圖爾蓀古麗.斯提瓦力地綜述，湯寶鵬審校

綜述

射頻消融對室性早搏的療效評價

圖爾蓀古麗.斯提瓦力地綜述，湯寶鵬審校

室性早搏是臨床上常見的心律失常之一。正常人及各種心臟病患者均可發(fā)生室性早搏。過去室性早搏治療以藥物治療為主，近年來，導(dǎo)管射頻消融治療室性早搏已經(jīng)成為常規(guī)的治療手段之一。對于癥狀明顯, 藥物治療不好或不愿長期服藥的頑固性室性早搏患者采用射頻消融術(shù)可取得良好效果。總結(jié)以往的文獻(xiàn)，本文就射頻消融對室性早搏的療效予以評價。

心律失常；室性早搏；射頻消融

室性早搏(簡稱室早)是臨床上常見的心律失常，是由希氏束分支以下異位起搏點提前產(chǎn)生的心室激動，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者[1]。中、老年人多見，有的可無明顯臨床癥狀，有的可導(dǎo)致嚴(yán)重后果不容忽視。室早可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于無器質(zhì)性心臟病的正常人。過去室早治療以藥物治療為主，近年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室早已廣泛應(yīng)用在臨床上。下面系統(tǒng)介紹導(dǎo)管射頻消融術(shù)對室早的療效。

1 室性早搏的臨床表現(xiàn)及藥物治療

室早的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀、輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，一般多表現(xiàn)為心悸、胸悶等癥狀，少部分患者出現(xiàn)暈厥，罕見有猝死發(fā)生[2]，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系，一些頑固性頻發(fā)室早，不僅臨床癥狀明顯，且有潛在誘發(fā)惡性心律失常，甚至心室顫動、猝死等[3]。有研究顯示，室早、成對室早是心力衰竭患者總死亡率的獨立危險因素[4]。目前β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或鈉通道阻滯劑對室早有較好的療效，但是部分室早十分頑固，伴有明顯臨床癥狀，藥物治療效果欠佳, 甚至可能產(chǎn)生藥源性心律失常[5]，或者即使有效, 但需要長期服藥, 副作用大， 患者不能耐受。

2 室性早搏射頻消融治療的適應(yīng)證

導(dǎo)管射頻消融術(shù)因有效根治室早，技術(shù)成熟、并發(fā)癥低，且成功率高，目前已成為各類室早的有效治療手段[6]，其適應(yīng)證包括[7]：①頻發(fā)的單形性室早，癥狀明顯經(jīng)藥物治療無效或不愿意接受長期藥物治療的患者(Ⅱa類)；②頻發(fā)的單形性室早引起心功能障礙(Ⅱa類)；③單形性的頻發(fā)室早易誘發(fā)室性心動過速者(Ⅱb類)；④頻發(fā)的無癥狀性室早可以考慮進(jìn)行消融以避免進(jìn)展為心動過速依賴性心肌病(Ⅱb類)；⑤非頻發(fā)的無癥狀性室早不適合導(dǎo)管消融(Ⅲ類)。

3 導(dǎo)管射頻消融術(shù)對室性早搏的療效評價

3.1右心室流出道起源

據(jù)統(tǒng)計，無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的室早，約80%起源于右心室，其中，絕大多數(shù)位于右心室流出道(肺動脈瓣以下)。此類室早在心電圖上呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R形且高大直立，AVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，胸導(dǎo)聯(lián)移行一般在V3導(dǎo)聯(lián)或以后；Ι導(dǎo)聯(lián)的極性對于判斷起源點的前后有幫助，若I導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，則起源點偏前壁，反之則偏后壁。右心室流出道可進(jìn)一步分為游離壁和間隔部。游離壁起源的室早其S波在V3導(dǎo)聯(lián)較深(＞3.0 mV)，胸導(dǎo)聯(lián)移行一般在V4或以后，并且部分患者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波存在頓挫，這種“頓挫”的特異性較高，可能反映左心室激動[8]。間隔部起源的室早其胸導(dǎo)聯(lián)移行稍早，一般在V3或V3與V4之間，下壁導(dǎo)聯(lián)無頓挫。因右心室流出道的室早發(fā)病較不穩(wěn)定，給導(dǎo)管射頻消融治療帶來一定的難度。但應(yīng)用導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)同樣能有效消融較為復(fù)雜的室早。

3.2肺動脈起源

肺動脈起源的室早較少見，心電圖表現(xiàn)與右心室流出道起源的室早特點相似。二者之間的區(qū)別是：肺動脈起源的室早下壁導(dǎo)聯(lián)的R波比右心室流出道起源的R波更高[9]。在臨床上，肺動脈起源的上并非靠12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷，而是根據(jù)消融成功的靶點位于肺動脈瓣以上而確定。Sekiguchi等[9]的研究表明非接觸式標(biāo)測的特殊表現(xiàn)可快速揭示診斷，詳細(xì)的激動標(biāo)測和起搏標(biāo)測指導(dǎo)的消融具有較好的臨床效果。

3.3左心室起源

其心電圖也表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS波寬度較右心室流出道起源略窄，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行多位于V3以前，V6導(dǎo)聯(lián)多呈Rs型，這幾點是與右心室流出道起源的室早的重要鑒別點[10]。下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R形且高大直立。左冠狀動脈竇起源的室早其I導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，且R Ⅲ＞RⅡ；而右冠狀動脈竇的室早其I導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，且R Ⅲ＜RⅡ。左心室流出道(主動脈瓣下)起源主動脈瓣下起源的室早不常見，其心電圖特點與瓦氏竇起源的室早特點相同，缺乏特異性的鑒別點，診斷依據(jù)是消融成功的靶點位于主動脈瓣以下，左心室流出道室早可起源于主動脈竇內(nèi)[11],因冠狀動脈竇內(nèi)的起搏通常較難，所需起搏電壓較高[12]，其心電圖表現(xiàn)和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療有特殊性。近年來國內(nèi)外許多單位開展了左心室流出道室早的導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療并取得了明顯療效[13]，并許多研究顯示采用“激動順序標(biāo)測”與“起搏標(biāo)測”相結(jié)合的方法尋找靶點更快捷和準(zhǔn)確，且此方法提高治療有效性、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率。左心室特發(fā)性室早是起源于左心室間隔部位，較少見。多見于無器質(zhì)性心臟病患者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)的成功率為85%～90%,相對于治療普通室上性心動過速稍偏低。

3.4二尖瓣環(huán)起源

二尖瓣環(huán)起源的室早其QRS波形特點類似于A型預(yù)激，呈右柬支傳導(dǎo)阻滯型，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，胸導(dǎo)聯(lián)移行早于V2導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs或RS型。下壁導(dǎo)聯(lián)的極性根據(jù)起源點的前后而不同。部分游離壁起源的患者，在下壁導(dǎo)聯(lián)可以觀察到頓挫[14]。因為這類室早成功消融靶點位于二尖瓣環(huán)，術(shù)中可借助放置冠狀動脈竇電極等方法提供鮮明的影像定位標(biāo)志，節(jié)省心腔內(nèi)盲目標(biāo)測時間，手術(shù)過程簡單快捷，并具有極高成功率。

3.5三尖瓣環(huán)起源

三尖瓣環(huán)起源的室早并不多見，心電圖QRS波形特點類似于B型預(yù)激，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，胸導(dǎo)聯(lián)一般移行于V3或以后，但間隔部起源者可移行于V2和V3之間。下壁導(dǎo)聯(lián)極性根據(jù)起源點的前后可正、可負(fù)，游離壁起源的室早在部分患者的下壁導(dǎo)聯(lián)存在頓挫。l導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)為正向，這一點可與右心室流出道起源的室早相鑒別，后者aVL均為負(fù)向[15]。 三尖瓣環(huán)區(qū)域起源的室早心電圖表現(xiàn)亦具有特征性，通過分析可大致定位，為導(dǎo)管射頻消融術(shù)提供線索。在心電圖預(yù)測的起搏區(qū)域內(nèi)直接采用“起搏標(biāo)測”尋找理想靶點，得到快捷及準(zhǔn)確的手術(shù)效果[16]。

3.6His束旁特發(fā)性室性早搏

是起源于距His電位最明顯處l cm之內(nèi)范圍的室早,其12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型，I導(dǎo)聯(lián)為R波型，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)呈R波型，其RⅡ＞RⅢ；aVL導(dǎo)聯(lián)的振幅較低，但以R波為主，多見的形態(tài)為Rs或Rsr或rR形態(tài)；V1導(dǎo)聯(lián)為Qs型，移行在V2或V3。臨床上此類室早并不多見。早期由于人們對其12導(dǎo)聯(lián)心電圖的特點認(rèn)識不足，其易與起源于右心室流出道的室早相混淆[17,18]，因此在臨床上常被認(rèn)為是右心室流出道室早進(jìn)行消融，結(jié)果導(dǎo)致消融失敗或延長消融時間[19]。由于此類室早的起源臨近His束，術(shù)中操作不當(dāng)極易造成房室傳導(dǎo)阻滯[20]，故標(biāo)測中必須仔細(xì)觀察消融靶點電圖中是否有His電位，選好消融靶點位置。此外，His束旁特發(fā)性室早的射頻消融過程中可能出現(xiàn)過一過性右束支傳導(dǎo)阻滯，但停止消融觀察一段時間后右束支阻滯能夠自行消失；其次最佳靶點若距His較近，消融中可見短陣的快速交界性心律，此時必須停止消融，重新標(biāo)測更安全的靶點；其次消融中還可能發(fā)生激惹現(xiàn)象，即發(fā)生較快的與欲消融的室早形態(tài)一致的心動過速，此種情況多發(fā)生于消融溫度低于50℃時，此時我們采取漸進(jìn)的消融方式：即消融中出現(xiàn)上訴反應(yīng)即停止放電，觀察無不良事件發(fā)生再行消融，反復(fù)消融反復(fù)觀察，直至消融成功，但對起源于His的室早不采用也不提倡消融范圍的擴(kuò)大。

3.7頑固性頻發(fā)室性早搏

一些頑固性頻發(fā)室早，不僅臨床癥狀明顯，患者精神上受到較大影響，而且有些存在潛在誘發(fā)惡性心律失常的可能。多個臨床試驗表明[21]，用抗心律失常藥物來治療頑固性頻發(fā)室早不近人意。國內(nèi)外在用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療某些特殊部位起源的頑固性頻發(fā)室早取得了滿意效果。經(jīng)單導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室早具有成功率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、操作簡單并節(jié)省費用等優(yōu)點，對于起源點穩(wěn)定、早搏形態(tài)單一、藥物治療無效、頻發(fā)的室早患者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)應(yīng)推薦作為首選的治療方法。

4 導(dǎo)管射頻消融術(shù)對室性早搏患者生活質(zhì)量的影響

在無明顯器質(zhì)性心臟病室早患者中, 導(dǎo)管射頻消融術(shù)均取得良好效果, 且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, 能顯著改善其生活質(zhì)量, 具備進(jìn)一步推廣的前景。Lelakowski等[22]對行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的70例折返性室上性心動過速及室早患者進(jìn)行前瞻性的研究，其中A組為24例房室結(jié)折返性心動過速患者，B組為24例預(yù)激綜合征患者，C組為22例室早患者。所有患者術(shù)后6個月完成了調(diào)查問卷生活質(zhì)量評估量表（簡稱SF-36量表），疾病—癥狀量表（manolisa）和運動能力量表（DASI）。研究結(jié)果顯示導(dǎo)管射頻消融術(shù)均能提高三組患者生活治療，但對室早患者更為顯著。Pytkowski等[23]進(jìn)行的另一項前瞻性研究示對21例行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的室早患者術(shù)后3個月內(nèi)隨訪SF-36量表，發(fā)現(xiàn)SF-36量表中患者生理及心理成績明顯提高。說明用導(dǎo)管射頻消融術(shù)能顯著改善室早患者生活質(zhì)量。

5 導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室性早搏的局限性

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室早具有創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被廣泛采用并被患者接受，與此同時存在一定局限性。如對器質(zhì)性心臟病伴發(fā)的室早，如心肌梗死并發(fā)的室早療效差；小兒具有血管細(xì)、心臟小等特征，實施射頻消融術(shù)難度高、風(fēng)險大，需要慎重選擇。此外，射頻消融術(shù)因術(shù)中、術(shù)后有一定并發(fā)癥對操作者及患者帶來一定精神壓力，嚴(yán)重時影響療效，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及生命。導(dǎo)管射頻消融術(shù)血管穿刺并發(fā)癥包括[24]：局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等，導(dǎo)管操作并發(fā)癥包括主動脈瓣反流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、心律失常等。術(shù)中嚴(yán)密操作、術(shù)后密切觀察及加強(qiáng)護(hù)理工作均能有效防止上述并發(fā)癥并提高手術(shù)有效率。

6 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室性早搏的新進(jìn)展

目前用“起搏標(biāo)測”、“激動順序表測”或兩者相結(jié)合的方法各類室早患者取得滿意的療效。但部分室早局部心室激動提前程度與有效消融并不密切相關(guān), 最早激動點處消融不一定成功, 相反有效消融部位心室激動不一定最早, 其原因可能在于激動處于標(biāo)測電極難于抵達(dá)的深層病灶、疤痕下病灶和死角區(qū)病灶，“最早激動”只是一個相對概念。激動標(biāo)測雖具有直觀、真實等優(yōu)點, 但前提是術(shù)中室早發(fā)作頻繁且與術(shù)前一致, 僅在起搏標(biāo)測困難或無效時有重要價值；另一方面, 當(dāng)室早頻繁，影響患者血流動力學(xué)紊亂時, 可導(dǎo)致患者難于耐受激動順序標(biāo)測和消融的全過程[25]，這種情況下, 可首選Ensite3000系統(tǒng)或Carto系統(tǒng)。此外，右心室流出道之外的特殊部位的早搏，也可考慮采用Carto或EnSite三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行心腔解剖結(jié)構(gòu)，實施電壓和激動標(biāo)測。許多研究顯示，相對于常規(guī)二維影像系統(tǒng)，三維標(biāo)測系統(tǒng)能增加手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥[26，27]。EnSite系統(tǒng)的優(yōu)點在于只需要一個室早就能確定室早的大致起源部位，且節(jié)省標(biāo)測時間；使用carto系統(tǒng)則需要穩(wěn)定的早搏，反復(fù)在早搏心律下記錄大頭導(dǎo)管的局部電位，其優(yōu)點是較為精確。

7 展望

從上述大量研究結(jié)果可看出導(dǎo)管射頻消融術(shù)有效率比任何藥物治療更高，若靶點能精確標(biāo)測定位，導(dǎo)管射頻消融術(shù)對各類室早具有比藥物治療更安全、更有效、更可靠地治療價值，且復(fù)發(fā)率很低，術(shù)后幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管射頻消融術(shù)這些優(yōu)點補充了藥物治療的療效不可靠，療程較長，藥物不良反應(yīng)較多，復(fù)發(fā)率較高等不足。因室早患者有心悸、乏力等明顯癥狀, 影響到正常生活和工作,上述臨床電生理實踐已經(jīng)表明, 對癥狀明顯、藥物治療無效的室早患者施行導(dǎo)管射頻消融術(shù), 對改善相應(yīng)癥狀, 提高生活質(zhì)量具有較理想的促進(jìn)作用,三維標(biāo)測系統(tǒng)更能體現(xiàn)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的上述優(yōu)點。總之，對于頻發(fā)、癥狀明顯、無器質(zhì)性心臟病、不能耐受藥物治療及已有心肌改變的室早患者，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作技術(shù)熟練，施行導(dǎo)管射頻消融術(shù)仍不失為一種安全、有效、可行的治療方法。

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2013-11-04）

（編輯：漆利萍）

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 起搏電生理科

圖爾蓀古麗.斯提瓦力地 住院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心內(nèi)科臨床工作 Email：1398696862@qq.com 通訊作者：湯寶鵬Email：tangbaopeng@hotmail.com

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1000-3614（2014）01-0074-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.020