劉佩玉 辛 鍵 曹 娜

護(hù)理文書(shū)是臨床治療護(hù)理的原始記錄，反映了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，具有質(zhì)量管理、教學(xué)、醫(yī)療、科研的重要作用以及法律效應(yīng)的重要性[1]。2012年6月我院開(kāi)始實(shí)施護(hù)理文書(shū)層級(jí)管理，探索通過(guò)層級(jí)質(zhì)控，提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，預(yù)防因護(hù)理文書(shū)缺陷引起的醫(yī)療糾紛，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

隨機(jī)抽查2012年1～5月(實(shí)施前)運(yùn)行病歷500份，終末病歷500份為對(duì)照組;2012年6～11月(實(shí)施后)運(yùn)行病歷500份，終末病歷500份為試驗(yàn)組，實(shí)行層級(jí)質(zhì)控模式。

2 方法

2.1 建立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理委員會(huì) 健全的管理機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)[2]。我院參照軍隊(duì)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，組員為病歷質(zhì)控員、總護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士。負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書(shū)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制訂、質(zhì)量監(jiān)控、培訓(xùn)管理及技術(shù)指導(dǎo)。每月組織會(huì)議1次，總結(jié)本月護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，分析存在缺陷與隱患，制定整改計(jì)劃，作為下個(gè)月的督查重點(diǎn)之一，實(shí)現(xiàn)PDCA良性循環(huán)。

2.2 層級(jí)管理方法

2.2.1 層級(jí)管理組織結(jié)構(gòu)及各級(jí)職責(zé) 采用病歷質(zhì)控員－總護(hù)士長(zhǎng)－病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)－責(zé)任組長(zhǎng)的層級(jí)管理模式。病歷質(zhì)控員2名，由主任護(hù)師且工作10年以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)全院終末病歷歸檔前的審核，每月抽查各病區(qū)運(yùn)行病歷2份;總護(hù)士長(zhǎng)2名，由副主任護(hù)師以上且工作10年以上人員擔(dān)任，分管外科和內(nèi)科，負(fù)責(zé)高危病歷(如壓瘡病歷、糾紛病歷、死亡病歷)、疑難病歷的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的控制;病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，由主管護(hù)師以上及工作5年以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本病區(qū)各責(zé)任組護(hù)理文書(shū)的指導(dǎo)與檢查工作，每周抽查各組運(yùn)行病歷3份，終末病歷每份必查;責(zé)任組長(zhǎng)，由護(hù)師及工作3年以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本組責(zé)任護(hù)士的護(hù)理文書(shū)的指導(dǎo)與檢查工作，做到日檢查，隨時(shí)、即時(shí)指導(dǎo)。

2.2.2 完善護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查表 現(xiàn)代護(hù)理管理要求用數(shù)據(jù)說(shuō)話，對(duì)手冊(cè)和檢查表的分析判斷也要求數(shù)據(jù)化，以客觀事實(shí)為依據(jù)，這樣結(jié)果更可靠、更準(zhǔn)確、更具說(shuō)服力[3]。參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《軍隊(duì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及其他三甲醫(yī)院文書(shū)質(zhì)量檢查表，結(jié)合我院實(shí)際，自行設(shè)計(jì)《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查表》，經(jīng)專(zhuān)家審核具有一定的信度和效度。此表從體溫單、醫(yī)囑單、一般患者記錄單、危重患者記錄單、評(píng)估單、健康教育單、其他護(hù)理記錄單(輸血單、血糖單、手術(shù)患者交接單、洋地黃藥物使用記錄單、壓瘡申報(bào)表等)7個(gè)方面評(píng)估，量化考核標(biāo)準(zhǔn)，用百分制計(jì)數(shù)法核算病歷所得分值。要求客觀記錄準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整;護(hù)理書(shū)寫(xiě)正確，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改;護(hù)理措施記錄完整，與醫(yī)療文件同步;是否體現(xiàn)專(zhuān)科特色等。根據(jù)分值劃分護(hù)理文書(shū)等級(jí)，結(jié)果與個(gè)人、科室年終績(jī)效掛鉤。

2.2.3 嚴(yán)格落實(shí)層級(jí)監(jiān)控 各層級(jí)護(hù)理人員按照各自職責(zé)實(shí)施護(hù)理文書(shū)監(jiān)控，做到職責(zé)明確、落實(shí)到人，使質(zhì)控有章可循、有法可依[4]。質(zhì)控者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制整改單，內(nèi)容包括檢查時(shí)間、存在的問(wèn)題、整改期限、檢查者簽名，再將整改單逐級(jí)下發(fā)至病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任組收到整改單后在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下實(shí)施整改，質(zhì)控者追蹤檢查整改結(jié)果并簽名，延期整改者按規(guī)定予以扣罰。整改單一式兩份，一份交委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，一份留存科室，作為護(hù)理工作質(zhì)量考評(píng)依據(jù)之一。

2.2.4 強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控 在層級(jí)管理中，我院設(shè)置總護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控高危病歷環(huán)節(jié)，在科控的基礎(chǔ)上強(qiáng)化危重患者病歷、壓瘡病歷、可能出現(xiàn)糾紛病歷、死亡病歷等高危病歷的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的指導(dǎo)與監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，跟蹤問(wèn)效，落實(shí)整改。有報(bào)道指出[5]，對(duì)潛在的問(wèn)題做到預(yù)先處理，則會(huì)減少差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，為促進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高起到了根本性的改進(jìn)作用。

2.2.5 建立有效激勵(lì)機(jī)制 良好的獎(jiǎng)罰機(jī)制能切實(shí)保障各項(xiàng)制度的落實(shí)執(zhí)行[6]，我院實(shí)行無(wú)懲罰的管理制度和獎(jiǎng)勵(lì)制度結(jié)合，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)主動(dòng)上報(bào)者予以酌情免罰，使臨床護(hù)士從怕?lián)?dāng)責(zé)任的被動(dòng)做，轉(zhuǎn)向主動(dòng)做[7]。對(duì)檢查中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)督導(dǎo)改正者，按層級(jí)鏈承擔(dān)扣分比例，以此增強(qiáng)各層級(jí)護(hù)士的責(zé)任心。每月組織1次護(hù)理文書(shū)展評(píng)，挑選出優(yōu)秀病歷10份，缺陷病歷5份，讓護(hù)理人員在參觀中學(xué)習(xí)她人的長(zhǎng)處，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，互相交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，并對(duì)參展的“優(yōu)秀病歷”責(zé)任組予以獎(jiǎng)勵(lì)。每季度評(píng)選“質(zhì)控先鋒”，采取“雙向選擇、雙向考評(píng)”機(jī)制，即上級(jí)護(hù)士推薦下級(jí)護(hù)士，下級(jí)護(hù)士評(píng)價(jià)上級(jí)護(hù)士工作質(zhì)量，結(jié)合護(hù)理文書(shū)檢查落實(shí)情況，公平、公開(kāi)、公正選拔先鋒，樹(shù)立典范，以點(diǎn)帶面，提高護(hù)理文書(shū)整體質(zhì)控水平。

2.3 評(píng)價(jià)方法 采用自行設(shè)計(jì)的《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查表》進(jìn)行評(píng)分，≥95分為優(yōu)秀，90～94分為良，﹤90分為差，優(yōu)、良者列為合格，差為不合格。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組運(yùn)行護(hù)理病歷質(zhì)量比較(份)

表2 兩組終末護(hù)理病歷質(zhì)量比較(份)

4 討論

4.1 層級(jí)管理實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)全程、動(dòng)態(tài)、全方位質(zhì)控護(hù)理文書(shū)層級(jí)管理，是在護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理委員會(huì)的核心領(lǐng)導(dǎo)下，各層級(jí)護(hù)士按崗位職責(zé)，分工協(xié)作，層層指導(dǎo)，層層把關(guān)，共同完成護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在考核對(duì)象上涵蓋了運(yùn)行病歷和終末病歷;在檢查考核時(shí)間上，涵蓋了各個(gè)時(shí)間段;在檢查考核方法上，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)，強(qiáng)化高危環(huán)節(jié)質(zhì)控，落實(shí)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);在考核主體上，廣泛發(fā)揮了責(zé)任組長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)、病歷質(zhì)控員多層級(jí)的管理作用，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控有機(jī)結(jié)合，變結(jié)果管理為因素管理、過(guò)程管理，將護(hù)理質(zhì)控貫穿于整個(gè)護(hù)理行為過(guò)程并持續(xù)改進(jìn)，才能避免因護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷引起的法律糾紛[8]。表1，表2可見(jiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理文書(shū)質(zhì)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 層級(jí)管理提升了護(hù)理文書(shū)質(zhì)量?jī)?nèi)涵 護(hù)士的綜合因素直接或間接地對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量產(chǎn)生影響[9]。在實(shí)際工作中，低層級(jí)護(hù)士普遍存在“記錄力求簡(jiǎn)單，少寫(xiě)為妙”的思想，記錄多為患者的主訴及給予的治療措施，具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)記錄少，千篇一律，不能反應(yīng)整體護(hù)理程序的實(shí)施和專(zhuān)科護(hù)理特色，雖在自控中能糾正一般性問(wèn)題，如缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改、錯(cuò)別字等，卻很難在質(zhì)量?jī)?nèi)涵上體現(xiàn)“以人為本”的整體護(hù)理理念。在層級(jí)管理的實(shí)施中，高層級(jí)護(hù)士從臨床護(hù)理實(shí)際效果和護(hù)理質(zhì)量角度分析和評(píng)估護(hù)理記錄，根據(jù)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量中存在的問(wèn)題，不斷審視護(hù)士對(duì)本專(zhuān)科知識(shí)、評(píng)估技術(shù)和護(hù)理規(guī)范的掌握程度，對(duì)低層級(jí)護(hù)士實(shí)施針對(duì)性的專(zhuān)業(yè)化指導(dǎo)，有效啟發(fā)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)思維和觀察、評(píng)估、判斷以及解決問(wèn)題能力，將整體護(hù)理理念融入護(hù)理文書(shū)記錄中，突出專(zhuān)科護(hù)理特色，不斷提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

4.3 層級(jí)管理促進(jìn)護(hù)理人員崗位成長(zhǎng) 層級(jí)管理的實(shí)施效果與各層級(jí)護(hù)理人員的自身業(yè)務(wù)水平、管理能力、寫(xiě)作水平等密切相關(guān)。護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)各層級(jí)護(hù)理人員崗位需求，實(shí)施層級(jí)培訓(xùn)。高層級(jí)護(hù)士重點(diǎn)為專(zhuān)科知識(shí)、管理能力與科研能力的培訓(xùn)，低層級(jí)護(hù)士重點(diǎn)為文書(shū)的基本書(shū)寫(xiě)規(guī)范、常見(jiàn)病的基本知識(shí)、文書(shū)的作用與意義、相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，做到培訓(xùn)內(nèi)容與崗位需求相匹配，為護(hù)理人員崗位成才搭建了施展才能的平臺(tái)，可明顯提高護(hù)理質(zhì)量[10]。同時(shí)，重視理論與實(shí)際的結(jié)合，在層級(jí)質(zhì)控中，高層級(jí)護(hù)士指導(dǎo)幫助低層級(jí)護(hù)士，使其文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力得到提高，通過(guò)護(hù)理病例的個(gè)案累積，逐漸積累了工作經(jīng)驗(yàn)，為在崗位成長(zhǎng)創(chuàng)造了條件。有效的激勵(lì)機(jī)制也充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性和主動(dòng)性，營(yíng)造“比、學(xué)、趕、超”的良好氛圍，使護(hù)士的專(zhuān)業(yè)價(jià)值得到體現(xiàn)。

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