王玉賢，韓經(jīng)丹，范吉平

(1.中國中醫(yī)科學院臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學院，北京 100700)

中醫(yī)藥在應對傳染病方面具有獨特的優(yōu)勢，在近年來應對新發(fā)、突發(fā)傳染病的過程中也受到了海內外的關注。如何更有效地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢應對傳染病，需要對傳染病發(fā)病的病因病機有更為清晰的認識。本文擬從伏邪理論著手談談伏邪與傳染病發(fā)病的關系。

1 伏邪的源流與內涵

1.1 伏邪源流

伏邪之說源于《素問·陰陽應象大論》云:“冬傷于寒，春必溫病;春傷于風，夏生飧泄;夏傷于暑，秋必瘧;秋傷于濕，冬生咳嗽?！蓖瑫r，在《素問·生氣通天論》中也明確指出四時所感之風、寒、暑、濕之邪皆可潛伏于體內，過時而病。此外，在《素問·瘧論》中亦有:“溫瘧者，得于冬中于風……至春則陽氣大發(fā)，邪氣不能自出，因遇大暑……或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏之于腎，其氣先從內出之于外也。”其中雖未明確提出伏邪的概念，但在病因、病機、病位及臨床特點等方面均描述了后世所謂伏邪為病的一類疾病，從而奠定了伏邪理論的基礎，后世發(fā)展的許多伏邪理論都以此作為起點。西晉·王叔和將《黃帝內經(jīng)》中有關伏氣理論發(fā)揮運用以闡釋溫病病機，并首創(chuàng)“伏氣”之名。張仲景擴充其說指出伏氣致病的診斷方法，在《傷寒論·平脈法》中曰:“伏氣之病，以意候之，今月之內欲有氣。假令舊有伏氣，當須脈之?！睍x·葛洪則明確提出冬傷于寒，復加勞損，繼而在不同時節(jié)發(fā)生各種疾?。?］。隋·巢元方在承襲王氏之說的基礎上，又進一步認識到不獨“伏寒化溫”，“又有冬月天時溫暖，人感乖唳之氣，未即發(fā)病……至夏遇熱，溫毒始發(fā)，肌膚斑爛隱疹如錦文也”［2］。吳鞠通在《溫病條辨》中對伏邪溫病詳加論述，詳細舉出病因、病機、臨床特征及其治療方法，明確提出伏暑的概念［3］。柳寶詒的《溫熱逢源》［4］中提出伏邪治療的原則:“伏邪溫病……最易灼傷陰液，陰液一傷，變證烽起”，“治伏氣溫病，當步步顧其陰液”，在治療上強調“留得一分津液，便有一分生機”。

1.2 伏邪的內涵

伏者，匿藏也。伏邪在溫病學中又稱伏氣，原指人體感受外邪，潛藏于體內，逾時而發(fā)?！吨嗅t(yī)大辭典》中釋意為“藏于體內而不立即發(fā)病的病邪”。任繼學教授曾對伏邪如此表述:“伏邪即隱藏于人體之虛處”［5］，指出伏邪的病邪特點(隱藏)及致病特點(人體之虛)。即邪氣雖侵襲人體，但由于人體正氣尚可抵擋，故病邪未能發(fā)于外誘發(fā)疾病，而是隱伏于體內，伺機而動;當人體再次感受外邪，或由情志失調、食飲不節(jié)、勞作過度等因素，引起體內陰陽失和、臟腑功能失調時，則內伏之邪外顯而發(fā)病。

伏邪有狹義與廣義之分。狹義的伏邪指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜。廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素，也包括臟腑伏邪和伏氣溫病［6］。伏邪為中醫(yī)病因之一，可分為［7］內生伏邪、外感伏邪及先天伏邪3類。其內生伏邪者，包括痰飲、瘀血等因臟腑功能失調、氣血津液代謝失常所致者。其外感伏邪者，又稱為六淫伏邪。當代名醫(yī)李可［8］認為，“凡久治不愈，反復發(fā)作的重病、頑癥、瘤疾，或交節(jié)并作類疾病，必有六淫外邪深伏”。外感之風、寒、暑等六淫邪氣內伏，久治不愈，邪氣纏綿，可致諸多頑癥、痼疾。其先天伏邪者，或稟賦不足，或因父母體內之邪內遺，是多種疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。但無論是何種伏邪，均可痹阻經(jīng)絡，影響人體氣血運行狀態(tài)，進而產(chǎn)生病理產(chǎn)物，最終導致疾病的發(fā)生［9］。從伏邪的上述特點及現(xiàn)代相關疾病的研究來看，伏邪已不再是外感溫病特有的發(fā)病因素及病機，它與諸多雜病密切相關，與艾滋病、病毒性肝炎、流行性腦膜炎、流行性感冒等傳染病的發(fā)病也有密切的關系。

2 傳染病發(fā)病與伏邪的關系

現(xiàn)代醫(yī)學認為，在傳染病的發(fā)病中，病原體進入人體后是否立即引起疾病，與病原體的致病能力和機體的防御能力兩方面因素密切相關。由于這兩方面力量的不斷制衡，在細菌、病毒等病原體侵入人體后，人體可出現(xiàn)顯性感染、隱性感染、病原攜帶狀態(tài)、潛伏性感染等不同狀態(tài)。其中的隱性感染、病原攜帶狀態(tài)和潛伏性感染即相當于伏邪理論中的邪伏于募原、半表半里之處，“邪……內不在臟腑，外不在經(jīng)絡，乃表里之分界，是為半表半里，即針經(jīng)所謂橫連募原是也”［10］。

2.1 伏邪與艾滋病

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)的簡稱，由感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起，以機體免疫功能缺損為基本特征的致死性慢性傳染病，其傳播迅速、病死率高。其發(fā)病機制為CD4+T淋巴細胞在HIV的直接和間接作用下，細胞功能受損和大量壞死導致免疫缺陷。本病感染途徑主要為血液、性接觸及母嬰傳播，與“溫邪上受”之途徑迥然不同，不能歸于一般溫病論治，但可算“伏氣溫病”、“溫疫”之類。本病的發(fā)病既有內因，也有外因。內因主要為:①素體不調，長期的起居無常、性亂、吸毒、有償供血等導致精、氣、血耗損，機體正氣虧損;②情志失調引發(fā)氣機郁滯，五臟失和，氣血循行不利;③患者感染HIV后，疫毒侵襲，伏于體內，阻礙正氣的運行，使氣化失常。外因則為疫毒之邪的直接外侵。HIV疫毒之邪侵犯人體后，深藏營血之中，暗中損傷機體、耗氣傷血等。

在艾滋病的發(fā)病中，患者常見急性感染期、無癥狀期及艾滋病期的3期病變過程。從HIV感染到艾滋病期出現(xiàn)的眾多臟腑功能的障礙和損害，是邪氣留伏與正氣斗爭的結果。如能有效把握機會，抓住疫毒之邪伏而未發(fā)的機會，一方面重視扶正，所謂“正氣存內，邪不可干”，正氣足則抗邪有力，清除病原體的能力亦強。另一方面重視驅邪，“邪去則正安”。因邪氣伏于募原，表里氣機不暢，因此要采用引經(jīng)藥，使藥物直達病所、邪氣得散、內外得調，這樣因本病而引起的一些類并發(fā)癥和機會性感染能夠減少，進入艾滋病期的時間也能得到延長。

2.2 伏邪與病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯?組傳染病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣、發(fā)病率高等特點。臨床上以乏力、厭油、肝區(qū)疼痛、黃疸、肝功能異常為主要表現(xiàn)。根據(jù)不同階段，病毒性肝炎屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“肝熱病”、“瘟黃”等范疇。中醫(yī)學認為，病毒性肝炎的病因有內因和外因兩個方面。內因多與正氣虧虛有關，多因飲食不節(jié)、饑飽無常、勞倦內傷、損傷脾胃，或稟賦薄弱、素體虧虛、陰陽失調。外因多為初感濕熱或時邪疫毒，由于失治、誤治，邪毒未解，伏于機體內外膜原之中，待督脈及脊髓內外之正氣、營衛(wèi)之氣失調，邪毒乘虛侵入而發(fā)病?！端貑枴ちo大論》云:“濕熱相博……民病黃癉”，《沈氏尊生方·諸病源流》亦載:“有天行疫癘，以致發(fā)黃者，欲稱瘟黃。”濕熱毒邪內侵是病毒性肝炎的始動病因，因濕熱之邪膠著，纏綿不解，伏于機體內外膜原之中，加之疫毒的特殊性，極易內擾血分，耗傷正氣，病情久治不愈。同時濕熱疫毒侵入人體，阻礙氣機，濕郁熱蒸，肝失疏泄，脾失健運，致痰濁內生，血瘀阻絡。痰濁、瘀血又成為繼發(fā)病因，使疾病一時難以逆轉。然濕熱毒邪留伏，加之情志郁怒、飲食不節(jié)、勞倦內傷等因素，日久可致臟腑功能失調，陰陽氣血虧損。其病位在肝、膽、脾、腎，病性為本虛標實，正虛邪戀，而以正虛為主。因此，在病毒性肝炎的治療中，要考慮到熱毒邪流連難去、濕性纏綿的特性，也要考慮到濕熱毒邪已伏于體內多時，要注意清除伏邪且給邪留出路，合理采用引經(jīng)藥以引邪外出等。

2.3 伏邪與非典型肺炎

非典型肺炎屬于中醫(yī)“春溫”范疇。2002年11月出現(xiàn)在廣東佛山，是全球首發(fā)病例，患者以高熱、咳嗽、氣喘等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫。從其發(fā)病情況來看，非常符合中醫(yī)“戾氣”的致病特點，90%以上的人都是通過接觸患者而被傳染，其傳播途徑主要是通過呼吸道即口鼻而入。SARS癥見寒熱起伏或壯熱不退，身痛，肢體沉重，嘔惡，舌紅絳，苔白厚膩或白如積粉，脈濡緩。辨證為邪在半表半里，濕濁偏盛，濕熱遏阻。任繼學教授提出“非典”為“毒疫之邪侵伏膜原”的病機。本病形成的內因在于“冬不藏精，春必病溫”，其“不藏精”者并非全為腎精受傷，也指勞作過度、汗泄過多、陽氣外泄等致精傷血耗，也有飲食失節(jié)損傷脾胃、精血生化乏源者。此外，還有情志失調致氣機阻滯、五臟失和、氣血不暢、毒自內生、伏于機體。外因則為春有余寒，寒襲人體，乘人體正虛之時引動伏邪，或復感時邪而病發(fā)。肺主氣屬衛(wèi)，外邪侵入則衛(wèi)氣與之抗爭，衛(wèi)郁氣結則出現(xiàn)微惡寒、發(fā)熱、頭痛、肢體酸楚;邪盛衛(wèi)弱，內犯于肺，肺失肅降，則見肺絡受損，甚者熱壅血瘀而見壯熱、胸悶、煩躁、咳喘等癥。若正衰邪盛，則可毒陷心包、上犯腦絡、擾亂神明而見神昏譫語。

明代溫病學家吳又可在其著作《溫疫論》首提邪伏“膜原”學說，創(chuàng)達原飲至今廣為運用?？箵粜碌奈烈逽ARS的這場戰(zhàn)爭中，邪伏“膜原”的發(fā)病學說及達原飲引起人們的重視，運用達原飲治療“非典”取得了非常好的效果，這也為今后治療感染性疾病提供了參考。

3 小結

總之，伏邪理論源自《內經(jīng)》，發(fā)展于明清。伏邪在體之初期，正氣尚能抗邪，雖無癥狀，但仍應未病先防，重視扶正驅邪。一方面扶助正氣，提高機體免疫力。另一方面治病求本，務求除去伏邪，防疾病于未發(fā)、欲發(fā)之時。雖自古以來對伏邪有“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”之說，但詳察病機，審證求因，再借助于現(xiàn)代檢驗指標，辨病與辨證結合，是可以覓得邪伏之際攻而卻之的。

中醫(yī)藥在人類抗擊非典、甲流等傳染病的過程中做出了突出的貢獻，中醫(yī)經(jīng)典理論展現(xiàn)了特殊的魅力，也為今后應對新發(fā)、突發(fā)傳染病提供了有益的參考。在當前新發(fā)突發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)的情況下，研究如何應用中醫(yī)經(jīng)典理論、如何利用現(xiàn)代科學的方法和中醫(yī)藥治療外感性疾病具有更為重要的意義。

［1］晉·葛洪.肘后方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:10，34.

［2］隋·巢元方.諸病源候論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:62.

［3］清·吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:39.

［4］清·柳寶詒.溫熱逢源［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1959:16-17.

［5］任繼學.“伏邪”探微［J］.中國中醫(yī)藥，2005，21(1):12-13.

［6］任繼學.“伏邪”探微(上)-外感伏邪［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2003(1):12-14.

［7］鄧悅，郭家娟，李紅光，等.從中醫(yī)伏邪病因論治冠心病思考［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2007，23(6):1-2.

［8］李可.李可老中醫(yī)危急重癥疑難病經(jīng)驗專輯［M］.太原:山西科學技術出版社，2002:22.

［9］梁宏.從伏邪理論探討動脈粥樣硬化病因病機［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(5):802-803.

［10］吳有性.溫疫論［M］.李順保，校注.北京:學苑出版社，2003:76-77.