曾華清 孫靜(湖南省常德市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，415000)

嬰幼兒麻醉恢復(fù)室的監(jiān)護(hù)體會(huì)

曾華清 孫靜(湖南省常德市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，415000)

麻醉恢復(fù)室；嬰幼兒；監(jiān)護(hù)

麻 醉 恢 復(fù) 室 (Post-Anesthetic Care Unit，PACU)是 收 治全麻術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后患者情況尚未穩(wěn)定或神經(jīng)功能未恢復(fù)者，監(jiān)護(hù)和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂，保障患者在麻醉恢復(fù)期間的安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。尤其是嬰幼兒患者，由于其生理解剖及體形的特點(diǎn)，且其不能將自己的某些反應(yīng)正確表述，全麻術(shù)后對嬰幼兒的呼吸與循環(huán)的監(jiān)測至關(guān)重要，PACU室對嬰幼兒麻醉恢復(fù)護(hù)理有更高的要求，我院自2012年1月至今，對248例患兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，通過嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理，均使患兒平穩(wěn)度過麻醉恢復(fù)期。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-01—07全麻術(shù)后收入PACU的158例嬰幼兒患者為治療組，年齡3個(gè)月～12歲，平均(7.3±4.9)歲。另選取2012-07—2013-03全麻術(shù)后直接收入病房的126例患兒為對照組，年齡2個(gè)月～11歲，平均(6.5±3.8)歲。所有患兒均進(jìn)行全身麻醉，包括眼科、普外科、泌外科、口腔科、五官科、移植科手術(shù)。

1.2 方法 治療組患兒全麻術(shù)后經(jīng)PACU監(jiān)測復(fù)蘇后回病房，對照組患兒從手術(shù)室直接回病房進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前訪視 了解病情，向麻醉醫(yī)護(hù)人員了解術(shù)中有無特殊情況并仔細(xì)閱讀病歷。了解患兒的個(gè)性，可向家長詢問感興趣的事或物(如喜歡的玩具等)，小于1歲的患兒可準(zhǔn)備安撫奶嘴等。

1.2.2 入室前準(zhǔn)備 ①根據(jù)患兒的體質(zhì)量、年齡、是否脫機(jī)、拔管、清醒，做出相應(yīng)的準(zhǔn)備。②用物準(zhǔn)備：若患兒使用呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比、通氣壓力、氧濃度、呼吸模式，并準(zhǔn)備四肢約束帶，防止病人擅自拔管及墜床等意外情況的發(fā)生。

1.2.3 入室后護(hù)理[1]①連接監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)?；純喝隤ACU后立即監(jiān)測體溫、心電圖及血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)；仍需要使用呼吸機(jī)者接好呼吸機(jī)，監(jiān)測呼末二氧化碳分壓等。②整理管道。將各種管道分類妥善放置，若安置有尿管的患兒將其尿袋掛在床尾，便于觀察。③保持呼吸道通暢。采取合適的半臥位，對麻醉尚未清醒的患兒齊肩墊一薄枕，保持氣道開放。④保持負(fù)壓吸引通暢。將吸引器接頭放在推床一側(cè)，備好合適型號(hào)的吸痰管，如有嘔吐物、口鼻腔及氣管內(nèi)分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出，防止引起呼吸道梗阻、窒息或吸入性肺炎。⑤妥善固定。對尚未清醒、躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊等患兒應(yīng)適當(dāng)用床檔和約束帶進(jìn)行約束，防止墜床及氣管導(dǎo)管、留置針、引流管等自行拔出。⑥專人守護(hù)。術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)麻醉藥、肌松藥作用尚未消失，保護(hù)性反射亦未完全恢復(fù)，發(fā)生意外及并發(fā)癥的概率高，特別在未清醒前更甚，需進(jìn)行嚴(yán)密觀察及監(jiān)測。⑦嚴(yán)密觀察。由于小兒氧儲(chǔ)備能力差，拔管后應(yīng)立即給予吸氧，密切觀察患兒的神志、皮膚黏膜顏色、體溫、肌力和肌張力變化。觀察有無心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩等情況。⑧保持輸液通暢。靜脈液路通路，不僅能維持體液平衡，而且使機(jī)體的電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)盡可能保持正常，為危重及麻醉意外患兒緊急搶救做準(zhǔn)備，確保藥物及時(shí)輸入體內(nèi)，同時(shí)注意輸液速度。⑨心理護(hù)理。與患兒建立融洽的關(guān)系，同時(shí)向家長講明主動(dòng)配合的重要性，使其理解與配合，對不合作的小兒允許家屬陪伴至PACU等。

1.2.4 出室護(hù)理 ①出室評估。從患兒活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、氧飽和度等判斷是否符合離開恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告醫(yī)生確認(rèn)。②拆卸監(jiān)護(hù)用物。拆除用物時(shí)動(dòng)作輕柔，解除電極片應(yīng)邊壓邊取掉，防止皮膚撕傷。整理著裝，陪護(hù)患兒至病房。③與病房護(hù)士進(jìn)行交接。與病房護(hù)士嚴(yán)密交接姓名、病歷、手術(shù)名稱、術(shù)中出入量、生命體征、引流管、輸液管道、傷口敷料、皮膚情況等，尤其是意識(shí)情況及麻醉醫(yī)生建議的監(jiān)護(hù)與治療等。

1.3 觀察指標(biāo) ①患兒躁動(dòng)，哭鬧不安。②惡心，嘔吐。③有無嗆咳。④心率血壓變化。⑤SpO2情況。⑥呼吸道梗阻。⑦體溫。⑧是否需要?dú)夤懿骞?。⑨傷口有無滲血。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患兒經(jīng)PACU護(hù)理后均安全康復(fù)，無一意外發(fā)生。治療組患兒與對照組比較不良反應(yīng)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況(表1)。

表1 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況

3 討論

由于嬰幼兒氣道解剖、體形、身體構(gòu)造的比例與成人差別較大，其生理代償能力有限，加之受麻醉、外科手術(shù)、原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，全麻術(shù)后蘇醒期是患兒情況多變的高危時(shí)期，隨時(shí)有發(fā)生并發(fā)癥的可能，嚴(yán)重時(shí)可危及患兒生命安全。因此，加強(qiáng)PACU的監(jiān)護(hù)，對減少麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、降低病死率有很重要的作用[2]。其主要護(hù)理體會(huì)如下。

3.1 密切觀察病情變化 患兒送至PACU途中要密切觀察SpO2變化。有研究表明，PACU轉(zhuǎn)運(yùn)途中如無氧支持，21%～28%患兒出現(xiàn)SpO2下降[3-4]。運(yùn)送途中攜帶氧枕，置患兒側(cè)臥位，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸、避免軟組織下墜引起氣道梗阻，同時(shí)觀察胸廓起伏、皮膚色澤。患兒一旦進(jìn)入PACU，立即采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓及體溫，密切觀察呼吸和SpO2變化。常規(guī)面罩給氧，調(diào)節(jié)氧流量5 L/min[5]。注意患兒意識(shí)狀態(tài)的變化、瞳孔、呼吸頻率和幅度、皮膚黏膜顏色、皮膚溫度、四肢末梢血液循環(huán)及肌張力的情況，并注意觀察有無異常呼吸音、呼吸運(yùn)動(dòng)受限、鼻翼扇動(dòng)等；觀察患兒有無譫妄、躁動(dòng)、寒顫、惡心嘔吐、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理[6]。麻醉蘇醒前每5 min記錄1次生命體征，蘇醒后每15 min記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。患兒一旦蘇醒，需觀察其四肢活動(dòng)情況，妥善固定各引流管道，在管外做好標(biāo)記，隨時(shí)觀察管道的位置，判斷有無滑脫趨勢，以便及時(shí)重新固定。保持各種引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察傷口敷料是否干燥及有無滲血等。若患兒出現(xiàn)吞咽、咳嗽動(dòng)作，眼球活動(dòng)，瞳孔對光反射好，四肢動(dòng)，哭聲響亮，表示已清醒，如呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，經(jīng)吸空氣后SpO2＞95%，且無活動(dòng)性出血，體溫在正常范圍，各種引流管、輸液管等保持通暢，即可轉(zhuǎn)出PACU。

3.2 呼吸道管理 由于嬰兒頭顱大、頸部短、舌相對較大、會(huì)厭位置高，喉部呈漏斗形且血管豐富，易發(fā)生充血、水腫、聲嘶、吸氣性呼吸困難[7]；患兒的肺泡通氣量是成人的2倍，這也容易引起低氧血癥。因而保持呼吸道通暢是度過蘇醒期的關(guān)鍵?；純喝隤ACU后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，肩部墊一薄枕，使之適度后仰或取側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢，防止舌根后墜或誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎[6]?；純呵逍亚皽?zhǔn)備好吸痰用物、面罩及急救插管用具等。若發(fā)生舌根后墜，立即置患兒頭后仰位，托起下頜或放置口咽或鼻咽通氣道，以解除梗阻，同時(shí)加大氧流量至5～8 L/min，嚴(yán)重者需加壓面罩給氧或行氣管插管；分泌物過多的患兒應(yīng)用負(fù)壓吸引器吸痰，注意吸引負(fù)壓為正常值的1/2～2/3(正常吸痰負(fù)壓為60～100 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)[8]，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷黏膜，吸痰過程中注意觀察患兒心率、SpO2變化。

3.3 體溫護(hù)理 患兒或早產(chǎn)兒體表面積較大，皮下脂肪薄，呼吸頻率較快，每分鐘通氣量大，且下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟[3]，易受周圍環(huán)境的影響，因而易發(fā)生術(shù)后低體溫。術(shù)后低體溫可致全麻蘇醒延遲、心律失常、寒顫及肺部并發(fā)癥。室溫控制在24～26℃，濕度50%～60%，冬季注意保暖，保證供氧，用溫?zé)崦焊采w患兒身體，棉布裹住四肢，戴保溫帽；對低體質(zhì)量、不能維持正常體溫患兒，需置入溫箱。而對于術(shù)后發(fā)生高熱的患兒應(yīng)及時(shí)降溫，避免發(fā)生高熱驚厥，可采用溫水或酒精擦浴，冰敷大血管處物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，并常規(guī)備好搶救用物[1]。

3.4 煩躁的護(hù)理 藥物反應(yīng)是術(shù)后煩躁的主要原因。低氧、高碳酸血癥、腹脹、尿潴留、疼痛、臥位不適等也會(huì)引起或加重術(shù)后躁動(dòng)。患兒在全麻清醒過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安，一般不需處理，但躁動(dòng)易引起墜床，自行拔出引流管、胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管等。因此，對全麻術(shù)后患兒躁動(dòng)應(yīng)有預(yù)見性護(hù)理，以保證患兒安全，必要時(shí)可以對其手腳進(jìn)行約束或包裹。在蘇醒過程中，檢查患兒全身情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常積極處理。給予心理護(hù)理，可與小兒建立融洽的關(guān)系，患兒對于周圍人物和環(huán)境的陌生，常會(huì)出現(xiàn)煩躁、哭鬧，對嬰幼兒可給予安撫奶嘴，3歲以前的小兒，可備患兒喜歡的玩具，哭鬧時(shí)盡可輕輕拍一拍，摸一摸他們的臉頰、四肢等，并親切、溫柔的安撫他們，用愛心體貼和愛護(hù)他們[6]。

3.5 惡心、嘔吐的護(hù)理 由于嬰兒賁門括約肌發(fā)育不全，胃排空時(shí)間較長，麻醉后喉反射有抑制，飽胃時(shí)易發(fā)生嘔吐、誤吸[9]。患兒麻醉前4 h禁奶，2 h禁水，術(shù)前用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防嘔吐；術(shù)后出現(xiàn)嘔吐時(shí)，將患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔、咽喉部嘔吐物和分泌物，以保持氣道通暢，同時(shí)注意觀察生命體征，監(jiān)測SpO2，觀察和記錄嘔吐物的量、性質(zhì)、嘔吐頻率及皮膚色澤，嚴(yán)重者可給予鎮(zhèn)吐藥。被嘔吐物、分泌物污染的衣服被單及時(shí)更換，保持床單位清潔干燥，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防繼發(fā)感染[10]。

總之，嬰幼患兒全麻術(shù)后，通過PACU的監(jiān)護(hù)，可明顯減少麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，降低病死率，使患兒平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，保障患兒安全。

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2013-04-26)