張泓

醫(yī)療糾紛是指因醫(yī)療因素導(dǎo)致醫(yī)患之間的紛爭(zhēng)和矛盾沖突。目前我國(guó)醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出頻發(fā)、惡性暴力事件激增、高額經(jīng)濟(jì)索賠等新的特點(diǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)前突出的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)超過(guò)10 000人，2000-2010年間共有11名醫(yī)務(wù)人員被患者殺害[1]，近幾年暴力傷醫(yī)事件更是有增無(wú)減。醫(yī)療糾紛急劇上升和暴力傷醫(yī)的頻發(fā)，使醫(yī)患關(guān)系變得更加緊張，不僅干擾了醫(yī)院工作秩序，而且影響社會(huì)和諧發(fā)展。因此，如何減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，已成為眾多管理者深入探討的重要課題。本文就醫(yī)療糾紛發(fā)生原因進(jìn)行深入分析，并根據(jù)筆者近二十年的管理實(shí)踐，重點(diǎn)介紹醫(yī)療過(guò)程中“說(shuō)到位”、“做到位”、“寫到位”的“三到位”糾紛防范經(jīng)驗(yàn)，以最大限度地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 醫(yī)療糾紛形成的原因

1.1 社會(huì)性因素

1.1.1社會(huì)形態(tài)的變化使民眾的自我保護(hù)意識(shí)發(fā)生了改變我國(guó)經(jīng)過(guò)30多年的改革開(kāi)放，以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)的新經(jīng)濟(jì)模式逐漸建立，社會(huì)模式也發(fā)生了改變，民眾的維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，有的甚至走向過(guò)度維權(quán)、違法維權(quán)和情緒維權(quán)；再加上近年來(lái)部分媒體對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行片面報(bào)道和刻意炒作，在社會(huì)輿論上增加了醫(yī)患間的不信任。

1.1.2政府投入不足由于政府投入的不足，導(dǎo)致出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象[2]；我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，使基層醫(yī)療服務(wù)不能滿足廣大群眾的需要，而大醫(yī)院又“供不應(yīng)求”,因而患者感到“看病難、看病貴”。這些現(xiàn)象成為影響醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。

1.1.3人類對(duì)疾病的有限認(rèn)識(shí)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)留下了隱患社會(huì)變化使人們的生活習(xí)慣和生活環(huán)境發(fā)生了改變，導(dǎo)致疾病譜發(fā)生變化，而醫(yī)學(xué)界對(duì)新生疾病尚還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和強(qiáng)有力的對(duì)策，這也為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生留下了空間。

1.2 醫(yī)源性因素

1.2.1醫(yī)者未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度規(guī)章制度是依據(jù)長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)制定的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真按制度辦事。不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，就容易導(dǎo)致診療和護(hù)理出現(xiàn)差錯(cuò)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。

1.2.2醫(yī)務(wù)人員法律觀念不強(qiáng)我國(guó)《醫(yī)師法》明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有告知義務(wù)；施行手術(shù)、特殊檢查或治療時(shí)必須征得患者及家屬同意，并在病歷中形成書(shū)面告知文書(shū)，使之成為有效的法律依據(jù)[4]。但現(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)務(wù)人員未履行告知義務(wù)；或告知流于形式；或僅作口頭告知，未作相應(yīng)的書(shū)面告知，從而留下隱患。

1.2.3溝通工作未做到位①溝通技巧欠缺：部分醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者溝通的能力和技巧[5]，未能讓患者及其家屬對(duì)疾病的發(fā)展過(guò)程和治療的風(fēng)險(xiǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)；有些醫(yī)生告知患者不好的檢查結(jié)果時(shí)過(guò)于直白，對(duì)患者咨詢的問(wèn)題回答過(guò)于絕對(duì)，一旦治療不能達(dá)到患方所期望的效果，就易引發(fā)糾紛。②情感交流欠缺，服務(wù)態(tài)度差：有的醫(yī)護(hù)人員忽視患者情感需求，不能耐心地給患者作解釋；對(duì)患者態(tài)度冷淡、生硬，使患者感覺(jué)被冷待,從而使不滿情緒演變成糾紛。

1.2.4醫(yī)療設(shè)備與材料管理存在隱患劉海濤等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備管理中存在違規(guī)操作、設(shè)備校正不及時(shí)、配件不全等安全隱患。一旦治療搶救過(guò)程中出現(xiàn)設(shè)備故障，輕則影響患者的治療效果，重則威脅到患者的生命，易引起糾紛。

1.2.5工作責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)水平不高其主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員工作馬虎輕率，只求差不多，不求做到位；對(duì)醫(yī)囑、用藥等不認(rèn)真查對(duì)，因此很容易出紕漏。高曉飛等[7]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，專業(yè)診療護(hù)理技術(shù)水平差是糾紛發(fā)生的首要原因。

1.2.6收費(fèi)問(wèn)題分解收費(fèi)、不合理用藥、過(guò)度檢查等不僅加重患者負(fù)擔(dān)，且容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2.7用藥問(wèn)題主要表現(xiàn)為超劑量、超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥；不及時(shí)與患者溝通說(shuō)明用藥理由；或開(kāi)醫(yī)囑時(shí)算錯(cuò)、寫錯(cuò)藥物劑量；或護(hù)士在發(fā)藥時(shí)未認(rèn)真查對(duì)，發(fā)錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥等。

1.2.8病歷書(shū)寫問(wèn)題病歷是醫(yī)療訴訟過(guò)程中的重要證據(jù)。常見(jiàn)的病歷書(shū)寫缺陷有：姓名、床號(hào)、住院號(hào)前后不一致，如漏字、錯(cuò)字、簽名及修改不規(guī)范；時(shí)間記錄不嚴(yán)謹(jǐn)；電子病歷出現(xiàn)大量隨意復(fù)制粘貼現(xiàn)象；病程記錄與護(hù)理記錄不詳細(xì)、不準(zhǔn)確、不一致；檢查化驗(yàn)單丟失等。

1.3 患源性因素

患方期望值過(guò)高：很多患者認(rèn)為醫(yī)院能包治百病，藥到病除，若治不好就是醫(yī)院的錯(cuò)誤或失職。然而，現(xiàn)有的醫(yī)療條件和診治水平并不能使所有疾病的療效均達(dá)到患方期望值，于是少數(shù)患者或家屬借此“討要說(shuō)法”，或訴諸法律，有的還以極端方式鬧事，抱著“不鬧不賠，小鬧小賠，大鬧大賠”的心態(tài)與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛，目的是爭(zhēng)取更多的經(jīng)濟(jì)利益[8]。

2 防范醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)及措施

醫(yī)療糾紛的發(fā)生無(wú)論是醫(yī)源性、患源性，還是社會(huì)性因素，歸根到底與醫(yī)院工作沒(méi)有“做到位”、“說(shuō)到位”、“寫到位”有很大的關(guān)系，這使得投訴鬧事者有錯(cuò)可糾、有洞可鉆、有機(jī)可乘。筆者針對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，基于持續(xù)改進(jìn)工作方法的理念，根據(jù)自身近20年的管理實(shí)踐和協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)，提出了“說(shuō)到位”、“做到位”、“寫到位”的“三到位”糾紛防范方法?！叭轿弧本褪钦f(shuō)話做事恰如其分，巧妙得當(dāng)，用合理的方式和恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟ_(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或理想目標(biāo)。我院通過(guò)實(shí)施“三到位”工作法，大力開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)患關(guān)系得到了較大改善。通過(guò)我院調(diào)查顯示，實(shí)施“三到位”工作以來(lái)，患者的滿意度由92.1%上升到96.8%；醫(yī)療糾紛明顯減少，糾紛下降率為62% 。

2.1 醫(yī)療過(guò)程中的“說(shuō)到位”

2.1.1領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)到位——重視醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行思想道德教育的重要性，要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立正確的人生價(jià)值觀，全心全意為患者著想，以取得患者和家屬的理解配合，從而預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。

2.1.2行政管理者說(shuō)到位——加強(qiáng)法制教育醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，管理者要對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出要求，使醫(yī)務(wù)人員懂得在診療護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么；不該做的如果做了，或該做的而沒(méi)有做，則可能會(huì)觸犯法律，就要承擔(dān)法律責(zé)任。

2.1.3醫(yī)務(wù)人員說(shuō)到位——降低患者的期望值在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，國(guó)內(nèi)外仍一致承認(rèn)，醫(yī)療確診率僅為70%，各種急癥的搶救成功率也只在70%～80%之間[9]。因此，醫(yī)務(wù)人員一定要告知患者和家屬，對(duì)疾病要有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，消除進(jìn)了醫(yī)院就等于進(jìn)了保險(xiǎn)箱的思想，以降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4醫(yī)護(hù)人員說(shuō)到位——落實(shí)醫(yī)患之間的有效溝通醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真履行告知義務(wù)，辦理知情同意手續(xù)。醫(yī)患溝通時(shí)要注意溝通場(chǎng)所、言語(yǔ)技巧及換位思考。醫(yī)患溝通的過(guò)程就是服務(wù)的過(guò)程，通過(guò)溝通解決患者關(guān)心的問(wèn)題，是醫(yī)療工作的一個(gè)重要組成部分[10]。忽視溝通的“啞巴診病和啞巴操作”不僅影響治病效果，還會(huì)埋下糾紛隱患。

2.2 醫(yī)療過(guò)程中的“做到位”

2.2.1把培訓(xùn)做到位做事做到位的意識(shí)和習(xí)慣需要長(zhǎng)期的培養(yǎng)和訓(xùn)練。醫(yī)院大力開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能，是預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的重要保證[11]。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)，使其掌握過(guò)硬的專業(yè)技術(shù)，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)，從源頭上消除醫(yī)療糾紛隱患；另外，還要加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)，以減少因大量新技術(shù)的開(kāi)展而可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2把監(jiān)管和督查做到位對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療缺陷的高風(fēng)險(xiǎn)科室如急診、ICU、手術(shù)室等科室及重點(diǎn)崗位，要加強(qiáng)監(jiān)管及督查，從“三到位”的角度出發(fā)，通過(guò)追蹤和評(píng)估的手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正偏差，以防微杜漸，層層把關(guān)到位，把醫(yī)療安全落到實(shí)處。

2.2.3核心制度落實(shí)到位核心制度的落實(shí)要長(zhǎng)期堅(jiān)持抓方能有效。對(duì)違反核心制度者嚴(yán)懲不怠，時(shí)間長(zhǎng)了，落實(shí)核心制度就會(huì)漸漸成為每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。

2.2.4對(duì)患者的各種檢查做到位對(duì)患者要按診療規(guī)范進(jìn)行體檢及各項(xiàng)檢查，不應(yīng)為了省事或?yàn)榱私o患者省錢，檢查不到位而引起糾紛。

2.2.5治療護(hù)理措施落實(shí)到位醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)，一定要按照操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)做事是把工作做到位的最起碼要求；若放松標(biāo)準(zhǔn)，各種各樣的問(wèn)題就會(huì)接踵而來(lái)。

2.2.6把系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)和持續(xù)改進(jìn)做到位管理人員應(yīng)從單純說(shuō)教落實(shí)到系統(tǒng)改進(jìn)，從關(guān)注對(duì)人的處罰、糾紛的處理轉(zhuǎn)移到對(duì)流程的改進(jìn)的關(guān)注。通過(guò)科學(xué)的設(shè)計(jì)和持續(xù)改進(jìn)不斷完善流程，創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯(cuò)的環(huán)境；醫(yī)院應(yīng)從以注重風(fēng)險(xiǎn)控制轉(zhuǎn)移到關(guān)注倡導(dǎo)病人安全文化為工作重點(diǎn)，把系統(tǒng)流程做到位，以從根源上預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2.3 醫(yī)療過(guò)程中的“寫到位”

2.3.1強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理文書(shū)法律意識(shí)，促使其寫到位醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)單純?yōu)獒t(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，它在處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)作用及在醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑證作用日益突出。因此，醫(yī)務(wù)人員必須重新審視醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法制觀念，從法律的高度將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。

2.3.2按《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》要求寫到位醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫病歷一定要遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本原則。且必須按照檢查、診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中客觀實(shí)際情況如實(shí)記錄，不能編造作假，埋下糾紛隱患；記錄力求表達(dá)清晰、準(zhǔn)確到位，避免詞不達(dá)意、張冠李戴及前后矛盾；要養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣，避免寫“回憶錄”、漏記；要全面記錄診治護(hù)理過(guò)程，該有的項(xiàng)目不缺，該記錄的內(nèi)容不省，力求每份病歷達(dá)到優(yōu)質(zhì)病案。

2.3.3嚴(yán)把電子病案質(zhì)量關(guān)加強(qiáng)對(duì)電子病歷的管理，對(duì)住院病案進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，尤其是要對(duì)一些疑難、復(fù)雜病例進(jìn)行全程質(zhì)量控制。

醫(yī)患關(guān)系是隨著社會(huì)變革而演變的，它的改善涉及到整個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、意識(shí)、個(gè)體社會(huì)化水平等多元因素[12]。因而，醫(yī)患關(guān)系的改善，除了醫(yī)療主體加大自身完善力度外，必須有賴于國(guó)家加強(qiáng)衛(wèi)生行政管理、加快醫(yī)療改革、合理財(cái)政補(bǔ)償、完善法律法規(guī)、媒體理性傳播、提升社會(huì)大眾道德法制水平等全方位的努力。醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往是多因一果。只有依靠全社會(huì)通力改善；醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)；醫(yī)務(wù)人員從自身做起，在工作過(guò)程中，一言一行始終堅(jiān)持“說(shuō)到位、做到位、寫到位”，使工作不留瑕疵和紕漏，減少安全隱患，才能最大限度地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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