沈會(huì)秀，童志蘭，楊文琳，朱曉英，方素鵬

心外科醫(yī)生和心臟患者對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)的關(guān)注與日俱增，隨著心臟外科技術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)等技術(shù)水平的提高，在保證手術(shù)安全和質(zhì)量的前提下，微創(chuàng)心臟手術(shù)具有手術(shù)切口小、部位較隱蔽、美容效果較好、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)失血少和術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。我院2012 年4—8 月成功應(yīng)用胸腔鏡輔助下行小切口左房室瓣置換手術(shù)8 例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年4—8 月我院共完成胸腔鏡輔助下小切口左房室瓣置換手術(shù)8 例，其中男2 例，女6 例;年齡36 ～58 歲;體質(zhì)量38 ～67kg。根據(jù)病史，心血管體征，心電圖，X線心臟平片，心臟彩超等檢查確診為風(fēng)濕性左房室瓣病變，無(wú)胸壁粘連及其他合并癥?；颊呔谛厍荤R下微創(chuàng)順利完成手術(shù)，切口平均5 ～7cm。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后行食管超聲(TEE)，再次檢查確診各瓣膜的情況。30°左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。右側(cè)腹股溝動(dòng)脈體表投影處作長(zhǎng)約5cm 切口，暴露右側(cè)股動(dòng)靜脈。在右側(cè)第4 肋間做5 ～7cm 小切口，逐層進(jìn)胸，微創(chuàng)肋骨牽開(kāi)器和軟組織擴(kuò)張器撐開(kāi)切口。單肺通氣，切開(kāi)心包，懸吊固定，將縫線穿出胸壁固定于手術(shù)野外。腋前線第3 肋間切開(kāi)皮膚約1.5cm 置入胸腔鏡。全身肝素化后行右股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，行股靜脈插管時(shí)以TEE 指引，先將導(dǎo)絲置入右房，再沿導(dǎo)絲置入股靜脈插管。在升主動(dòng)脈根部作荷包縫線，經(jīng)胸骨右側(cè)第3 肋間插入加長(zhǎng)單腔主動(dòng)脈根部灌注針。開(kāi)始轉(zhuǎn)流，降溫到血溫32°時(shí)，主動(dòng)脈根部抽血，配制冷血停跳液60ml ×(3 ～4)支。經(jīng)腋中線第4 肋間置入專(zhuān)用長(zhǎng)柄阻斷鉗(Chitwood)，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部快速注入混合冷血停跳液，心臟完全停跳，心表置冰泥行心肌保護(hù)。切開(kāi)左房，經(jīng)右側(cè)胸骨旁第5 肋間切開(kāi)約1cm 置入左房拉鉤，暴露左房室瓣。如有左房血栓先行清除并沖洗，4 －0 Prolene 線縫扎左心耳。切除左房室瓣，沖洗，測(cè)瓣，瓣膜線間斷褥式縫合12 ～14 針，置入合適型號(hào)的人工機(jī)械瓣，打結(jié)剪線后試瓣，3 －0 Prolene線雙向連續(xù)交叉縫合關(guān)閉左房切口。復(fù)溫，雙肺通氣，行TEE監(jiān)測(cè)心臟排氣過(guò)程，頭低位開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，加強(qiáng)主動(dòng)脈根部引流。在右心室及膈肌縫置起導(dǎo)線兩根，接臨時(shí)起搏器備用。循環(huán)平穩(wěn)后停機(jī)，拔除股動(dòng)靜脈插管。徹底檢查心臟及大血管無(wú)出血，留置右側(cè)胸腔引流管。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，0#PDS 線縫合拉攏肋骨，逐層關(guān)胸。

如采取右心房入路如同期行右房室瓣手術(shù)，術(shù)前麻醉師經(jīng)皮穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入16 ～18F 股動(dòng)脈插管作為上腔靜脈引流，肝素封管備用，待手術(shù)開(kāi)始后接入體外循環(huán)機(jī)引流。采用股動(dòng)靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管建立體外循環(huán)，開(kāi)始轉(zhuǎn)流后，以腔鏡下專(zhuān)用的施夾鉗及大哈巴狗夾分別阻斷上、下腔靜脈，心臟停跳后，沿房室溝切開(kāi)右心房、房間隔，縫2 針牽引線，牽拉暴露左房室瓣，同法置換左房室瓣后，3 －0 Prolene 線連續(xù)縫合房間隔。探查右房室瓣，測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小，選擇合適的C 形環(huán)，間斷縫合于右房室瓣瓣環(huán)上，注水試驗(yàn)提示無(wú)明顯反流，排氣，4 －0 Prolene 線縫合右房切口。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 物品準(zhǔn)備 除傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)必備器械、物品外，還需準(zhǔn)備胸腔鏡設(shè)備1 套(我科用0°可旋轉(zhuǎn)一體式腹腔鏡頭及內(nèi)鏡固定支架)、胸腔鏡鞘、股動(dòng)靜脈插管及小號(hào)動(dòng)脈阻斷鉗、經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗(Chitwood)、微創(chuàng)肋骨牽開(kāi)器、軟組織牽開(kāi)器、長(zhǎng)電刀頭、微創(chuàng)專(zhuān)用心房拉鉤、哈巴狗血管夾及手術(shù)器械1 套(均為Geisert)、胸壁穿線勾、測(cè)瓣器延長(zhǎng)手柄等。

1.3.1.2 儀器準(zhǔn)備 攝像系統(tǒng)、冷光源及工作站系統(tǒng)1 套，術(shù)者專(zhuān)用放大鏡和頭燈，除顫儀及胸外除顫電極片，TEE 機(jī)器及探頭，臨時(shí)起搏器，電刀兩臺(tái)，術(shù)前1d 檢查并調(diào)試各項(xiàng)設(shè)備，使其處于完好備用狀態(tài)。

1.3.1.3 環(huán)境的準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級(jí)的層流凈化手術(shù)間，術(shù)前1d 徹底整理衛(wèi)生，并將手術(shù)所需的各種儀器設(shè)備安置定位。手術(shù)日患者入室后注意保暖，室溫23 ～24℃，濕度50%～60%，變溫毯溫設(shè)38℃，靜脈滴注應(yīng)先預(yù)溫。

1.3.1.4 患者的準(zhǔn)備 術(shù)前1d 巡回護(hù)士訪視患者，了解患者病情，評(píng)估患者應(yīng)對(duì)手術(shù)的能力，對(duì)患者及家屬進(jìn)行圍術(shù)期的健康宣教。簡(jiǎn)單介紹麻醉方式、手術(shù)過(guò)程、微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)中注意事項(xiàng)等，以減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮恐懼心理，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 查對(duì)患者，建立靜脈通路。巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者的基本資料，核對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)區(qū)標(biāo)記、皮膚準(zhǔn)備是否符合要求等。檢查病歷是否完整，包括知情同意書(shū)、安全核查表、各項(xiàng)檢查報(bào)告結(jié)果等。術(shù)前取平臥位，在左側(cè)上肢建立靜脈通路，隨時(shí)遵醫(yī)囑給藥。在雙側(cè)臀部各連接電刀負(fù)極板，在左胸前外側(cè)(腋前線第5 肋間)、右側(cè)肩胛骨后方連接胸外除顫電極片。待全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管接一次性精密尿袋，放置電子肛溫管。

1.3.2.2 麻醉的配合 手術(shù)在全麻下進(jìn)行。護(hù)理人員協(xié)助麻醉醫(yī)生做好雙腔氣管插管、左側(cè)上肢橈動(dòng)脈穿刺、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，常規(guī)放置電子鼻咽溫探頭和經(jīng)TEE 探頭并記錄術(shù)前數(shù)據(jù)。如需行經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈留置上腔靜脈管，則準(zhǔn)備16～18F 股動(dòng)脈插管及接頭。

1.3.2.3 體位的擺放 右側(cè)胸部抬高30°，可用啫喱墊(膝關(guān)節(jié)墊一長(zhǎng)一短)墊于右側(cè)背部，右上肢半垂位(位于腋后線后方)固定在手術(shù)床旁，注意保持功能位，避免神經(jīng)損傷。左側(cè)髂骨用一骨盆固定支架(加墊長(zhǎng)形海綿墊)，左上肢固定于身體旁，注意保護(hù)右膝關(guān)節(jié)功能位及骶尾部、足跟、踝部。由于一體式腹腔鏡的扶鏡支架需固定在患者右側(cè)的手術(shù)床頭部，故手術(shù)床頭架宜固定在手術(shù)床頭的左側(cè)。

1.3.2.4 儀器的管理 將影像監(jiān)視系統(tǒng)置于手術(shù)床患者左側(cè)頭部上方，食管B 超機(jī)器位于其外側(cè)，麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀及除顫儀位于手術(shù)床右側(cè)頭部上方，體外循環(huán)機(jī)位于手術(shù)床右側(cè)，電刀放在手術(shù)床下(床頭床尾各1 臺(tái))，備兩套負(fù)壓吸引系統(tǒng)，準(zhǔn)確連接各種管線，調(diào)設(shè)好攝像及錄像系統(tǒng)。由于手術(shù)是采用部分直視結(jié)合胸腔鏡輔助下的方式，仍需為手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備頭燈和放大鏡，并在手術(shù)床的右側(cè)準(zhǔn)備1 張升降凳，予主刀醫(yī)生術(shù)中坐位操作。由于儀器管線較多，應(yīng)妥善安排儀器的位置、集中線路的走向，保持術(shù)間的整潔條理。

1.3.2.5 體外循環(huán)的配合 周?chē)h(huán)由于股靜脈插管細(xì)長(zhǎng)，僅靠重力引流難以保證足夠的靜脈回流量，CPB 中需要采用負(fù)壓輔助靜脈引流(VAVD)技術(shù)，為灌注師提供1 個(gè)－30 ～50 mmHg (1mmHg=0.133kPa)的負(fù)壓，負(fù)壓超過(guò)－80 mmHg 會(huì)增加血液破壞［1］。常規(guī)觀察記錄尿量、尿色的改變，及時(shí)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)室溫。

1.3.2.6 術(shù)中應(yīng)急情況的處理 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，對(duì)所出現(xiàn)的突發(fā)情況做好急救準(zhǔn)備，如常規(guī)準(zhǔn)備好前外側(cè)切口開(kāi)放手術(shù)器械及正中開(kāi)胸手術(shù)器械，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。術(shù)畢接好胸腔閉式引流瓶，確認(rèn)引流通暢，將患者安全送入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3.2.7 器械護(hù)士配合體會(huì) (1)器械護(hù)士應(yīng)參加術(shù)前病例討論，了解病情，熟悉手術(shù)方案、要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)于器械、管道、縫線各類(lèi)物品需考慮周到，準(zhǔn)備齊全。術(shù)日應(yīng)提前30min 上臺(tái)，整理臺(tái)上物品。準(zhǔn)備兩個(gè)器械車(chē)和兩個(gè)器械桌，兩車(chē)分別放置普通心臟手術(shù)器械和胸腔鏡微創(chuàng)器械，兩個(gè)器械桌:一個(gè)是放置布類(lèi)、另一個(gè)是器械托盤(pán)。術(shù)前與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械縫針紗布，仔細(xì)檢查胸腔鏡專(zhuān)用器械的完好性。(2)由于手術(shù)開(kāi)始通常是小切口開(kāi)胸和右側(cè)腹股溝建立周?chē)h(huán)同時(shí)進(jìn)行，只有1 名器械護(hù)士配合兩個(gè)部位的手術(shù)進(jìn)行，而且胸腔鏡輔助下小切口的手術(shù)，手術(shù)位置深，操作相對(duì)困難，這就要求器械護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)步驟、熟練應(yīng)用傳遞不同手術(shù)器械，且傳遞手術(shù)器械時(shí)一定要準(zhǔn)確、到位，才能默契流暢的配合手術(shù)醫(yī)生的需要。必須在專(zhuān)科范圍內(nèi)制定出手術(shù)配合流程及常規(guī)，方能有章可循。(3)腔鏡輔助下的左房室瓣手術(shù)需使用專(zhuān)用的微創(chuàng)器械(我科為Geisert)，還需要解決心包吊線穿出胸壁及瓣膜測(cè)瓣器和持瓣器手柄長(zhǎng)度不夠的問(wèn)題。我科自制了經(jīng)胸壁用的穿刺引線勾和測(cè)瓣器延長(zhǎng)手柄，術(shù)者使用效果良好。所有胸腔鏡下操作均采用帶針縫線，如心包吊線和心臟牽引線均用3/0 帶針滌綸線(去一頭針及墊片)。電刀頭備長(zhǎng)短2 種，并在電刀頭上套上3/4 膠套，防止燒傷周?chē)M織。洗手護(hù)士要注意手術(shù)臺(tái)上縫針用完及時(shí)收回，保持器械臺(tái)面的整潔，物品固定位置放置，手術(shù)前后和巡回護(hù)士做好常規(guī)清點(diǎn)器械、紗布及縫針的工作，保證手術(shù)的安全。

1.3.2.8 洗手護(hù)士配合體會(huì) 洗手護(hù)士備齊器械物品，熟悉掌握手術(shù)程序及步驟，熟練使用及管理微創(chuàng)器械，專(zhuān)心配合手術(shù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。心臟微創(chuàng)器械比以往胸腔鏡手術(shù)使用的器械要更為精細(xì)，洗手護(hù)士要做好手術(shù)時(shí)和術(shù)后器械的保養(yǎng)和維護(hù)。注意手術(shù)中合理擺放、正確傳遞器械，以免損傷刃面或關(guān)節(jié)。術(shù)后認(rèn)真清理軸節(jié)、齒縫，管腔用高壓水槍沖洗，經(jīng)酶洗后，再次沖洗，浸泡器械潤(rùn)滑油，最后用高壓氣槍和熱風(fēng)吹干。器械鉗端套保護(hù)套，尤其要避免受壓及碰撞損壞器械，最好有配套或?qū)Ｓ闷餍岛洗虬蜏販缇鷤溆谩?/p>

2 結(jié)果

手術(shù)護(hù)理配合順利，8 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快、效果好，順利出院。出院復(fù)查心臟超聲瓣膜位置，活動(dòng)良好，無(wú)瓣周漏。

3 討論

胸腔鏡輔助下小切口左房室瓣置換術(shù)仍是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，器械、儀器多且復(fù)雜，巡回護(hù)士必須熟練掌握各種儀器的使用，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意合理的布局和整體的擺放，保持整潔良好的工作環(huán)境。密切配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、灌注師，同時(shí)還應(yīng)具備對(duì)病情變化的快速反應(yīng)配合的能力，使手術(shù)順利完成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，熟悉胸腔鏡心臟手術(shù)配合的特點(diǎn)，做好手術(shù)全過(guò)程的護(hù)理，創(chuàng)造一個(gè)良好的手術(shù)環(huán)境，使手術(shù)順利完成，是手術(shù)成功的重要保證。

1 王加利，李佳春，高長(zhǎng)青，等. 負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)體外循環(huán)雜志，2009，7 (3):163 －165．