陳 曦 于大川 孫小立 楊添博 祖承成 周 奇 (武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 30062)

低血壓是維持性血液透析患者在透析過(guò)程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20% ～30%〔1〕。透析相關(guān)低血壓通常指透析中平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴低血壓的癥狀〔2〕。由于透析中低血壓的發(fā)生，患者常不能耐受到透析結(jié)束，脫水量和血生化指標(biāo)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，長(zhǎng)此以往將影響患者的長(zhǎng)期存活率。本中心聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)鈉和超濾模式的透析方式用于防治低血壓的發(fā)生，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者20例，男15例，女5例，年齡29～85歲，平均55歲。其中慢性腎小球腎炎8例，高血壓性腎病7例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例。

使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B，4008S血透機(jī);F60透析器，面積1.4 m2;采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析每周2～3次，每次4 h，血流量150～250 ml/min，應(yīng)用肝素0.3～0.5 mg/kg，血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或鎖骨下插管。

1.2 方法 常規(guī)透析組采用的透析液中鈉離子濃度應(yīng)為140 mmol/L，溫度37℃，超濾率恒定，不啟動(dòng)可調(diào)鈉和超濾曲線，透析4 h。試驗(yàn)組的透析液中鈉離子濃度曲線分為24個(gè)時(shí)段，從高到低呈斜線分配，一般設(shè)定最高值為150 mmol/L，最低值為135 mmol/L，即最高值為透析開(kāi)始時(shí)的鈉離子濃度;最低值為透析結(jié)束時(shí)的鈉離子濃度;再啟動(dòng)超濾曲線，超濾率也分為24個(gè)時(shí)段，每2個(gè)時(shí)段超濾率相同，把4 h的目標(biāo)超濾總量從高到低呈斜線分配。透析前、透析中2 h、透析結(jié)束前分別測(cè)3次血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 透析中血壓比較 兩組透析前及透析中2 h血壓均無(wú)顯著性差異，透析結(jié)束前試驗(yàn)組血壓明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。試驗(yàn)組透析前血壓明顯高于透析2 h血壓(P＜0.05)，而透析2 h血壓與透析結(jié)束前血壓無(wú)明顯差異。常規(guī)組透析前血壓明顯高于透析2 h血壓(P＜0.05)，而透析中2 h血壓又明顯高于透析結(jié)束前血壓(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 透析中出現(xiàn)低血壓癥狀頻次比較 試驗(yàn)組患者發(fā)生面色蒼白、大汗淋漓、惡心、嘔吐、心率快甚至?xí)炟实鹊脱獕喊Y狀的頻次為17例次(6.07%)，而常規(guī)組為72例次(25.71%)，試驗(yàn)組明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)。

2.3 透析結(jié)束脫水量比較 試驗(yàn)組預(yù)脫水量(2 950±410)ml，透析后的實(shí)際脫水量(2 800±388)ml，與預(yù)脫水量無(wú)明顯差異;常規(guī)組透析后的實(shí)際脫水量(1 500±278)ml，明顯低于預(yù)脫水量(3 200±257)ml(P＜0.05)。

2.4 透析前后血鈉濃度比較 試驗(yàn)組透析前血鈉濃度(140.2±6.6)mmol/L，透析后血鈉濃度(138.2±3.2)mmol/L;常規(guī)組透析前血鈉濃度(138.4±4.3)mmol/L，透析后血鈉濃度(140.5±5.5)mmol/L。試驗(yàn)組與常規(guī)組透析前后血鈉濃度均無(wú)明顯差異，透析后兩組血鈉濃度亦無(wú)明顯差異。

表1 透析前、后血壓比較(± s，mmHg，n=10)

表1 透析前、后血壓比較(± s，mmHg，n=10)

與常規(guī)組比較:1)P＜0.05;與本組透析前比較:2)P＜0.05;與本組透析2 h比較:3)P＜0.05

組別 透析前(mmHg)透析2 h(mmHg)透析結(jié)束(mmHg)試驗(yàn)組 140±10/70±15 110±13/65±122) 120±10/75±101)常規(guī)組 138±12/70±12 100±13/63±82) 85±8/55±53)

3 討論

透析相關(guān)低血壓的主要原因是在血液透析過(guò)程中，超濾脫水過(guò)多過(guò)快，其速率大于毛細(xì)血管再充盈率0.25 ml·kg-1·min-1，超濾總量超過(guò)體重的6% ～7%，就會(huì)引起有效循環(huán)血量不足，心臟灌注不足及心輸出量下降，導(dǎo)致低血壓〔2〕。國(guó)內(nèi)外研究表明高鈉透析可提高血漿晶體滲透壓，改善血管再充盈，降低低血壓的發(fā)生。但高鈉透析后患者血鈉水平升高，可導(dǎo)致透析間期口渴、多飲、體重增加過(guò)多，可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對(duì)心功能造成影響〔3〕。本文啟動(dòng)可調(diào)鈉和超濾曲線，透析開(kāi)始設(shè)定了透析液鈉離子最高濃度為150 mmol/L，大于患者血鈉濃度(140.1±6.7)mmol/L，患者血漿晶體滲透壓增高，改善血管再充盈。另外，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，補(bǔ)充細(xì)胞外液，也有利于血管再充盈。這時(shí)將超濾率也設(shè)定為最大，可使超濾的水分較多，而透析中的血壓較透析前并無(wú)明顯改變。到透析后期透析液鈉離子濃度逐漸減少至最低濃度135 mmol/L，這時(shí)雖然透析液鈉離子濃度小于患者血鈉濃度，血管再充盈減少，但超濾率亦設(shè)為最低，這樣既保證血壓不再下降，又使得血鈉濃度降至正常范圍，不再增加患者的鈉負(fù)荷。

本研究中，低溫可調(diào)鈉血液透析組低血壓發(fā)生率顯著低于常規(guī)透析組。該結(jié)果提示，對(duì)于維持性血液透析有低血壓傾向的患者，可以采用低溫可調(diào)鈉和超濾模式透析來(lái)有效防治。加強(qiáng)和重視透析患者低血壓的防治，對(duì)提高維持性血液透析患者的存活率和生活質(zhì)量具有重要的意義。

1 劉 虹，劉伏友，彭佑銘，等.可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析低血壓的預(yù)防作用〔J〕. 中國(guó)血液凈化，2002;1(8):21.

2 梅長(zhǎng)林.實(shí)用透析手冊(cè)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:147-8.

3 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)〔M〕.北京:北京科技出版社，1992:123.