李應(yīng)忠 王 健 佟發(fā)春 王 龍 業(yè) 磊

(云南省玉溪市人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，玉溪 653100)

腎囊腫的治療，以往多采用開放性腎囊腫去頂術(shù)以及B超或CT引導(dǎo)下腎囊腫穿刺硬化劑治療，前者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，后者復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多［1］。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后住院時(shí)間短［2，3］，且腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)兩者具有相同的治療效果［4］。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是治療腎囊腫的最佳選擇［5，6］。我科2006年6月～2011年12月采用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫336例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組336例，男217例，女119例。年齡28～73歲，平均42歲。以高血壓就診32例(血壓140～190 mm Hg/90～120 mm Hg)，以腰痛不適就診41例，體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫263例。腹部均未觸及腫物。B超檢查示囊腫位于腎上極102例，中部97例，下極137 例;囊腫直徑4．0 ～12．0 cm，平均7．6 cm;均為單純性腎囊腫;右側(cè)174例，左側(cè)162例。均行CT增強(qiáng)掃描、IVU檢查，未發(fā)現(xiàn)囊腫與集合系統(tǒng)相通。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):囊腫直徑＞4 cm，伴有臨床癥狀，如腰痛、發(fā)熱、血尿、高血壓、反復(fù)尿路感染或疑有惡變者，或無明顯癥狀但有思想顧慮者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①囊腫直徑＜4 cm，無癥狀且無腎功能損害;②患有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者;③凝血功能障礙;④急性腹膜炎癥狀;⑤腎囊腫存在感染或局部粘連較重。

1．2 方法

氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。健側(cè)臥位，抬高腰橋，建立腹膜后腔［7］，以腰大肌作為后方解剖標(biāo)志，游離腎周脂肪直至到達(dá)腎臟表面，找到腎囊腫，用電鉤或超聲刀在距腎實(shí)質(zhì)邊緣0．3～0．5 cm處切除囊腫壁，切口邊緣電凝止血，探查囊腫是否為多房，若為多房可繼續(xù)行囊腫去頂術(shù)。囊腫過大時(shí)，先游離出部分囊壁并切開，吸盡囊液，提起囊壁繼續(xù)游離，距腎實(shí)質(zhì)邊界約0．5 cm電鉤或超聲刀環(huán)行切除囊腫壁，切緣止血。取出囊腫壁，將氣腹壓力降至3～5 mm Hg，確認(rèn)術(shù)野無出血后，經(jīng)腋中線torcar孔留置腹膜后引流管。囊腫壁送病理檢查。

2 結(jié)果

本組333例順利完成手術(shù)，2例因腎實(shí)質(zhì)損傷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例術(shù)后6小時(shí)內(nèi)后腹腔引流管引流出600 ml尿液，考慮尿漏，開放手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)囊腫與腎上盞有一針尖大小的通道，用可吸收薇喬線縫合。手術(shù)時(shí)間30～130 min，平均58 min。術(shù)中出血10～400 ml，平均35 ml。12例皮下氣腫，未行特殊處理，自行吸收。6例腹膜損傷，均在腹腔鏡下成功縫合。術(shù)后住院時(shí)間2～8 d，平均4 d。病理報(bào)告均符合單純性腎囊腫。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均9個(gè)月，26例高血壓患者血壓恢復(fù)正常。2例術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)查囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫是最常見的腎臟病理改變，在腎囊性病變中居首位。腎囊腫患者大部分無臨床癥狀，少數(shù)有腰部脹痛、高血壓。近年來由于人們對(duì)身體健康的重視，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。但并非每位患者都需手術(shù)，只有當(dāng)囊腫直徑＞4 cm，囊腫并發(fā)出血、感染，囊腫壓迫腎盞、腎盂、腎實(shí)質(zhì)或引起高血壓，懷疑惡變或合并腫瘤時(shí)才考慮治療。位于腎上極、腎臟腹側(cè)面及腎盂旁的囊腫，由于穿刺困難，且有損傷胸膜及腎臟血管的危險(xiǎn)，尤其適合行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。本組333例獲得成功，成功率99.1%(333/336)。

術(shù)前常規(guī)行B超、IVP和CT平掃+增強(qiáng)檢查明確診斷很有必要，可了解囊腫位置、大小，有無合并出血、感染、惡變、腫瘤等，以及明確囊腫和腎臟的關(guān)系。如囊腫沒有突出于腎臟表面，術(shù)中尋找囊腫往往十分困難，應(yīng)避免行后腹腔鏡手術(shù)［8］。通過檢查可了解囊腫的大小、位置、數(shù)目及與周圍血管、腎集合系統(tǒng)的關(guān)系，也可以在術(shù)中靜脈注射亞甲藍(lán)，觀察囊液顏色，判斷是否與腎盂相通［9］，如囊腫與腎盂相通，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后將出現(xiàn)尿漏。本組出現(xiàn)1例，該例術(shù)前IVU和增強(qiáng)CT檢查均未發(fā)現(xiàn)囊腫與腎盂或腎盞相通，可能系囊腫大(囊腫9 cm)，囊內(nèi)壓力高于腎盂或腎盞的壓力，所以囊內(nèi)無造影劑顯示，但開放手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)囊腫與腎上盞有一針尖大小的通道。因此，IVU和增強(qiáng)CT檢查不能完全排除囊腫與腎集合系統(tǒng)相通的情況。

術(shù)中充分建立腹膜后間隙，保障清晰視野。良好的腹膜后間隙的建立，腹腔鏡下操作技巧的掌握及對(duì)后腹腔內(nèi)腎上腺、腎臟、輸尿管、腹膜、血管、肌肉及囊腫的辨認(rèn)和空間位置判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著手術(shù)者操作技術(shù)的熟練，腎臟暴露的完善，能達(dá)到分離各個(gè)部位的囊腫，若囊腫突出較少，不能強(qiáng)求切除大部分囊壁，以免損傷腎實(shí)質(zhì)造成大出血。本組2例因?yàn)槟夷[隱藏較深，未突出腎臟表面，在切除囊壁時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)引起出血，出血達(dá)300～400 ml，鏡下止血失敗，視野不清，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

術(shù)中須處理好以下幾個(gè)方面:①囊腫完全暴露后，可在囊腫中央處切開一小口，吸凈囊液，提起囊壁，用超聲刀距腎實(shí)質(zhì)邊緣0．3～0．5 cm處切除囊腫壁，盡量去除游離的囊壁，以防復(fù)發(fā)，但囊腫隱藏較深者，不能強(qiáng)求切除大部分囊壁，以免損傷腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)難以控制的出血;②囊壁邊緣可電凝止血，但囊腫底部不宜電凝，否則可能損傷腎集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿;③處理腎盂旁囊腫應(yīng)注意與腎盂鑒別，囊腫擠壓沒變化，而腎盂擠壓則變空虛，或向囊腫內(nèi)注水，其明顯膨脹不易注入，而腎盂則可以注入;④囊腫去頂后仔細(xì)觀察底部了解囊腫是否與腎盂、腎盞相通，如發(fā)現(xiàn)相通，應(yīng)在腹腔鏡下或開放手術(shù)，可吸收線縫合通道［10］，如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)尿漏，可開放手術(shù)可吸收線縫合通道或膀胱鏡下留置輸尿管支架管引流 ;⑤術(shù)中因氣腹原因靜脈被壓迫暫時(shí)不出血，因此手術(shù)結(jié)束前應(yīng)將氣腹壓力減到3～5 mm Hg以下，仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無出血，一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)立即止血，必要時(shí)轉(zhuǎn)開放手術(shù)，如遇有解剖視野不清、變異、大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù);⑥判斷囊腫是否與腎盂、腎盞相通，可以在術(shù)中靜脈注射亞甲藍(lán)，觀察囊液顏色，也可在術(shù)前預(yù)留同側(cè)輸尿管導(dǎo)管，切除囊壁后從導(dǎo)管推入亞甲藍(lán)，觀察囊腫部位有無藍(lán)染。

總之，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫安全、有效，且難度較小、并發(fā)癥較少、易掌握，有助于熟練掌握鏡下解剖與腹腔鏡操作技術(shù)。選擇好適應(yīng)證，熟練掌握操作技巧，為今后在基層醫(yī)院開展更為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

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