鄒道發(fā)，黃建軍，陳 劍，盧安安

（修水縣第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 修水 332400）

肝膽管結(jié)石是我國常見的膽道疾病，其病情復雜，治療困難。肝膽管結(jié)石發(fā)病原因為膽汁淤積、膽道蛔蟲、膽道感染，其他病因包括先天性異常，如先天性膽管囊性擴張，膽胰管合流異常，合并膽管、血管變異者。后天性者除蛔蟲感染外，還包括源于肝外膽管結(jié)石的“移入”、堆積及繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、不恰當?shù)哪懩c吻合或吻合口狹窄者。修水縣第一人民醫(yī)院2009年1月至2011年9月外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石268例。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收集修水縣第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療復雜性肝膽管結(jié)石病患者268例，其中男性89例，女性179 例，男女比例 1∶2，年齡 14～82 歲，平均年齡 43.8歲。 臨床表現(xiàn)：腹痛 252例（94.%），寒戰(zhàn)、發(fā)熱 180例（67.1%），黃疸 132 例（49.2%）。

1.2 既往膽道手術(shù)史

268例中82例有1～4次膽道手術(shù)史（30%），其中1次手術(shù)史者50例，2次手術(shù)史者24例，3次及3次以上手術(shù)史者8例。既往術(shù)式包括：膽囊切除和（或）膽總管切開取石，膽腸內(nèi)引流術(shù)（Roux-en-Y膽管空腸吻合），左肝外葉切除等。

1.3 結(jié)石分型

II型結(jié)石165例，IIIa型結(jié)石64例，IIIb型結(jié)石31例，IIIc型結(jié)石8例。

1.4 手術(shù)方式

根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量及分布范圍、膽道狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對性的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。具體手術(shù)方式：1）膽囊切除+經(jīng)膽總管切開取石+T管引流126例（47%）。2）左肝外葉切除+膽管外引流82例（30.5%），其中72例為“T”管引流，10例為U形管引流；3）左肝外葉切除+內(nèi)引流36例 （13.4%），其中32例膽管空腸Rouxen-Y吻合，4例間置空腸膽管十二指腸吻合；（4）左半肝切除8例（3.0%），其中6例采用外引流，2例為內(nèi)引流；5）右半肝切除 4 例（1.5%）；6）尾狀葉切除 1例（0.37%）；7）6 例左肝外葉+右肝部分切除（V 或Ⅵ段，2.2%）。8）肝實質(zhì)切開取石+膽總管切開取石+T管引流5例（1.8%）。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床癥狀、膽道殘余結(jié)石

手術(shù)效果良好，237例臨床癥狀消失，手術(shù)優(yōu)良率88.4%。術(shù)后隨訪1～3年，經(jīng)門診B超或CT復查，發(fā)現(xiàn)肝膽管殘余結(jié)石30例，殘石率為11.2%。術(shù)后經(jīng)T管瘺道膽道鏡取石，或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石，治愈12例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組46例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率17.1%，其中膽漏 21 例（7.8%），膈下膿腫 7 例（2.6%），急性膽管炎 8 例（3.0%），膽道出血 3 例（1.1%），肺部感染 5 例（1.9%）。 圍術(shù)期死亡 1 例（0.37%），死亡原因：肝功能衰竭并膽道出血。

3 討論

肝膽管結(jié)石病病理復雜，病史一般較長，常反復發(fā)作膽管炎，長期的炎癥刺激及結(jié)石阻塞可出現(xiàn)膽管擴張、狹窄，相應(yīng)肝組織纖維化及萎縮，嚴重者出現(xiàn)膽汁性肝硬化，甚至受累膽管惡變的可能。肝膽管結(jié)石病的治療主要是外科手術(shù)，手術(shù)原則是去除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復發(fā)。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量及分布范圍、膽道狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對性的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。

自1958年黃志強等[1]首次應(yīng)用肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來，其手術(shù)方式療效確切，已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最常用的術(shù)式。由于梗阻和感染等因素往往可造成進行性膽管狹窄、肝萎縮、肝膿腫等并發(fā)癥甚至更嚴重肝硬化，門靜脈高壓，或晚期病例所導致膽管癌等發(fā)生，因此采取正確的肝段切除既能徹底去除膽管狹窄、結(jié)石、毀損的肝組織，又能去除膽管癌的發(fā)病部位，群組研究顯示肝切除術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率＜10%，隨訪數(shù)據(jù)顯示，肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的遠期結(jié)石復發(fā)率為5.6%～13.9%,效果良好[2-3]。 本組 268 例復雜性肝膽管結(jié)石病，經(jīng)肝部分切除術(shù)后膽道殘余結(jié)石30例，殘石率11.2%。

一般來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)遵循規(guī)則性肝段切除，即首先在肝門部分離和切斷血管和膽管，然后嚴格按照血供的范圍切除目標肝組織。由于早期肝內(nèi)膽管結(jié)石是某肝段或亞段的局限性病變，徹底治療應(yīng)是切除該部病變膽管，并保存正常的肝組織，因此不能采用全肝葉切除，尤其是右肝內(nèi)結(jié)石病變。

局限于單側(cè)肝膽管結(jié)石，原則上行病變肝葉或肝段切除。單純左外葉膽管結(jié)石并肝纖維化，左內(nèi)葉無結(jié)石者，可行左外葉規(guī)則切除。左外葉病變?yōu)橹髡撸谐髴?yīng)同時解除左肝管狹窄，并通過肝切除斷面肝管向肝門部會師取石，對二級肝管匯合部狹窄，可切除后封閉斷端。而左內(nèi)外葉均有大量結(jié)石時，應(yīng)行左半肝切除。因為單純左外葉切除，再經(jīng)斷端膽管取內(nèi)葉結(jié)石，往往難以取盡結(jié)石，且膽管狹窄難以解除，是術(shù)后結(jié)石殘留和復發(fā)的主要原因。右肝內(nèi)膽管結(jié)石以右后葉膽管多見，術(shù)中取石較困難，術(shù)后殘石率高。本組采用切除部分右后葉，經(jīng)右肝后葉膽管取石，加適當?shù)恼位颍ê停┠懩c內(nèi)引流術(shù)，較易取凈右肝后葉膽管結(jié)石和處理膽管狹窄。

對于分布廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例選用多方位、多區(qū)段肝部分切除。選擇結(jié)石集中、肝纖維化嚴重，尤其是Ⅱ級以上膽管狹窄者實施肝葉切除。而病變較輕一側(cè)僅行肝部分切除或肝實質(zhì)切開取石，經(jīng)肝斷面和切開膽管取石。個體化、多方位、多區(qū)段肝部分切除術(shù)有利于多處病灶清除；切除肝實質(zhì)較少，能有效的保護肝臟功能；經(jīng)肝切除的膽管斷面行多管道取石，有利于取凈結(jié)石和矯正狹窄；降低術(shù)后殘石率、結(jié)石復發(fā)率。

由于其多變的情況，左右肝管并非只引流相應(yīng)的左半肝或右半肝的膽汁。Lee[4]在對選擇性肝切除術(shù)治療左肝結(jié)石的研究中發(fā)現(xiàn)，右前段及右下段有12%的膽汁可以引流至左肝內(nèi)。因此，行肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，不僅會減少同側(cè)的膽汁引流量，也會減少對側(cè)膽汁的引流量。當膽汁流量減少后，膽汁對膽道內(nèi)的沖刷作用減弱。往往在這種情況下，結(jié)石更容易復發(fā)。肝切除術(shù)是以病變膽管作為目標病灶的手術(shù)方式，此手術(shù)方式可以減少肝內(nèi)其他正常膽管的損害，避免正常膽道的損害（包括缺血性損害），這對減少結(jié)石的復發(fā)有著重要的意義。

重視首次手術(shù)術(shù)式選擇，肝膽管結(jié)石在基層醫(yī)院首次手術(shù)往往困于技術(shù)原因，在未能取盡結(jié)石，解除梗阻病灶情況下，選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合或單純“T”管引流術(shù)，這是造成多次手術(shù)的重要原因之一。本組資料30%患者有既往手術(shù)史，很大程度上與首次手術(shù)術(shù)式的選擇有關(guān)。

筆者體會降低膽道殘石率的關(guān)鍵在于：1）術(shù)前仔細閱CT、MRI片，評估切肝范圍；2）術(shù)中使用膽道鏡，直視下耐心、仔細、反復取盡結(jié)石，解除膽道狹窄；3）B超能夠準確定位肝內(nèi)結(jié)石的分布情況，指導行肝內(nèi)膽管切開取石和準確切除結(jié)石所致病肝；其主要運用于肝膽管結(jié)石?、蛐?，以Ⅱb型尤為明確。4）切忌在肝內(nèi)結(jié)石未清除、狹窄未糾正時盲目行膽腸內(nèi)引流術(shù)；5）留置外引流，以備術(shù)后膽道造影和膽道鏡取石。6）膽總管下端殘余小結(jié)石，可通過內(nèi)鏡EST取石。

[1] 黃志強,馬霄.肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中華外科雜志，1958（6）:1221.

[2] 劉允怡，賴俊雄,劉曉欣.肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2009，29（7）：540-541.

[3] Chen D W，Poon R J，Liu C L，et al.Immediate and longterm outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J].Arch Surg，2008，143（6）：570-573.

[4] Lee S E，Jand J Y，Lee J M，et al.Selection of Appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J].World J Surg，2008，32：413-418.