王冬青

（河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 滄州 062650）

閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的手術體會

王冬青

（河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 滄州 062650）

目的 探討閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的手術操作技巧及療效。方法 自2008年1月至2010年1月采用閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折28例。結果 28例均獲隨訪，隨訪時間12個月～1年6個月，平均16個月，優(yōu)良率90.6%。結論 閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創(chuàng)傷小、手術時間短、固定牢靠、恢復快等優(yōu)點，臨床上值得推廣應用。

股骨頸骨折；閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)；空心釘

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高。因存在骨折不愈合及股骨頭壞死，療效不一，主要與骨折本身移位、血運破壞和移位程度以及治療方法有關。閉合復位空心加壓螺釘內(nèi)固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創(chuàng)傷小、費用低廉而得到廣泛應用[1]。我們自2008年1月至2010年1月采用閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折28例。療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男19例，女9例；年齡42～79歲，平均56歲。右側18例，左側10例。致傷原因：跌傷24例，車禍傷4例。Garden分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.5 d。

1.2 手術方法

入院后行脛骨結節(jié)或跟骨牽引。完善術前檢查及準備?；颊哐猜?lián)合麻醉后取仰臥位，健側下肢屈髖屈膝置于托架上并固定，去掉健側手術床板，以利C型臂X線機透視側位，患側臀部墊高，行患肢稍外展、內(nèi)旋牽引復位后再內(nèi)旋固定，以達到解剖復位或輕微過度復位。C型臂X線機透視股骨頸正側位證實復位滿意后行內(nèi)固定。復位成功后消毒鋪巾，保持15°前傾角，自粗隆下1 cm經(jīng)皮沿股骨頸上緣穿入1枚克氏針，固定骨折斷端，以防止骨折移位。再自粗隆下2～4 cm處倒“品”形穿入3枚導針，使3枚導針分布在股骨頸張力及壓力骨小梁中，穿入導針時注意，第1枚導針經(jīng)皮達粗隆下骨皮質時，C型臂X線機正位透視，以確定冠狀位進針點，以導針遠端觸及股骨前后側皮質，以確定靠近股骨前側、后側皮質或居中進針點，保持針與股骨干成140°左右的角度，保持15°左右前傾角。C型臂X線機正位透視下沿股骨頸打入導針，使導針尖端距軟骨下5～10 mm，打入導針時可先使針與股骨干成100°左右的角度，以避免導針在骨皮質上打滑，漸漸增大角度，在穿透外側骨皮質前調整好角度，透視正側位，導針位置良好。依次打入第2、3枚導針，撤除固定克氏針，然后沿導針切開皮膚1 cm小口，置入套管保護，測所需螺釘長度，空心鉆鉆開骨皮質，擰入合適3枚空心螺紋釘，螺紋必須超過骨折線，距關節(jié)面下約5～10 mm。C型臂X線機透視下內(nèi)外旋下肢，確定空心釘帽頂于骨皮質上。皮膚傷口各縫合1針。手術時間30～60 min，平均45 min。術中出血少，無需輸血。

1.3 術后處理

一般術后預防感染，穿“丁”字鞋。常規(guī)攝X線片證實復位及內(nèi)固定可靠后，早期行股四頭肌鍛煉，髖膝關節(jié)活動，術后24 h可于床上坐起，主動練習下肢肌肉收縮。能耐受傷口疼痛后，1～2周扶拐不負重下地活動，3個月后可逐步扶拐練習行走，6個月后可棄拐完全負重行走。每1～2個月復查X線片，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死和塌陷。

2 結 果

本組28例，均手術順利，骨折達到或接近解剖復位，固定牢靠。術后無1例患者出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死、血腫、傷口感染和下肢深靜脈血栓形成。除2例骨折不愈合，股骨頭壞死，二次手術行髖關節(jié)置換，其余全部骨性愈合，平均愈合時間4～6個月。

3 討 論

股骨頸骨折是一種老年人常見骨折，患者平均年齡在60歲以上，傷后臥床不起，較易發(fā)生肺炎、褥瘡和靜脈血栓等合并癥，病死率較一般骨折高。手術治療可使患者早期進行功能鍛煉和離床活動，減少并發(fā)癥，降低病死率。由于功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪應力，影響骨折及骨折復位欠佳后的穩(wěn)定性，從而影響內(nèi)固定效果。再由于股骨頭血供的特殊性，骨折后不易愈合和發(fā)生股骨頭壞死的可能性較大。因此早期手術，術中解剖復位，理想的內(nèi)固定，術后早期功能鍛煉是治療股骨頸骨折的要點[2]?？招尼攦?nèi)固定憑借其操作相對簡單、損傷較小、固定牢固、費用較低、臥床時間較短等優(yōu)勢已成為年輕患者及部分老年患者的首選治療方法[3，4]。雖然股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定技術已相當成熟，但其手術失敗率、后期股骨頭壞死率及骨折不愈合率仍很高。空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗的主要原因為骨折復位不良、內(nèi)固定技術不當及術后處理不當[5]。筆者認為骨折復位不良、內(nèi)固定技術不當是手術成敗關鍵，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定操作看似簡單，但對螺釘?shù)奈恢靡蠛車栏瘢虼诵g中經(jīng)常反復多次打入導針，以達到適宜位置，這就延長了手術時間，增加了C型臂X線機透視時間，并且對股骨頸部骨質造成損傷，加大了內(nèi)固定松動的可能。筆者采用的閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折手術技術，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、固定牢靠、恢復快等優(yōu)點。注意事項及要點：①術中患者體位利于C型臂X機進行正側位透視，能準確查看骨折復位及導針位置。②術中骨折復位的質量對愈合影響很大，復位后有三種可能性：第一為解剖復位，骨折遠、近端在正側位X線像上均呈完全復位，沒有成角畸形，是理想的復位結果；第二為功能（過度）復位，X線正位像上，遠骨折端略向內(nèi)側移位，其內(nèi)側骨皮質托住近骨折端的內(nèi)側骨皮質，側位像上沒有成角畸形。此種位置能夠接受，若固定牢固對愈合影響不大；第三為復位不足，遠骨折段略向上移位，其內(nèi)側骨皮質沒有托住近骨折端的內(nèi)側骨皮質。這種位置不能接受，內(nèi)固定后易發(fā)生失敗，應當予以調整[6]。③先打入1枚克氏針固定骨折斷端。因導針進針方向需嚴格控制，固定過程時間長，期間可能出現(xiàn)骨折移位，而固定克氏針僅要求過骨折斷端即可，減小了術中骨折移位概率。④該手術為經(jīng)皮打入導針，不能直視股骨皮質，增加了定位進針點的難度，筆者通過C型臂X線機正位透視，以確定冠狀位進針點，以導針遠端觸及股骨前后側皮質，以確定靠近股骨前側、后側皮質或居中進針點。避免了反復打入導針及反復透視，節(jié)約手術時間。⑤打入導針時，如直接依患者股骨前傾角及頸干角進針，因頸干角度過大，可能出現(xiàn)導針在骨皮質上打滑，所以可先使針與股骨干成100°左右的角度，進入部分骨質后，漸漸增大角度至140°左右，在穿透外側骨皮質前需調整好角度。⑥打入螺釘后必須透視，不僅看骨折對位情況、螺釘位置，還應看螺釘帽是否頂于骨皮質上，因下肢肢體位置不同，C型臂X線機透視顯示就存在不同，所以要內(nèi)外旋下肢，從各個角度查看螺釘帽是否頂于骨皮質上。

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1671-8194（2014）18-0239-02