張永政，魏廣州，劉克新，王芳，洪麗君

洪麗君主任是黑龍江省名中醫(yī)、牡丹江市名中醫(yī)，從事兒科臨床工作30余載，在兒科疾病的治療上有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。培土生金壯腎法是洪麗君主任對(duì)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，通過(guò)補(bǔ)腎健脾益肺的方法治療小兒多種疾病，療效顯著。筆者有幸跟從洪麗君主任學(xué)習(xí)，現(xiàn)將洪麗君主任之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 培土生金壯腎法的理論基礎(chǔ)

1.1 培土生金 培土生金是根據(jù)中醫(yī)五行相生規(guī)律而確定的一種治療方法，脾屬土，肺屬金，土能生金，可以通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)脾臟來(lái)資助肺臟，增強(qiáng)肺的功能活動(dòng)，又稱補(bǔ)脾益肺法、補(bǔ)養(yǎng)脾肺法。正如《素問(wèn)》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝芍?，若脾病不能散精歸肺，可有土不生金之弊，致使?jié)窬鄢商?，上貯于肺，出現(xiàn)咳喘、痰多等肺系病證?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽柑?，則肺最受病”，《醫(yī)宗必讀》中有“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”，《石室秘錄》亦云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”補(bǔ)益脾氣，以助后天生化之源，培土生金，使肺氣充盛，衛(wèi)外得固，則邪不可侵。

洪麗君主任熟讀古書，認(rèn)為培土生金法存在甘溫與甘涼之辨。黃芪建中湯“療肺虛損不足”，是甘溫培土生金法的代表。在清·葉天士的醫(yī)案中，對(duì)此法多有記載，如：“……飲食少進(jìn)，不喜飲水，痰多嗽頻，是土衰不生金氣。建中去飴加茯神，接服四君子湯”等。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》之麥門冬湯治療肺胃津傷、虛火上炎之證，具有甘涼濡潤(rùn)、生津養(yǎng)胃之功，為甘涼培土生金法的代表，方中重用麥冬潤(rùn)養(yǎng)肺陰的同時(shí)，輔以人參、甘草、粳米、大棗補(bǔ)脾益氣，以助生津。清·喻昌《醫(yī)門法律》稱該方為治“(肺病)胃中津液干枯，虛火上炎”之劑，并譽(yù)之為“治本之良法”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“風(fēng)溫咳嗽……舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無(wú)以上供，先以甘涼，令其胃喜，仿經(jīng)意虛則補(bǔ)其母”等，闡明了甘涼培土生金法。

1.2 補(bǔ)腎益肺 《類證治裁·喘證》言：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和。若出納升降失常,斯喘作矣?！笨梢?jiàn)肺和腎有很重要的聯(lián)系。腎為先天之本，五臟之根，精氣充足則根本得固，若病久及腎，氣之出納失常，致氣短、喘息。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病》中云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，……，腎氣丸亦主之?！崩顝ā督饏T要略廣注》亦云：“肺主氣，短氣有微飲，是肺氣虛滯，不能通調(diào)水道，下輸膀胱也?！?，補(bǔ)腎壯水以利小便，則子能令母實(shí)，而肺氣亦利矣。”此微飲短氣本為腎陽(yáng)不化，水飲內(nèi)停而上逆，影響肺氣之肅降所致。故壯腎溫陽(yáng)化飲，使飲去而不致上逆，肺氣降則短氣自除。

1.3 補(bǔ)腎健脾 洪麗君主任在重視脾胃同時(shí)也很注重脾腎之間的關(guān)系。受張介賓、薛己等醫(yī)家影響，認(rèn)為脾屬土，腎中內(nèi)涵腎陽(yáng)，腎陽(yáng)對(duì)脾土的溫煦和滋養(yǎng)作用對(duì)脾胃發(fā)揮其正常的生理功能起到重要作用。

腎為先天之本，中藏元陰和元陽(yáng)，為精血之海，為五臟陰陽(yáng)之根本。脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，化生氣血，氣血充足則能充養(yǎng)先天，元陽(yáng)充盛同樣能促進(jìn)脾胃更好地發(fā)揮功能。正如張介賓所說(shuō)：“命門為元?dú)庵瑸樗鹬?，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)。而脾胃以中州之土，非火不能生?！庇纱丝芍?，脾腎之間關(guān)系密切，不可分離，任何一臟的功能受損都可影響到他臟，從而影響整個(gè)機(jī)體的功能。

由此可見(jiàn)，肺脾腎三臟關(guān)系密切，相互影響，很多兒童常見(jiàn)病的發(fā)生發(fā)展均與肺脾腎三臟功能改變有關(guān)。洪麗君主任總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典，提出培土生金壯腎法，是通過(guò)補(bǔ)腎健脾益肺的方法達(dá)到治病的目的。在培土生金壯腎法理論的指導(dǎo)下，總結(jié)多個(gè)經(jīng)驗(yàn)方及經(jīng)驗(yàn)藥味，臨床應(yīng)用，得心應(yīng)手，可謂：先天得充，后天得養(yǎng)，精氣充足，皮腠固密，邪不可干。

2 病案舉例

例1，患兒女，3歲，7個(gè)月早產(chǎn)，2012-06-20以多汗、反復(fù)感冒就診。癥見(jiàn)患兒平素多汗，以頭部、肩背明顯，動(dòng)則益甚，身體瘦弱，易感，納差，偶有臍周痛，喜靜懶動(dòng)，大便易溏。查體：形體偏瘦，神倦乏力，面色少華，臍周輕壓痛，肢端欠溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為小兒汗證，證屬肺脾氣虛、腎陽(yáng)不足，治以健脾益氣、溫陽(yáng)固表。處方：黨參、黃芪、酸棗仁各15 g，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥各12 g，炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金各10 g，防風(fēng)、桂枝、炙甘草各5 g，干姜、五味子各3 g。5劑后汗出明顯減少，飲食增加，臍周痛消失，10劑后諸癥消。

按：該患兒先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，平素體質(zhì)虛弱，脾肺腎俱虛。肺氣受損，衛(wèi)陽(yáng)不足，衛(wèi)外不固，腠理不密，體弱易感；加之脾胃虛弱，土不生金，肺氣愈虛，陽(yáng)不為守，以致津液不藏而汗出；表虛正弱，動(dòng)則耗氣，津隨氣泄，故汗出更甚；腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾土，致大便易溏，肢端欠溫；神倦乏力，面色少華，納差，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)，均為肺脾受損，腎陽(yáng)不足所致。方中四君子湯健脾益氣、玉屏風(fēng)散固表止汗，二方合用，肺脾同治，以健脾益氣固表；加以干姜、桂枝溫脾腎之陽(yáng)，先天得充，正氣得以存內(nèi)，強(qiáng)體固本；配以煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五味子收斂止汗以治標(biāo)；另酸棗仁寧心安神；焦三仙、雞內(nèi)金開(kāi)胃消食。藥證相符，共達(dá)健脾益肺壯腎之效，療效確切。

例2，患兒女，6歲，2013-05-03以咳嗽半年余就診。病史：間斷性咳嗽半年余，晨起、夜間咳嗽重，干咳少痰，咳而無(wú)力，咳重時(shí)伴喘息，動(dòng)則尤甚，平素少動(dòng)懶言，自汗神疲，屢用抗生素和多種止咳藥物均效果不顯。曾因肺炎支原體肺炎住院治療10 d，好轉(zhuǎn)出院。癥見(jiàn)：偶有咳嗽，咳而無(wú)力，痰少而黏，口燥咽干，少動(dòng)懶言，動(dòng)則咳重氣短，氣不得續(xù)，納呆便難，偶有鼻衄，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。胸部X線示：兩肺紋理增多，可見(jiàn)棉絮狀陰影。中醫(yī)診斷：慢性咳嗽，證屬肺胃陰虛、腎不納氣證，藥忌剛燥，宜予甘涼培土生金壯腎之法。處方：生地、熟地各15 g，沙參12 g，麥冬、玉竹、川貝、山萸肉、杜仲、百合、山藥各10 g，甘草、烏梅各5 g。5劑后諸癥均減，14劑諸癥消，口服麥味地黃丸調(diào)理。隨訪半年，未復(fù)發(fā)，僅鼻衄1次。

按：甘涼培土生金壯腎法主要用于肺胃陰虛、腎不納氣證，常因先天稟賦不足或久咳難愈，久病損傷脾腎，脾失健運(yùn)，生濕化熱，熱灼陰津，肺陰虧耗，腎陰不足所致。本方以百合固金湯為基礎(chǔ)，加用山萸肉、杜仲、沙參、玉竹、烏梅等滋陰壯腎之品組成。百合固金湯為治療肺腎陰虛的常用方，具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺，化痰止咳之效。本方中生地、熟地合用，滋補(bǔ)肺陰、腎陰，兼以涼血補(bǔ)血；配以百合、沙參、麥冬、玉竹滋陰養(yǎng)肺、潤(rùn)燥止咳；山萸肉、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、斂汗益陰；加以山藥補(bǔ)脾益肺、強(qiáng)腎固精；川貝止咳化痰；烏梅斂肺止咳。全方合用共達(dá)滋陰養(yǎng)肺、益胃壯腎、清熱止咳之效，故療效顯著。

3 討論

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，肌膚嫩，藩籬疏，衛(wèi)外不固，如先天稟賦不足，加之后天調(diào)護(hù)失宜，則易致肺、脾、腎三臟功能不足。腎為先天之本，為諸臟之源，主納氣，為肺金之子；脾為后天之本，氣血生化之源，為肺金之母。脾氣的強(qiáng)弱決定了肺氣的盛衰，脾氣弱不能運(yùn)化水谷精氣，肺氣不得充養(yǎng)，日久則又累及脾腎二臟，亦即“母病及子，子病及母”，出現(xiàn)形瘦體弱，神疲乏力、氣虛易感之證。

小兒“臟氣清靈，易趨康復(fù)”，受邪之后，用藥適宜，取效迅速。洪麗君主任在治療小兒疾病時(shí)，應(yīng)用培土生金壯腎法，補(bǔ)腎健脾益肺，兼以或清、或和、或消之法，辨證準(zhǔn)確，療效顯著?，F(xiàn)代許多臨床研究也證實(shí)了補(bǔ)腎健脾益肺治療兒科疾病具有良好的效果。按照補(bǔ)腎健脾益肺理論遣方用藥治療小兒反復(fù)呼吸道感染、哮喘、遺尿癥、汗證等，均有良好療效，且能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能提高遠(yuǎn)期療效[1-4]。

[1] 王建玲，楊錫恩．健脾益肺補(bǔ)腎方對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染的免疫影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18(3):339-340.

[2] 曾廣鴛,陳蓓蕾,徐燕，等.三子益芪湯配合針灸治療小兒遺尿癥45例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(6):110-111．

[3] 余建華.自擬補(bǔ)腎益肺健脾湯治療小兒哮喘緩解期的臨床觀察[J].海峽藥學(xué),2011,23(7):138-139．

[4] 邢向暉,陳魯,曲曉紅，等.防哮顆粒防治兒童哮喘緩解期的臨床研究[J].中醫(yī)兒科雜志,2008,4(5):16-20．

(收稿日期：2014-02-18)