何雅倩， 林琨， 張毅， 沈雪， 桑露倩， 袁岳沙

醫(yī)學(xué)是關(guān)乎人類生命健康的科學(xué)，由于疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)見性、人類對醫(yī)學(xué)認(rèn)知的有限性和醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，使得醫(yī)療職業(yè)較其他職業(yè)具有更高的風(fēng)險。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療人際關(guān)系中最重要、最基本的關(guān)系，在醫(yī)療過程中占有十分突出的位置，和諧的醫(yī)患關(guān)系是一切醫(yī)療活動的基礎(chǔ)。本文探討了醫(yī)患雙方對醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的認(rèn)知情況，并分析其對醫(yī)患關(guān)系的影響。

1 對象與方法

采取整群隨機(jī)抽樣方法，通過自制調(diào)查問卷，對湖北省荊州市各級醫(yī)院醫(yī)患雙方人員進(jìn)行問卷調(diào)查。向醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、管理人員及實習(xí)醫(yī)學(xué)生等）發(fā)放調(diào)查問卷168份，向患者（包括患者及其親友）發(fā)放調(diào)查問卷170份，最終醫(yī)、患雙方有效問卷分別為160份、157份，有效率分別為95.24%、92.35%。對收集數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，顯著性檢驗采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

有效調(diào)查對象中，醫(yī)方人員160人，其中男性63人，女性97人，年齡多在21～50歲之間；其中，醫(yī)師占40.6%，護(hù)士占28.1%，醫(yī)學(xué)生占28.1%，其他醫(yī)療相關(guān)人員占3.1%；學(xué)歷方面，15.0%碩士及以上，63.7%大學(xué)本科，15.6%大專，1.9%高中及中專，2.5%初中，1.3%小學(xué)；家庭來源方面，43.1%城市，22.5%城鎮(zhèn)，34.4%農(nóng)村?；挤饺藛T共157人，其中男性92人，女性65人，年齡多在21～60歲之間；職業(yè)方面，9.6%教師，5.1%公務(wù)員，2.5%律師，11.5%工人，19.7%農(nóng)民，10.8%無業(yè)，40.8%其他職業(yè)；學(xué)歷方面，6.4%碩士及以上，13.4%大學(xué)本科，10.2%大專，25.5%高中及中專，27.4%初中，17.2%小學(xué)；家庭來源方面，38.2%城市，29.9%城鎮(zhèn)，31.8%農(nóng)村。

2.1 對看病過程中各種費用問題的認(rèn)知情況

調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，在看病難、看病貴的問題上，醫(yī)患雙方中一致認(rèn)為目前的看病難、看病貴形勢為“嚴(yán)峻”的均占71.3%，而醫(yī)方中分別有49.0%、18.1%，患方中分別有21.0%、29.9%認(rèn)為醫(yī)療費用高、候診時間長是看病難的重要原因。可見，患方認(rèn)為看病難主要體現(xiàn)在候診時間長，其次是費用太高。醫(yī)患雙方對看病難問題的認(rèn)知上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)患雙方對看病難問題上的認(rèn)知比較 %

而在費用高的問題上，醫(yī)患雙方均一致認(rèn)為，藥價和檢查費過高是醫(yī)療費用高的主要原因，但究其首要原因，醫(yī)方（30.0%）更傾向于檢查費，而患方（44.6%）則認(rèn)為是藥價。2者在費用高問題的認(rèn)知上差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在具體的各種醫(yī)療費用問題上，醫(yī)患雙方中分別有58.1%、78.3%的人認(rèn)為“藥價水平高”。在掛號費上，醫(yī)患雙方中分別有64.4%、63.1%的人認(rèn)為“可以接受”；在診療費上，醫(yī)患雙方中分別有58.8%、48.4%的人認(rèn)為“可以接受”；但患方中認(rèn)為掛號費、診療費“高”的多于醫(yī)方。在住院費上，醫(yī)方中50.0%的人認(rèn)為“可以接受”，42.5%的人認(rèn)為“高”，而患方中有63.1%認(rèn)為“高”，33.8%認(rèn)為“可以接受”。醫(yī)患雙方在對具體各種醫(yī)療費用認(rèn)知上差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 對醫(yī)方生活工作狀況的認(rèn)知情況

本調(diào)查顯示，在對醫(yī)方生活方面，醫(yī)方認(rèn)為“報酬低于付出”的比重最高（55.7%），生活狀態(tài)“一般”（35.0%）；而患方認(rèn)為醫(yī)方的“報酬高于付出”的比重最高（66.7%），生活狀態(tài)“良好”（49.0%）。且從總體上看，醫(yī)方普遍認(rèn)為待遇低于付出，生活狀態(tài)不盡如人意，而患方則多持相反看法。醫(yī)方中有61.9%的人認(rèn)為“醫(yī)生工作量大”，患方中只有31.2%這樣認(rèn)為。醫(yī)患雙方在對醫(yī)方待遇、醫(yī)方生活狀態(tài)及醫(yī)生工作問題的認(rèn)知上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 對診治過程中相關(guān)問題的認(rèn)知情況

在對就醫(yī)選擇上，醫(yī)方中的47.5%、患方中的47.1%的人雖都認(rèn)為醫(yī)術(shù)高超是他們的首選，但差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。

在對治療方案的選擇問題上，醫(yī)患雙方中持“主要由醫(yī)生決定”態(tài)度的比重最多，分別為68.1%、41.4%，其次為“主要由患方自己決定”的分別占21.9%、40.1%。

表2 對醫(yī)方生活工作狀況的認(rèn)知情況 %

在對看病過程中進(jìn)行錄音錄像的態(tài)度上，醫(yī)方和患方則表現(xiàn)出相反的看法，65.0%的醫(yī)方認(rèn)為這會加劇醫(yī)患關(guān)系緊張，而41.4%的患方則認(rèn)為這很正常，是患者以防萬一進(jìn)行的取證，不應(yīng)大驚小怪。

在舉證責(zé)任倒置的問題上，醫(yī)患雙方持“不贊同，最終受損的是患者”態(tài)度的比重最高，分別為63.7%、48.4%，患方中持“贊同，可以保護(hù)患者利益”比重占第2位，為38.2%，醫(yī)方中則只有12.5%持“贊同，可以保護(hù)患者利益”意見。

在對媒體報道醫(yī)療事件可信度的問題上，醫(yī)方認(rèn)為 “不太可信”占比重最大，為45.0%，其次“一般”占26.9%；而患方認(rèn)為“比較可信”占36.9%，其次“一般”占38.9%。

在對醫(yī)療事件仲裁公正性認(rèn)知方面，患方認(rèn)為“比較有信心”的比重高于醫(yī)方所認(rèn)知的。醫(yī)患雙方在對上述問題的認(rèn)知上普遍存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知情況

在對醫(yī)患關(guān)系滿意度和狀況方面，醫(yī)方相對患方而言表現(xiàn)得較為悲觀，對醫(yī)患關(guān)系的不滿意度占48.4%，而患方的為25.5%，雙方的認(rèn)知情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而雙方在對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知度的判斷依據(jù)方面，二者多以“自身感受”、“親朋相傳”為判斷依據(jù)，但也表現(xiàn)出了認(rèn)知的差異性（P＜0.05）；對醫(yī)患關(guān)系前景的看法上，醫(yī)方中40.0%憂喜參半、29.4%比較悲觀、16.3%比較樂觀、10.5%很悲觀、3.8%非常樂觀，而患方中則為37.6%比較樂觀、35.7%憂喜參半、17.8%比較悲觀、5.7%非常樂觀、3.2%很悲觀，雙方對醫(yī)患關(guān)系前景認(rèn)知的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)患雙方對醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的認(rèn)知差異及醫(yī)療衛(wèi)生體制弊端是目前醫(yī)患關(guān)系不和諧的內(nèi)因

醫(yī)患認(rèn)知差異是指醫(yī)方與患方在醫(yī)療實踐中對同一事實和現(xiàn)象認(rèn)知的差異、矛盾與對立，包括對健康的觀念、對疾病的認(rèn)識、對痛苦的感知、對醫(yī)術(shù)的期待、對死亡的態(tài)度等各個方面之間的不協(xié)調(diào)和差異［1］。在診療過程中，由于醫(yī)患雙方專業(yè)分工、專業(yè)知識背景、醫(yī)療信息的擁有及各自權(quán)益的不同，從而對醫(yī)患關(guān)系的理解和態(tài)度上存在明顯的差異，對醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題的處理方式也就會出現(xiàn)分歧［2-3］。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方在對醫(yī)療相關(guān)問題的認(rèn)知方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可見，目前醫(yī)患關(guān)系仍有諸多不融洽之處，究其原因：從醫(yī)方角度來看，一是醫(yī)方對自己的待遇及生活狀況方面不太滿意，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方中有61.9%的人認(rèn)為“醫(yī)生工作量大”。自改革開放以來，醫(yī)院進(jìn)入市場化軌道，成為差額補(bǔ)貼單位，醫(yī)院為了自身的生存與發(fā)展，不得不增加醫(yī)方工作量，減少投資，使得醫(yī)方承受較大的壓力，也由此出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。較大的工作量及對工作狀態(tài)的不滿意，造成了醫(yī)方對患方服務(wù)質(zhì)量的分散，從而使醫(yī)患關(guān)系緊張。二是舉證責(zé)任分配制度。任何事情都具有兩面性，舉證責(zé)任倒置原則也同樣如此，在保護(hù)患者利益的同時，也會無形增加醫(yī)方心理壓力，使醫(yī)方變得特別謹(jǐn)慎，在對某些疾病的診斷和治療非常確切時，有時為維護(hù)自身利益，為排除醫(yī)學(xué)疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)知性，不得不通過增加相關(guān)檢查、使用廣譜強(qiáng)效藥等措施為自己舉證，以備突如其來的醫(yī)療訴訟。

從患方角度來看，一是一些患者及其家屬因?qū)︶t(yī)療工作的科學(xué)性、高風(fēng)險性、復(fù)雜多變性等缺乏了解，而導(dǎo)致對醫(yī)療的期望值過高，一旦預(yù)期診療結(jié)果不滿意，就多對醫(yī)方持懷疑態(tài)度，醫(yī)患矛盾也就悄然產(chǎn)生；二是患者維權(quán)意識增強(qiáng)，隨著生活水平的不斷提高，人們的健康意識增強(qiáng)，由此對疾病的治療效果預(yù)期更高，一旦達(dá)不到預(yù)期的效果，就會提出維權(quán)主張，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生；三是當(dāng)患方認(rèn)為利益受損時，往往不會通過法律法規(guī)等措施來解決問題，而是通過“醫(yī)鬧”等不正規(guī)手段來獲得補(bǔ)償，這樣醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

從社會角度來看，雖然公立醫(yī)院醫(yī)改政策仍在推進(jìn)，但進(jìn)展不大，醫(yī)療衛(wèi)生投入不足、法律法規(guī)不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費用居高不下、社會媒體誤導(dǎo)、醫(yī)鬧橫行等問題仍是目前醫(yī)患關(guān)系不融洽的重要原因［4］。比如，患方認(rèn)為“候診時間長”是看病難的首要原因（29.9%），其次是“費用太高”（21.0%）。在門診看病過程中，患方不得不將大量的時間花費在各種排隊等候之中，使本來就身體不適、心情焦急的患方更處于水深火熱之中，各種矛盾也隨時可能產(chǎn)生。就醫(yī)流程的復(fù)雜，實質(zhì)上是醫(yī)療措施、醫(yī)療體制的不完整性。其次是由于媒體作用，近年來，媒體輿論對醫(yī)療行業(yè)的評價日趨嚴(yán)苛，如有調(diào)查發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生收受紅包的現(xiàn)象，媒體就會夸大報道，這無形中給整個醫(yī)生群體罩上陰影，有時甚至歪曲了醫(yī)療事件事實，這嚴(yán)重影響了廣大醫(yī)務(wù)人員在人們心目中的形象，挫傷了醫(yī)務(wù)人員的自尊和積極性，使醫(yī)患關(guān)系越來越緊張［5］。

不同的認(rèn)知決定不同的心理，從而產(chǎn)生行為差異，所以上述醫(yī)患雙方認(rèn)知的差異，無形之中會成為醫(yī)患之間順暢交流的障礙。故而醫(yī)患雙方對醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的認(rèn)知差異和醫(yī)療體制問題，成為目前醫(yī)患關(guān)系不和諧的內(nèi)因。

3.2 改善醫(yī)患關(guān)系的對策

3.2.1 從社會方面 應(yīng)減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)療環(huán)境。首先，需要醫(yī)患雙方以及整個社會人群認(rèn)識到這些差異的存在及其危害，并共同致力于縮小醫(yī)患之間的差異。其次，醫(yī)患雙方均一致認(rèn)為，藥價過高和檢查費過高是醫(yī)療費用高的主要原因，但究其首要原因，醫(yī)方（30.0%）更傾向于檢查費，而患方（44.6%）則認(rèn)為是藥價。政府應(yīng)落實各項醫(yī)療政策與法規(guī)，降低藥價水平，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，保證醫(yī)務(wù)人員的合理待遇，使公立醫(yī)院從追求經(jīng)濟(jì)利益逐步轉(zhuǎn)移到依靠技術(shù)勞動獲得收入的軌道上來。最后，必須提高全民科學(xué)文化素質(zhì)，保證信息的公開，保證新聞媒體輿論的公正性，以發(fā)揮積極作用。

3.2.2 從醫(yī)患雙方角度 現(xiàn)今醫(yī)院的大型義診、患者的醫(yī)鬧事件、社區(qū)衛(wèi)生宣教活動等如雨后春筍般涌現(xiàn)的各類民營?？漆t(yī)院，這些在醫(yī)學(xué)模式發(fā)展過程中萌發(fā)的新生事物，其本質(zhì)都是醫(yī)患互動的具體體現(xiàn)［6］。醫(yī)患之間缺乏交流會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，因此在醫(yī)療過程中雙方應(yīng)多換位思考，爭取互相理解和配合。從醫(yī)方方面來說，首先要做到關(guān)注患者的心理，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)方在診療過程中，不僅要重視患者的生理問題，還要關(guān)注他們的心理問題和社會問題［7］，這樣才能為患者提供更好更人性化的服務(wù)；其次，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方中的47.5%、患方中的47.1%都認(rèn)為“醫(yī)術(shù)高超”是他們選擇就診醫(yī)院的首選意愿，所以醫(yī)方應(yīng)努力提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，提高認(rèn)知和判斷能力，使雙方均充滿信心。從患方方面來說，患方也要正確看待和理解醫(yī)療行為的特殊性，理解醫(yī)方在醫(yī)療過程中提供的是一項復(fù)雜且具高風(fēng)險的服務(wù)。

醫(yī)患關(guān)系是一種復(fù)雜且特殊的社會關(guān)系，只有使醫(yī)患雙方的認(rèn)知程度達(dá)到了一定的高度，才能在更深層次水平上改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛，才能使人類的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更進(jìn)一步。

［1］ 盛瑞雯，夏挺，姜新莉.醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛常見原因解析及其對策［J］.中國病案，2010，11（12）：31-32.

［2］ Robinson G.Effective doctor patient communication：building bridges and bridging barriers［J］.Can J Neurol Sci，2002，29（2）：30-32.

［3］ Bert G.Rebuilding the relationship between doctor and patient［J］.Recenti Prog Med，2006，97（10）：548-55.

［4］ 陳竺.醫(yī)患雙方實質(zhì)上是利益共同體［N］.人民日報，2009-12-10（18）.

［5］ 樂虹，魏俊麗，向雪瓶，等.醫(yī)患關(guān)系雙方認(rèn)知差異比較研究［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（1）：15-17.

［6］ 陳勇，葛洪剛，蘭迎春.醫(yī)患誠信缺失的表現(xiàn)及危害探析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（6）：375-376.

［7］ Burgers CI，Beukeboom CJ，Sparks L.How the doc should（not）talk：when breaking bad news with negations influences patients＇immediate responses and medical adherence intentions［J］. Patient Educ Couns，2012，89（2）：267-273.