張建

《中西醫(yī)兒科學(xué)》是中西醫(yī)結(jié)合主干臨床課程之一，課程涉及中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)兩個完全不相同的醫(yī)學(xué)體系，如何在有限的教學(xué)時間內(nèi)將兩者結(jié)合的優(yōu)勢和不足客觀反映出來，滿足臨床課程教學(xué)特點，是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床課程教學(xué)中亟待解決的難題[1]。目前已有多種教學(xué)方法的改革做出了成績，如PBL(problem-based learning,PBL,以問題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的教學(xué)模式)教學(xué)法，對教學(xué)主體的轉(zhuǎn)換上有了很大的進步，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及探索精神。但目前隨著教學(xué)規(guī)模的擴大，大班化教學(xué)成為主要教學(xué)方式。面對上百學(xué)生的班級，礙于客觀條件的限制，很難全面的實施PBL教學(xué)方法。如何使這類教學(xué)改革得以在大班化教學(xué)中運用，仍存在一定的難度，在教學(xué)改革同時是亟待解決的難題。放眼目前中醫(yī)藥高校的本科階段教學(xué)方式，一般會存在如下的問題。

1 班級人數(shù)較多，難以在教學(xué)過程中進行廣泛而有效的互動

每個班級少則五、六十人，多至百余人，教學(xué)的方式大多使用的多媒體教學(xué)，授課的主要方式仍然以教師講授為主。以往“灌輸式”為主方法并未有大的改善，有些經(jīng)驗豐富的教師教學(xué)技巧上的進步確也能提高學(xué)生聽課的積極性，但這主要提高的是教師的教學(xué)水平，而對于學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方式較之以前變化不大，仍然是聽課，記筆記為主。大班化教學(xué)的存在，是教學(xué)過程中全程實行大規(guī)模討論式的教學(xué)改革的障礙，如何在客觀的環(huán)境下切實的改變“教”與“學(xué)”的互動問題，多元化“學(xué)”的形式，提高“學(xué)”的主動性，是筆者要探索的問題。

2 學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)不夠深入，未養(yǎng)成探索及研究的習(xí)慣

很多學(xué)生對課程的學(xué)習(xí)深度仍擺脫不了以考試為目標的程度，或僅滿足于書本的內(nèi)容，或者干脆為了考試及格才背記一些知識點。這與學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣有關(guān)，對所學(xué)內(nèi)容不感興趣，很難投入時間和精力進行深入的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生對所學(xué)知識的探索精神欠缺，難以形成對問題進行深入思考及研究的習(xí)慣，更難以促進其個人能力及素質(zhì)的提高。一門課程的講授中，有必要使學(xué)生對其中的某些重要的、有代表性的內(nèi)容有比較深入的了解，在教師的指導(dǎo)下進行較為細致的研究及探索，進而能夠知曉這門課程及相關(guān)知識的研究途徑及方法，對于學(xué)生能力的提高是有益處的。

3 矛盾如何解決，關(guān)系到能否改善教學(xué)效果

目前教學(xué)改革以“PBL法”為代表的討論式教學(xué)方法較為成功，但對于課堂理論教學(xué)而言，大班化教學(xué)及學(xué)時的限制難以在課程中的每一個章節(jié)都實行討論式教學(xué)。如何對傳統(tǒng)的以教為主的教學(xué)方法有所改觀，使學(xué)生體會以“學(xué)”為主的學(xué)習(xí)方式，以筆者學(xué)科講授的《中西醫(yī)兒科學(xué)》為例探討“選擇性示范法”的教學(xué)思路如下：《中西醫(yī)兒科學(xué)》作為一門重要的臨床課程，由于小兒生理、病理特點的獨特之處，許多思維及處理原則不同于成人內(nèi)科，這門課程的學(xué)習(xí)有助于學(xué)生了解兒科的診療思路。選擇性示范法的中心內(nèi)容是在《中西醫(yī)兒科學(xué)》教學(xué)體系中選擇出學(xué)生最感興趣的兩個章節(jié)，以此作為示范，采取多元化、互動式教學(xué)方法，在教師指導(dǎo)下以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，課程講授與查閱資料相結(jié)合，接受知識與探索問題相結(jié)合，理論學(xué)習(xí)與實踐相結(jié)合，促進學(xué)生對所選內(nèi)容的深入研究，進而形成對本門課程的學(xué)習(xí)方法及研究思路的了解。(1)選擇學(xué)生對《中西醫(yī)兒科學(xué)》感興趣的章節(jié)。這種選擇是學(xué)生的主動選擇，具體做法是在開課的第一節(jié)課即讓學(xué)生瀏覽課本各論部分的目錄，選擇出最感興趣和最不感興趣的內(nèi)容，并對選擇的原因加以說明。這種選擇是在未對教學(xué)內(nèi)容講授的基礎(chǔ)上進行的，其選擇的基礎(chǔ)主要來自于自身的實踐經(jīng)驗，這種經(jīng)驗或是學(xué)生親屬或朋友的孩子患有與此相關(guān)的疾??；或是來自于新聞報道。陶行知先生認為人有三種知識，即親知、聞知和說知?！坝H知”是直接經(jīng)驗，是一切知識的基礎(chǔ)，“聞知”和“說知”是間接經(jīng)驗。學(xué)生所選擇的內(nèi)容已經(jīng)通過了其“親知”或“聞知”，在此基礎(chǔ)上對該章節(jié)進行講授，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣必然會增加。而同時對其不感興趣的章節(jié)進行選擇，是便于在講授過程中針對學(xué)生對此章節(jié)積極性不高的原因加以分析，趨利避害，有針對性的糾正。經(jīng)過問卷調(diào)查，最能使學(xué)生感興趣的內(nèi)容有兩個，一為“肺炎喘嗽”，理由是親屬中有孩子罹患過此病，且對其治療過程有所了解；二為“性早熟”，理由是曾引發(fā)過社會對此進行較大范圍的討論，學(xué)生印象較為深刻?！胺窝状浴笔恰吨形麽t(yī)兒科學(xué)》中重點內(nèi)容，在臨床上也是小兒發(fā)病率較高的疾?。弧靶栽缡臁彪m然不屬于重點內(nèi)容，但此病在社會上的重視程度較來較高。經(jīng)學(xué)生主動選擇后，在教學(xué)安排上將這兩節(jié)內(nèi)容置于教學(xué)過程的中段偏前及中段偏后階段，這種安排有利于學(xué)生有較充分的時間進行對這兩節(jié)內(nèi)容進行預(yù)習(xí)及課后的復(fù)習(xí)，同時也因為課程已進行了一段時間，學(xué)生對《中西醫(yī)兒科學(xué)》有了一定的了解的基礎(chǔ)上進行，以期達到較好的示范效果，起到以點帶面，促進學(xué)生兒科臨床思維的形成的目的。(2)示范章節(jié)的教學(xué)過程采用以“SSE”為主的多元化教學(xué)方法?！癝SE”教學(xué)即“自學(xué)-討論-診治演習(xí)(study independendy-seminar-the exercise of diag nosis and manag ement)”的教學(xué)方法[2]?！癝SE”教學(xué)模式通過自學(xué)掌握理論知識，發(fā)現(xiàn)問題，在討論中解決問題，并通過討論與交流訓(xùn)練思維方法，最后通過診治演習(xí)進行實踐，形成知與行的結(jié)合。在自學(xué)階段引入案例教學(xué)法，以案例引出重要的知識點，使學(xué)生自學(xué)階段有的放矢，更易于尋找最重要的資料進行學(xué)習(xí)并能提出問題；在討論階段引入PBL教學(xué)法，將學(xué)生在自學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論，解決問題，并能掌握解決問題的方法及途徑；在診治演習(xí)階段引入模擬診病的過程，有利于把理論運用到實踐，將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為臨床能力。①結(jié)合案例引導(dǎo)的自學(xué)方法。案例引導(dǎo)式教學(xué)是基于問題的學(xué)習(xí)，是基于現(xiàn)實世界的問題以學(xué)生為中心的教育方式，重在提高學(xué)生分析解決問題的能力[3]。在正式課堂教學(xué)前一周，選擇臨床上典型、真實的案例打印成Word文檔，發(fā)給學(xué)生并組織一次短時間的討論。討論中先閱讀典型案例，鼓勵學(xué)生有類似病例的親身觀察過的與大家分享，然后對此類病例的特點及存在的問題進行討論并加以歸納，擬出需要解決的問題。討論后教師進行總結(jié)，補充要點，形成學(xué)生自學(xué)的提綱。如在“肺炎喘嗽”的教學(xué)時給出典型病例后，某些學(xué)生則能簡單描述親屬中小兒患肺炎病程的經(jīng)過，并能總結(jié)出具出發(fā)熱、咳嗽、氣喘的癥狀，對其特征有一些直觀的認識，但不夠全面。而后組織學(xué)生針對疾病的診治過程中應(yīng)注意的要點及可能出現(xiàn)的問題進行討論。一些比較感性的認識如診治時應(yīng)注意觀察患兒的呼吸，體檢時肺部聽診，需要做的檢查大多數(shù)都能討論到，對于重癥肺炎可引起多系統(tǒng)的損傷如心力衰竭、中毒性腦病，胃腸道癥狀因所見極少而難以涉及?；蛟S是中醫(yī)的思維尚未系統(tǒng)的形成，討論過程中對中醫(yī)的認識比較粗淺，僅能談到致病之因是由于感受外邪引起的痰及熱所致肺炎，對中醫(yī)病機方面很少有人有興趣提及。針對討論的結(jié)果，教師最后進行必要的補充，如肺炎的臨床表現(xiàn)上注意熱、咳、痰、喘、煽的臨床要點，產(chǎn)生這些癥狀的病因病機，所涉及到的臟腑，產(chǎn)生變證的原因及表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重癥肺炎對各系統(tǒng)的影響等一些理論性的內(nèi)容等等。形成系統(tǒng)的提綱讓學(xué)生進行自學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)的資料。而肺部聽診濕啰音的特點，影象學(xué)的診斷等在多媒體上表現(xiàn)更直觀的內(nèi)容鼓勵學(xué)生在互聯(lián)網(wǎng)上搜索。“性早熟”這一節(jié)學(xué)生接觸的較少，因此，以社會關(guān)注度較高的“引起性早熟的原因”作為引子，列出較關(guān)鍵的問題如正常青春期的發(fā)育過程，與性發(fā)育相關(guān)聯(lián)的內(nèi)分泌軸，如何做相關(guān)的檢查等作為提綱讓學(xué)生自學(xué)，在自學(xué)中鼓勵學(xué)生去發(fā)現(xiàn)更多的問題。②以“PBL”方式為主的課堂討論式教學(xué)。通過提前一周的自學(xué)、查閱資料過程，學(xué)生對示范課程的內(nèi)容有了一定的認識。但每一個人對疾病各個環(huán)節(jié)的理解程度是不同的，基于此，就需要通過討論進行交流。討論的過程即是加深對課程內(nèi)容的認知過程，也是相互促進的過程。授課過程以PBL教學(xué)方式為主。PBL教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下圍繞某專題進行主動學(xué)習(xí)的過程，PBL教學(xué)的核心是培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力[4]。筆者以“肺炎喘嗽”和“性早熟”課本中的條目作為提綱，以預(yù)習(xí)中出現(xiàn)的問題作為基礎(chǔ)逐一的討論解決。討論過程中每10人左右一個小組，先進行小組討論形成小組意見，選出組長進行總結(jié)再進行全班匯總討論。針對討論的過程要控制好時間，不要針對一個方面過多的耗費時間；同時要控制討論內(nèi)容的方向，以免離題太遠。討論后老師針對討論的內(nèi)容進行補充和糾正，把疾病的關(guān)鍵點結(jié)合學(xué)習(xí)討論的結(jié)果再進行講解，特別是難點內(nèi)容。在討論過之后再進行重點、難點內(nèi)容的講解，學(xué)生更容易理解，印象更加深刻。所選擇的兩個疾病中，“肺炎喘嗽”討論氛圍較好，“性早熟”相對較差，其原因主要是對內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病接觸少，再就是有些同學(xué)在討論中不太好意思對這類問題發(fā)表意見。在這個過程中為鼓勵學(xué)生積極的發(fā)言，對于表現(xiàn)出色的學(xué)生可以以平時成績的形式計入考核分數(shù)。③模擬臨床進行診病實踐。示范課結(jié)束后為加深學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的印象，同時為了將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐，可以選兩人一組進行疾病診療的表演問答。主要是對“肺炎喘嗽”的臨床模擬，一人扮演醫(yī)生進行問診；一人扮演患兒，以疾病的特點訴說病情。在表演過程中把自已理解的疾病特征表現(xiàn)出來，老師在表演后針對診療過程的不足進行點評及補充。這一過程是將疾病進行了臨床預(yù)演，以生動的實例進行了疾病特點的回顧，加深了學(xué)生對所學(xué)疾病的認識。這一過程是將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的過程，是知與行的結(jié)合。

4 以點帶面，促進整個《中西醫(yī)兒科學(xué)》的學(xué)習(xí)

通過“選擇性示范法”對學(xué)生所選擇的示范課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生體會到從課前預(yù)習(xí)，上課過程中的積極參與及課后的回顧的各環(huán)節(jié)中的學(xué)習(xí)樂趣，增進了學(xué)習(xí)的投入感和積極性，形成了思考及研究的習(xí)慣形。學(xué)生將這種學(xué)習(xí)方法從感興趣的章節(jié)泛化到不感興趣的章節(jié)；從重點內(nèi)容推廣到一般內(nèi)容，以點帶面，促進了對整個《中西醫(yī)兒科學(xué)》的學(xué)習(xí)。

雖然客觀條件的限制不可能讓每一門課程、每一個章節(jié)的內(nèi)容都采取類似于PBL教學(xué)那樣師生的大互動的方式，但可以在傳統(tǒng)教學(xué)法中選擇出若干個章節(jié)進行“選擇性示范法”類似的教學(xué)方法，其目的不止于學(xué)生對某個章節(jié)的內(nèi)容學(xué)習(xí)，而是促進學(xué)生對整個課程學(xué)習(xí)興趣，形成對本門課程的學(xué)習(xí)方法及研究思路的了解，提高教學(xué)效果與學(xué)習(xí)效率。

[1] 彭玉，龔勤，陳竹.四種分類教學(xué)模式法在中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,30(7):774-775.

[2] 張君邦，趙丹楓，劉國良，等.臨床教學(xué)“SSE”模式的構(gòu)建與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2001，14(5):36-37.

[3] 薛輝,周國琪,陳正，等.以案例引導(dǎo)式教學(xué)在內(nèi)經(jīng)課程中的實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，24(5):77-79.

[4] 王欣萍.PBL教學(xué)法在國外臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，23(5):105-107.

(收稿日期：2014-01-14)