姜 瑛，李 爽，李 茉

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林長春130041）

外科生產(chǎn)實習(xí)醫(yī)生病史采集模式的改革與實踐

姜 瑛，李 爽，李 茉＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林長春130041）

病史采集是臨床思維的初始，對后期的檢查、診斷、治療和預(yù)防思維的建立都具有舉足輕重的影響［1］。換句話說，病史采集的學(xué)習(xí)是成為一名合格醫(yī)生的必修課程之一。古人云“不為良相，即為良醫(yī)”，其意為醫(yī)生是關(guān)乎民生、具有強烈社會責任感的職業(yè)。可以毫不夸張的說，病史采集是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、工作狀態(tài)及責任心最直接的體現(xiàn)。因此，對于剛剛進入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，掌握病史采集的技巧對其日后的臨床工作至關(guān)重要。

然而，隨著越來越多的高精尖科技在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的大規(guī)模應(yīng)用，病史采集——這一臨床醫(yī)生的“基本功”正逐漸被龐大而又冰冷的大型儀器設(shè)備所取代，而日趨邊緣化。這可能是許多實習(xí)醫(yī)生（特別是外科實習(xí)醫(yī)生）認為詢問病史沒有什么技巧可言，甚至毫無意義的原因之一。在許多外科實習(xí)醫(yī)生眼中，病史的詢問與手術(shù)或其他臨床先進治療技術(shù)相比顯得微不足道。殊不知，病史采集才是臨床實踐中的關(guān)鍵。好的病史采集可以獲得真實、有效、準確、及時的臨床資料，對疾病的診斷與治療具有舉足輕重的作用。而手術(shù)等一系列治療手段只是多于病史采集信息的印證。因此，如何扭轉(zhuǎn)外科實習(xí)醫(yī)生這種“本末倒置”的臨床思維模式是外科教學(xué)的重點之一。

針對以上問題，我們嘗試在外科生產(chǎn)實習(xí)中進行一些改革與實踐，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生正確的臨床思維模式，為其日后成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者奠定扎實的臨床技能基礎(chǔ)。

1 強調(diào)“以人為本”的臨床觀念

眾所周知，病史采集過程是醫(yī)患之間的第一次見面和相互了解的過程。醫(yī)生的言談、舉止、外表形象、語言和聲調(diào)等都會給初次謀面的患者及家屬留下深刻的印象?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式過渡到生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式。這一新的醫(yī)學(xué)模式揭示了醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的人性回歸和人文歸依［2］。因此，“以人為本”的觀念應(yīng)貫穿整個醫(yī)療過程的始終。在病史采集的過程中，我們不能機械地將患者當做“問題個體”看待，而要將“病”與“人”分開。患者是醫(yī)生最好的老師，在臨床實踐中我們嘗試鼓勵及引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生通過人文關(guān)懷及情感交流來彌補臨床醫(yī)學(xué)的局限性即忽視患者的心理狀態(tài)，如在病史采集過程中注意保護患者的隱私，理解患者焦慮心情等。

2 以“邀請”的方式進行病史采集

原有的病史采集教學(xué)模式僅局限于實習(xí)醫(yī)生在旁觀看高年資醫(yī)生如何與患者交流，致使實習(xí)醫(yī)生參與感不強，病史采集技巧掌握欠佳。此外，患者在病史的采集過程中也扮演著至關(guān)重要的角色，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，病人恰恰是醫(yī)療的主體，而醫(yī)生是作為客體存在的［3］。加之疾病感受的單一性、特殊性以及不可分享性。因此，在一個完整的醫(yī)療過程中，必然不可缺少患者這一“主體”的積極參與。在教學(xué)改革與實踐之中，我們“邀請”實習(xí)醫(yī)生一起參與到病史采集過程中，同時“邀請”患者主動參與到醫(yī)療活動之中，為疾病的診斷與治療提供更多可靠的線索與依據(jù)。如在進行病史采集時，并不直接問及患者的病情，而是先問及家庭生活和工作情況，建立對醫(yī)生的信任，進而主動向醫(yī)生提供更多的“資料”。此外，我們還積極鼓勵患者對病情的敘述，使其不僅主動參與更樂于參與到醫(yī)療活動中來。

3 注意病史采集中的“小細節(jié)”

許多年輕實習(xí)醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，面對一個“難以溝通”的患者，往往多次嘗試與其溝通，換來的都是沉默不語或顛三倒四的病情敘述，最后以失敗告終。而一些經(jīng)驗豐富的醫(yī)生卻可以通過一次病史采集得到完整的病史資料。這正是困擾大多數(shù)實習(xí)醫(yī)生的棘手問題——為什么同樣的患者卻會得到不同的結(jié)果呢？這是由于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在病史采集過程中會注重一些“小細節(jié)”，從而取得患者的信任。在多次的病史采集實習(xí)課上，實習(xí)醫(yī)生們總結(jié)了一下幾點：①老醫(yī)生在詢問病史時始終面帶微笑；②老醫(yī)生一直牽著患者的手在談話；③老醫(yī)生親自向患者講解相關(guān)輔助檢查的結(jié)果和意義；④老醫(yī)生向患者詳細介紹了術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及注意事項。通過實習(xí)課上的心得，實習(xí)醫(yī)生們感慨地說：“看似簡單的‘小細節(jié)’卻是決定臨床工作的關(guān)鍵”。其實，這些看似簡單的“小細節(jié)”不僅是決定臨床工作的關(guān)鍵，更是決定良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。

4 想患者所想，思患者所思

以我們甲狀腺外科為例，目前甲狀腺疾病處于高發(fā)期，已成為常見病和多發(fā)病。然而令人遺憾的是當今醫(yī)學(xué)界并沒有對甲狀腺疾病的高發(fā)原因給予一個明確的解釋，也沒有一個合理的預(yù)防措施。因此，患者在患甲狀腺疾病時往往惶恐不安，特別是甲狀腺疾病女性高發(fā)的特點、以及疾病本身的臨床表現(xiàn)（如甲亢）等。在臨床上經(jīng)常能感覺到甲狀腺疾病的患者脾氣大，不好溝通，不好交流，情緒易變化，自控力差，做事易走極端等。我們就曾遇到過甲狀腺癌患者自殺的情況，針對以上情況就要求醫(yī)生、護士，特別是經(jīng)治醫(yī)生在與患者接觸時、在詢問病史時，一定要講究方式、方法，注意每個細節(jié)。包括你的表情、語氣、眼神、動作以及周圍的環(huán)境等，任何一個小的疏忽都可能引起患者的反感，都有可能激怒他（她），使他（她）不信任你，使醫(yī)患之間無法溝通，病史采集更無法順利完成。所以面對這樣一個特殊群體，對臨床醫(yī)生將提出更高的要求，首先要了解患者的心里在想什么？他們需要什么？怎樣才能使他們在最短的時間內(nèi)接受你。不同年齡、不同職業(yè)、不同疾病的患者，他們都有不同的所思所想。

5 結(jié)語

病史采集貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)過程，如何利用這一醫(yī)療行為進行醫(yī)患間的交流與溝通，集中地反映了一位醫(yī)生的社會觀、文化觀、價值觀、道德觀和職業(yè)觀，也體現(xiàn)了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技能［4］。我們以病史采集實踐課程為載體，轉(zhuǎn)變固有“填鴨式”的教學(xué)模式，嘗試多種改革措施，探索培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者的有效途徑。在教學(xué)實踐中，實習(xí)醫(yī)生們積極參與，學(xué)習(xí)熱情高漲，病史采集的質(zhì)量較前明顯提高，收到了較好的教學(xué)效果。

［1］李春昌.病史采集的思路——緊緊圍繞主癥，從多病因?qū)で蟮难堇[思維［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2004，20（21）：12.

［2］何志成，鄭南南.病史采集和體格檢查醫(yī)學(xué)行為的人文思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27（1）：63.

［3］王一方，著.敬畏生命——生命、醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷的對話［M］.南京：江蘇人民出版社，2000：16－54.

［4］周立新.外科病史采集中的倫理問題［J］.上海醫(yī)藥，2012，33（6）：40.

2013－10－25）

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