楊朝林 熊詩俊 黃進軍 陳浩浩 陳肇平

廣東省中山市陳星海醫(yī)院放射科，廣東 中山 528415

炎癥型細支氣管肺泡癌(pneumonic-type bronchioloalveolar carcinoma)是細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)三種表現(xiàn)形式中的一種，在影像學(xué)上表現(xiàn)酷似肺炎,且臨床上常無特異性表現(xiàn)，給診斷帶來了困難,較易誤診[1,2]。筆者收集臨床及病理資料完整的15例炎癥型BAC進行回顧性分析,旨在探討其CT特征及病理改變,提高本病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組15例，其中男性9例、女性6例，年齡最大71歲，最小24歲，平均52.1歲。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、咯血等，病程2W～6M，咳嗽、咳痰13例，其中咯多量粘液泡沫痰6例，痰中帶血絲5例，氣急、胸悶5例，低熱8例。15例經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)皮穿刺活檢、開胸肺活檢等病理證實為肺炎型細支氣管肺泡癌。

1.2 檢查方法 采用GE Hispeed NX/I 雙排螺旋CT掃描儀，自肺尖至肺底的全肺連續(xù)掃描，重建層厚10mm，電壓120kv，電流125mAs，螺距15；增強掃描用非離子對比劑（優(yōu)維顯）80～100ml，注射速率3ml/s；對感興趣病灶再進行高分辨率掃描，重建層厚/ 間距2mm/2mm。

1.3 分析方法 所有患者CT表現(xiàn)由三位高年資放射醫(yī)師共同閱片判斷得出結(jié)果并記錄以下異常。①病變部位、范圍、分布：單個葉、段或多個，中心性或周圍性，磨玻璃影與實變區(qū)位置關(guān)系；②特殊征象：病理性支氣管充氣征、蜂窩征、磨玻璃征、多發(fā)結(jié)節(jié)、葉間裂膨出征、血管造影征；③其它：肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肋骨破壞或遠處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

15例炎癥型BAC的HRCT表現(xiàn)包括: 肺葉或肺段實變15例，磨玻璃征15例，磨玻璃背景上多發(fā)結(jié)節(jié)10例，病理性支氣管充氣征6例，蜂窩征8例，CT血管造影征9例，葉間胸膜膨出征7例。15例實變病灶呈多段性或多葉受累者6例，病變以分布于肺外周胸膜下為主，3例跨葉間裂，2例出現(xiàn)兩肺廣泛轉(zhuǎn)移。10例磨玻璃背景上多發(fā)肺泡結(jié)節(jié)的病例中有8例在實變影邊緣見結(jié)節(jié)；4例為多發(fā)片狀磨玻璃影。2例出現(xiàn)同側(cè)少量胸腔積液。本組病例均無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 BAC是發(fā)生于細支氣管黏膜上皮和肺泡上皮的一種特殊型肺癌。1999年WHO定義BAC是腺癌的第3種亞型，在2004年新分類中規(guī)定，所有BAC都必須顯示為單純沿肺泡壁伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜侵襲，稱為單純性BAC；大多數(shù)以前含有BAC成分的肺腺癌，都應(yīng)劃歸為混合型肺腺癌。在影像學(xué)形態(tài)上有諸多分型，各家意見大致相同，又小有差異，有分為結(jié)節(jié)型、實變型和彌漫型；也有分為單結(jié)節(jié)型、多發(fā)節(jié)段型和彌漫型等。按照2004年WHO對BAC定義標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)表現(xiàn)，單純BAC不同于含有BAC成分的混合型腺癌，因此，有學(xué)者提出應(yīng)增加一個磨玻璃結(jié)節(jié)型。本組15例均為影像學(xué)上屬于肺炎型BAC，病理上為單純型BAC或含有BAC成分的肺腺癌。

圖1 右下肺實變影周圍肺野顯示磨玻璃背景上多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)；圖2 右中葉實變影內(nèi)見病理性支氣管氣相，支氣管走行僵直,管腔變窄,周圍分支減少,部分可見截斷或杵狀中斷；還可見葉間胸膜膨出征；圖3 左下肺實變影中見大小不等透亮區(qū)，間隔厚薄不一，呈蜂窩狀改變，其他肺野亦見磨玻璃征及多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)；圖4、5 為同一病人，圖5為8個月后右下肺實變影明顯增大，周圍可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，左側(cè)肺野亦見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；圖6 與圖1為同一患者，病理顯示腫瘤細胞沿肺泡壁生長，瘤細胞似鞋釘樣突起，核肥大、深染，有核異型性。

3.2 本組研究認為以下幾點是肺炎型BAC的特征性表現(xiàn) ①肺葉或肺段實變影：本組病例均可見不同范圍、不同程度的密度增高影，其內(nèi)肺紋理不可見，病變分布以外圍及胸膜下區(qū)為主，病變中央較密實，邊緣模糊，逐漸過度到磨玻璃密度，有一定的占位效應(yīng)，受累葉段的體積增大，鄰近葉裂向周圍膨突。實變影的病理基礎(chǔ)主要為癌組織取代充氣的肺，同時分泌大量黏液，大部分或完全填充肺泡腔，使肺葉、肺段腫脹，導(dǎo)致葉間裂向外膨隆[1]。②磨玻璃征：本組出現(xiàn)率為100%，位于實變影周圍或胸膜下區(qū)，呈不規(guī)則分布密度較淡的陰影，是癌細胞沿肺泡壁匍匐生長并沿肺泡孔及細支氣管播散、蔓延，導(dǎo)致肺泡腔形態(tài)不規(guī)則，受累增厚的肺泡隔構(gòu)成的框架內(nèi)部分填充黏液或滲出液，而其它肺葉出現(xiàn)磨玻璃征可能與癌細胞沿支氣管播散有關(guān)。③磨玻璃背景上的多發(fā)結(jié)節(jié)：多出現(xiàn)于實變影周圍的磨玻璃陰影內(nèi)，病灶呈無規(guī)律分布、數(shù)毫米至1cm大小不等的結(jié)節(jié)影，邊緣清楚或模糊，結(jié)節(jié)可為小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)或間質(zhì)結(jié)節(jié)，是癌細胞或黏液在小葉中心、肺泡腔中完全填充或癌細胞在小葉間隔內(nèi)成簇生長，此征象高度提示BAC[3，4]。④病理性支氣管充氣征：表現(xiàn)為在肺葉或肺段實變影內(nèi)出現(xiàn)充氣的支氣管影像，其走行僵直，管壁不規(guī)則增厚、僵硬，管腔變窄，周圍分支減少，部分可見截斷或杵狀中斷，主要是較大的支氣管顯影，較小的支氣管多不能顯示，呈枯樹枝狀，此與肺炎的空氣支氣管造影征表現(xiàn)不同。病理上是由于多數(shù)小支氣管受浸潤部分閉塞而較大的支氣管腔仍存在，但管壁已受到不同程度浸潤[1，3]。⑤CT血管造影征：增強掃描可顯示動脈分支走行僵直、管壁毛糙、粗細不均勻，部分遠端分支擠壓推移。此征象難與其它病變引起的血管造影征鑒別。⑥蜂窩征：分布在實變影邊緣大小不等囊狀低密度影，直徑約3～10mm，壁不規(guī)則增厚，間隔厚薄不均勻。病理基礎(chǔ)為癌細胞沿著肺泡、肺泡管不規(guī)則生長，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)，而使肺泡、肺泡管不規(guī)則增厚，又因為肺泡管可由癌細胞增殖呈半阻塞狀態(tài)，空氣容易吸入，不易排出，使肺泡和肺泡管充氣膨大呈蜂房征。此征與支氣管充氣征同時存在時，有定性意義[2，5]。⑦動態(tài)觀察：病變進展緩慢，抗炎及抗癆無效,病灶不斷增大、增多，早期局限于肺段或肺葉，后期呈多發(fā)彌漫型，表現(xiàn)多樣。BAC轉(zhuǎn)移方式是氣道播散，腫瘤細胞經(jīng)氣道在另一部位甚至另一肺葉內(nèi)形成繼發(fā)性病灶，瘤細胞游離于肺泡腔內(nèi)或漂浮于黏液中，導(dǎo)致腫瘤細胞在肺內(nèi)廣泛播散[4，6-11]。⑧較少引起肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸腔積液，本組病例均無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)同側(cè)少量胸腔積液。 我們認為上述征象是炎癥型BAC較為特征性表現(xiàn)，共存征象越多炎癥型BAC機率性越大。

3.3 鑒別診斷 肺炎型BAC應(yīng)與下例疾病鑒別：①大葉性肺炎：好發(fā)于中青年，有受涼病史，臨床上有寒顫、高熱、中性粒細胞升高等急性感染的癥狀，病史較短，CT上充氣的支氣管有擴張，呈樹枝樣直達胸膜下，管腔光整，粗細均勻，抗炎治療后很快吸收；②干酪性肺炎：年齡較輕，臨床上有持續(xù)性低熱，實變影可有多發(fā)蟲蝕樣空洞，同側(cè)或?qū)?cè)下肺野可有播散灶，抗癆治療有吸收；③阻塞性肺炎：當(dāng)引起阻塞的病灶較小時，CT上可只見阻塞引起的節(jié)段性肺炎表現(xiàn)，但體積往往有縮小，近端支氣管狹窄或阻塞，遠端支氣管充氣征不明顯，可見黏液支氣管征，抗炎治療后吸收較慢不完全，并可在同一部位反復(fù)發(fā)生。④淋巴瘤：可呈節(jié)段與肺葉分布，有支氣管充氣征，與DBAC有相似之處，但其支氣管充氣征多為支氣管樹的主干充氣，支氣管邊緣較光滑，無枯樹枝樣改變。不伴蜂房征與磨玻璃征。

早期BAC局限于肺段或肺葉，常缺乏典型CT征象，但臨床癥狀和影像表現(xiàn)不符，影像表現(xiàn)明顯，而臨床無癥狀，或癥狀輕，就要懷疑BAC，如短期抗炎或抗癆后復(fù)查，病灶范圍逐漸擴大、密度逐漸增高、磨玻璃背景上出現(xiàn)結(jié)節(jié)等，應(yīng)診斷為肺泡癌，并盡早做支纖鏡或穿刺等取得肺組織明確診斷。

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