者M(jìn)RI檢查支持診斷者。②有腦損傷的早期臨床表現(xiàn)者。③存在Vojta姿勢(shì)反射異常，運(yùn)動(dòng)發(fā)育較正常孩子落后，有肌張力改變及異常姿勢(shì)者。④開(kāi)始治療年齡在出生后1～6 mon 者。⑤家長(zhǎng)能夠配合并堅(jiān)持治療3mon 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)始治療年齡＜1mon或＞6mon 者。②不接受治療者。③癲癇控制不理想者。④臨床表現(xiàn)與腦癱高危兒相似的腦部疾病及遺傳代謝性疾病。⑤患有其他急慢性傳染病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出，治療時(shí)間不足3mon者。②不合作，不能按計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估者。

1.2 方法

按開(kāi)始治療的年齡分為2組，1～3 mon開(kāi)始進(jìn)行治療的為超早期組，4～6mon開(kāi)始進(jìn)行治療的為早期組。超早期組36例，其中男29例，女7例，高危因素為早產(chǎn)兒17例，缺氧缺血性腦病16例，顱內(nèi)出血2例，高膽紅素血癥8例，宮內(nèi)感染2例。早期組31例，其中男23例，女8例，高危因素為早產(chǎn)兒13例，缺氧缺血性腦病14例，顱內(nèi)出血2例，高膽紅素血癥7例，宮內(nèi)感染1例。2組患者中部分病例具有兩種或兩種以上高危因素的情況。2組一般情況比較（見(jiàn)表1），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法為早期干預(yù)訓(xùn)練方法，由物理治療師根據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平、肌張力和姿勢(shì)異常情況制定，按照評(píng)估－干預(yù)－再評(píng)估的方法進(jìn)行。2組均采用Bobath和Vojta 相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)療法，訓(xùn)練1d2 次，每次0.5h。Bobath技術(shù)以抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，促通正常運(yùn)動(dòng)模式為原則，具體方法為頭部控制，翻身，正確獨(dú)坐，爬行及平衡能力等訓(xùn)練。Vojta法通過(guò)對(duì)身體特定誘發(fā)帶的壓迫刺激，誘發(fā)出反射性翻身和腹爬兩種運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成。給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針（齊魯制藥，20 mg／支 ）20mg加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%葡萄糖注射液中靜脈注射作為藥物治療，1d1 次，每月連續(xù)注射10d，停20d后繼續(xù)應(yīng)用。

1.3 療效評(píng)定

使用Gesell發(fā)育診斷量表測(cè)出治療前后DQ 值進(jìn)行比較；治療3mon后，測(cè)出患兒的發(fā)育年齡（development age，DA ），并計(jì)算出其與實(shí)際年齡（chronological age，CA ）差值的均值并進(jìn)行2 組間比較，DQ＝DA／CA ×100。該量表包括適應(yīng)性，大運(yùn)動(dòng)，精細(xì)動(dòng)作，語(yǔ)言，社會(huì)交往5個(gè)能區(qū)。采用改良Asworth痙攣量表評(píng)定肢體肌張力，該量表將肌張力分為0級(jí)，1級(jí)，1＋級(jí)，2級(jí)，3級(jí)，4級(jí)4個(gè)等級(jí)。采用Vojta姿勢(shì)反射檢查患兒的異常姿勢(shì)，規(guī)定1～2項(xiàng)異常為極輕度，3～4項(xiàng)異常為輕度，5～6項(xiàng)異常為中度，7項(xiàng)異常為重度。治療開(kāi)始前及治療3mon后分別由同一專業(yè)人員進(jìn)行肌張力、Vojta 姿勢(shì)反射檢查并進(jìn)行前后對(duì)比，做統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)部分患兒在開(kāi)始治療前及治療后分別做頭部螺旋CT 檢查，進(jìn)行治療前后頭部影像學(xué)比較。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基本情況比較

為了減少一般情況對(duì)結(jié)果造成的影響，對(duì)患兒性別、高危因素等基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒基本情況比較

2.2 2組治療前后Gesell評(píng)分比較

2.2.1 2組患兒治療前后DQ 值比較 經(jīng)過(guò)治療后，患兒適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、社會(huì)交往5個(gè)能區(qū)方面得分都有所提高。對(duì)患兒發(fā)育商采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，2 組治療前DQ 值比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.391），具有可比性。同組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明2組都可以提高患兒的發(fā)育水平。治療后2 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.037），說(shuō)明超早期組對(duì)患兒發(fā)育商的提高優(yōu)于早期組。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后DQ 值變化比較（）

2.2.2 治療后2 組行為發(fā)育比較 根據(jù)Gesell量表測(cè)出2組患兒的DA（以周為單位），同時(shí)，算出與實(shí)際年齡CA（以周為單位）的差值的均值，并進(jìn)行2組間比較。結(jié)果顯示，2組患兒DA－CA的均值均為負(fù)值，說(shuō)明2組患兒行為發(fā)育年齡均落后于實(shí)際年齡，治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期組行為發(fā)育水平較超早期組落后明顯。見(jiàn)表3。

表3 治療后2組患兒5個(gè)能區(qū)DA－CA 均值的比較（）

2.3 2組治療前后痙攣程度比較

超早期組和早期組經(jīng)過(guò)治療以后，肌肉張力較前降低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平較治療前提高。采用秩和檢驗(yàn)對(duì)2組治療前后痙攣程度比較顯示，2組治療前痙攣程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.522），說(shuō)明2 組具有可比性。2 組治療后痙攣程度降低，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明2 組經(jīng)治療后均可改善患者的痙攣狀態(tài)。2 組治療后比較，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001），說(shuō)明超早期組降低肌張力的療效優(yōu)于早期組。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后痙攣程度比較

2.4 2組Vojta異常姿勢(shì)治療前后改變比較

經(jīng)過(guò)治療以后，2 組患兒經(jīng)Vojta 姿勢(shì)反射檢查，姿勢(shì)異常情況較前好轉(zhuǎn)，異常運(yùn)動(dòng)模式減少，正常運(yùn)動(dòng)模式不斷形成。采用秩和檢驗(yàn)對(duì)2組Vojta姿勢(shì)異常情況進(jìn)行治療前后比較顯示，2組治療前異常姿勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.683），說(shuō)明2組具有可比性。2組同組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明2組治療均可改善患者的異常姿勢(shì)。2 組治療后比較，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012），說(shuō)明超早期組在改善患兒的異常姿勢(shì)方面療效優(yōu)于早期組。見(jiàn)表5。

表5 2組Vojta異常姿勢(shì)治療前后改變比較

2.5 治療前后頭部CT 改變比較

在治療前后分別對(duì)患者頭部進(jìn)行螺旋CT 檢查，并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，部分患者腦部發(fā)育不良情況逐漸好轉(zhuǎn)。我們對(duì)一例出生10d拍頭部CT 檢查顯示重度缺氧缺血性腦病并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行治療前后隨訪，出生2 mon時(shí)復(fù)查頭部CT，患者腦缺氧情況逐漸減輕，出血吸收，有多處軟化灶形成，出生6mon時(shí)再次進(jìn)行頭部CT 檢查，軟化灶較前吸收好轉(zhuǎn)，說(shuō)明患者頭部異常影像學(xué)改變隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)在逐漸好轉(zhuǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 治療前后頭部CT 改變比較：

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)，腦癱有不斷上升的趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家流行病學(xué)研究顯示，腦癱在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為2.1‰～3.6‰［8］。我國(guó)腦癱的發(fā)病率在2‰ 左右。腦癱是不可治愈的殘疾性疾病，對(duì)家庭和社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)，如何早期治療腦癱，避免腦癱的發(fā)生及減輕腦癱的癥狀，是當(dāng)前防治腦癱的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。早期干預(yù)是指對(duì)發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的高危兒的有組織、有目的的綜合康復(fù)治療活動(dòng)［9－10］。國(guó)內(nèi)外有關(guān)腦發(fā)育學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)學(xué)的眾多研究［11］表明，神經(jīng)損傷后具有再生的可塑性，即腦的結(jié)構(gòu)和功能的重建。腦的可塑性理論是腦癱高危兒早期干預(yù)的可靠理論依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外采取早期干預(yù)治療高危兒用來(lái)防治腦癱進(jìn)行了許多有益的探索。有研究［12］證實(shí)，對(duì)腦損傷患兒進(jìn)行早期干預(yù)，可有助于減少腦損傷綜合征患兒智力落后的發(fā)生。我們對(duì)不同年齡組的腦癱高危兒進(jìn)行早期干預(yù)治療的結(jié)果顯示，超早期干預(yù)組及早期干預(yù)組均可改善患兒的癥狀，超早期組療效優(yōu)于早期組，說(shuō)明早期干預(yù)可有效改善癥狀，年齡越小，效果越好。另外，我們采用多層面、多角度對(duì)患兒的早期干預(yù)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，即采用神經(jīng)發(fā)育評(píng)價(jià)、肌張力評(píng)估、異常姿勢(shì)改變檢查及頭部影像學(xué)檢查評(píng)估四個(gè)層面，這在國(guó)內(nèi)外研究中報(bào)道較少。我們的研究評(píng)價(jià)方法具有創(chuàng)新性。

3.1 早期干預(yù)的方法與腦癱治療

國(guó)內(nèi)李琴等［13］研究發(fā)現(xiàn)，綜合使用Vojta法與Bobath法，對(duì)于年齡小或智力障礙嚴(yán)重者，不能配合治療以及自主運(yùn)動(dòng)少的重癥腦癱患兒，比單獨(dú)采用Bobath法治療效果顯著，可以明顯縮短療程。腦癱早期治療除了以康復(fù)訓(xùn)練為主要治療方法外，有報(bào)道［14－15］指出，應(yīng)用改善腦細(xì)胞代謝藥物對(duì)受損腦細(xì)胞的修復(fù)及功能重建具有促進(jìn)作用。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針（GMI）是近些年來(lái)在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的腦神經(jīng)保護(hù)劑，GMI具有防止受損腦神經(jīng)元的凋亡，增強(qiáng)突觸的可塑性的功能［16］，同時(shí)還具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，參與神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化等［17］。國(guó)內(nèi)陳會(huì)新等［18］研究證實(shí)，腦癱患兒早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂，可以提高腦癱康復(fù)治療效果，年齡越小效果越好。

3.2 腦癱治療的療效評(píng)估

腦癱患兒常表現(xiàn)為多重殘疾，不僅有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，還常合并智力，語(yǔ)言障礙。因此，腦癱的功能評(píng)估必須全面具體。研究采用Gesell發(fā)育診斷量表進(jìn)行發(fā)育商（DQ ）評(píng)價(jià)，該量表包括適應(yīng)性，大運(yùn)動(dòng)，精細(xì)動(dòng)作，語(yǔ)言，社會(huì)交往5個(gè)能區(qū)的檢測(cè)。該量表能比較全面的評(píng)估患兒康復(fù)治療的效果。腦癱中約有60%～70%為痙攣型腦癱［1］，因此肌張力的評(píng)價(jià)對(duì)于腦癱療效評(píng)估比較重要。Vojta 姿勢(shì)反射是指患兒身體位置在空間發(fā)生變化時(shí)所采取的應(yīng)答反應(yīng)和自發(fā)動(dòng)作的7種姿勢(shì)反射。幾乎所有學(xué)者都把反射作為腦癱診斷的最重要的依據(jù)。因此，我們?cè)谘芯恐胁捎镁C合功能評(píng)價(jià)和肌張力評(píng)估，異常姿勢(shì)評(píng)估，影像學(xué)評(píng)估相結(jié)合的評(píng)估方法，以達(dá)到全面評(píng)價(jià)患兒治療情況的目的。

3.3 早期干預(yù)治療的機(jī)制探討

圍生期各種危險(xiǎn)因素，都可造成患兒腦損傷，致使腦癱的發(fā)生率在不斷增高。當(dāng)前，我國(guó)腦癱治療多在腦癱發(fā)現(xiàn)或形成以后，錯(cuò)過(guò)了嬰兒腦發(fā)育的“關(guān)鍵時(shí)期”［19］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究［20］表明，腦癱患兒若能早期診斷、早期治療，除個(gè)別嚴(yán)重病例外，可達(dá)到治愈或正?；?。Holt等［21］研究發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)治療有利于患兒認(rèn)知功能的發(fā)育。Snider等［22］研究證實(shí)，干預(yù)對(duì)患兒具有潛在的有利影響。國(guó)內(nèi)黃真等［6］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)87例可疑腦癱高危兒和腦癱患兒進(jìn)行早期干預(yù)和康復(fù)治療，最終65例可疑腦癱高危兒全部恢復(fù)正常，說(shuō)明高危兒早期干預(yù)可以降低腦癱后遺癥的發(fā)生，對(duì)腦癱進(jìn)行早期康復(fù)可達(dá)到治愈的效果。早期干預(yù)的有效性與神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性有關(guān)。神經(jīng)可塑性理論認(rèn)為，神經(jīng)功能的恢復(fù)分為兩種情況：①受損神經(jīng)并未死亡，可直接恢復(fù)功能。②受損神經(jīng)死亡后，中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸的再生，樹(shù)突的“發(fā)芽”以及突觸閾值的改變機(jī)制，在中樞神經(jīng)內(nèi)重新組織一個(gè)功能細(xì)胞集團(tuán)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)功能重組，表現(xiàn)為皮質(zhì)局部功能重建或者遠(yuǎn)處相近的皮質(zhì)區(qū)執(zhí)行其功能［23］。一般認(rèn)為腦的高可塑性發(fā)生時(shí)期主要在預(yù)產(chǎn)期前的2～3mon到出生后6～8mon之間［24］。出生后6mon內(nèi)大腦處于迅速生長(zhǎng)階段，損傷也處于初級(jí)階段，異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)尚未固定，因此，抓住嬰兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，通過(guò)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子類(lèi)物質(zhì)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝類(lèi)物質(zhì)使損傷的腦細(xì)胞修復(fù)和再生，同時(shí)給予足夠的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激促進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育和髓鞘形成等作用，糾正異常姿勢(shì)，建立正常運(yùn)動(dòng)模式［25］。也有研究［26］證實(shí)，功能恢復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)新的功能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期是很重要的。故在腦損傷的早期給予盡早的康復(fù)治療，可使受損大腦得到最大程度的恢復(fù)。

總之，超早期和早期治療腦癱高危兒對(duì)患兒綜合能力的提高，肌張力的改善及異常姿勢(shì)的糾正，頭部影像學(xué)改變都有較好的療效。2組對(duì)比，超早期組療效較早期組更為明顯，說(shuō)明早期干預(yù)開(kāi)始治療的時(shí)間越早，療效越好，值得臨床借鑒和進(jìn)一步研究。由于我們的課題在一家市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，因此，抽樣方式存在選擇性偏倚，同時(shí)由于時(shí)間、科研水平及條件有限，導(dǎo)致觀察病例數(shù)不足，評(píng)分存在主觀性，缺少長(zhǎng)期療效觀察等不足。因此，研究尚需今后進(jìn)行大樣本臨床實(shí)驗(yàn)及長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

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