陳柯萍

專題筆談

心血管急癥救治（6）緩慢性心律失常的診斷和處理（續(xù)5）

陳柯萍

緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，根據(jù)發(fā)生部位，緩慢性心律失?？梢苑譃椴B(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯以及室內(nèi)傳導阻滯。臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度，心率過于緩慢，可導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。緩慢性心律失常的診斷主要依靠心電圖和24 h動態(tài)心電圖（Holter）檢查，必要時可行心內(nèi)電生理檢查和植入型循環(huán)心電監(jiān)測儀。緩慢性心律失常的處理首先需尋找誘因，進行病因治療及糾正可逆性因素。藥物治療作用有限，必要時需要植入臨時心臟起搏器或植入永久心臟起搏器。

緩慢性心律失常；癥狀性心動過緩；起搏器

緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，在老年人中發(fā)生率更高。其起病隱襲，進展緩慢。臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度，嚴重時可以出現(xiàn)相關的癥狀即癥狀性心動過緩，是植入永久起搏器的適應證。根據(jù)發(fā)生部位，緩慢性心律失?？梢苑譃椋翰B(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯以及室內(nèi)傳導阻滯。病態(tài)竇房結綜合征（簡稱病竇綜合征）包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢快綜合征。房室傳導阻滯是指沖動在房室傳導過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導阻滯，后者又稱Ⅲ度房室傳導阻滯，阻滯部位可在房室結，希氏束及雙束支。室內(nèi)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左后分支阻滯。

1 緩慢性心律失常的診斷

心電圖及24 h動態(tài)心電圖（Holter）等心電檢查：緩慢性心律失常主要通過心電圖及Holter等心電監(jiān)測方法以確診。對于間歇性發(fā)生的緩慢性心律失常，Holter檢查可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，有助于明確診斷。

阿托品試驗：對于懷疑病竇綜合征患者可以進行阿托品試驗，方法為靜注阿托品1.5～2 mg，注射后1、2、3、5、10、15、20 min分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心律不能增快到90次／分和（或）出現(xiàn)竇房傳導阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動過速為陽性。如竇性心律增快＞90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進。有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。

心內(nèi)電生理檢查：緩慢性心律失常的心內(nèi)電生理檢查內(nèi)容包括評定竇房結功能、評定房室結功能以及評定希浦氏纖維系統(tǒng)功能。具體方法如下：①應用一種低頻率（比竇性心率低10～20 次／分）和兩種較高頻率心房起搏30～60 s測量竇房結恢復時間和校正的竇房結恢復時間。②在基礎狀態(tài)和心房遞增刺激下測量HV間期，評價希浦系統(tǒng)功能。如果基礎評估不能得出結論，應用阿嗎啉（1 mg/kg），普魯卡因酰胺（10 mg/kg）或雙異丙吡胺（2 mg/kg）緩慢靜脈輸入進行藥物誘發(fā)。

運動試驗：踏車或平板運動試驗時，若運動后心率不能明顯增加，提示竇房結變時功能不良。如果同時有伴隨癥狀，也是植入永久起搏器的適應證。

植入性循環(huán)心電監(jiān)測儀（Implantable Loop Recorder，ILR） 是埋植皮下的長程心電圖記錄設備，目前電池壽命可長達36個月，當事件發(fā)生后，患者激活ILR記錄，則儀器能記錄激活前及激活后一段時間內(nèi)的心電圖。其優(yōu)點是能獲得持續(xù)高質(zhì)量的心電圖記錄及事件記錄，因此能判斷癥狀與心電圖之間的相關性。缺點是為有創(chuàng)性的檢查手段，一次投入的費用較昂貴。對于不明原因暈厥，懷疑與心律失常有關，但無足夠臨床證據(jù)的患者可進行ILR檢查。

2 緩慢性心律失常的治療

首先應盡可能地明確病因，如心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素丙靜脈滴注或靜注；急性心肌梗死進行冠狀動脈血運重建，改善冠狀動脈供血等。外科術后損傷所致，用激素治療減輕充血、水腫。對于心率慢，出現(xiàn)心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以暫時提高心率。但是其作用有限，須警惕引起室性心動過速和心室顫動的風險，對于可逆性原因所致心動過緩，臨時心臟起搏器是有效的治療手段。若出現(xiàn)癥狀性心動過緩，并且排除了可逆性因素，則是植入永久起搏器的適應證，下面分別介紹：

病竇綜合征：病竇綜合征在臨床上是最常見的一種起搏器適應證，植入起搏器能明顯改善患者的生活質(zhì)量。在考慮是否應行起搏治療時，應仔細評價上述心律失常與癥狀的關系，包括使用動態(tài)心電圖等多種手段。心臟電生理撿查可測得一些參數(shù)如竇房結恢復時間等來評價竇房結功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。病竇綜合征也可表現(xiàn)為竇房結變時性功能不良，對運動或應激無反應或反應低下。頻率適應性起搏器可使該類患者在體力活動時心臟的頻率提高以至適應生理的需求。對于運動員和長期有較大運動量的年青人來說，平時的心率就比較慢。常低于50次/分，休息和睡眠時心率則更慢，但竇房結功能正常，也無癥狀，心率慢是由于增強迷走神經(jīng)功能引起，一般不考慮起搏治療。

成人獲得性完全性房室傳導阻滯：房室傳導阻滯分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(即完全性阻滯)。高度房室傳導阻滯是指連續(xù)兩個或兩個以上P波被阻滯的嚴重Ⅱ度阻滯。按解剖學分類阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內(nèi)和希氏束下。依阻滯的嚴重程度不同患者可以從沒有癥狀到因過緩的心室率而出現(xiàn)暈厥等嚴重癥狀，嚴重的癥狀也可由于繼發(fā)于心動過緩時的室性心動過速。房室傳導阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在與心動過緩相關的癥狀。根據(jù)臨床試驗的結果植入心臟起搏器肯定能改善Ⅲ度房室傳導阻滯患者的生存率。對Ⅰ度房室傳導阻滯起搏治療的必要性難以結論。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯若為窄QRS波阻滯位置一般在房室結，進展為Ⅲ度房室傳導阻滯并不常見，多數(shù)不需起搏治療。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯多為結下阻滯，特別是寬QRS波者，易于進展為Ⅲ度房室傳導阻滯，預后較差，起搏治療是必需的。因此對房室傳導阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。

慢性室內(nèi)雙分支和三分支阻滯：反復暈厥是雙分支和三分支阻滯常見的表現(xiàn)。盡管無肯定的證據(jù)起搏能降低猝死的發(fā)生率，但能減輕患者的癥狀。在這一類患者有時癥狀是由合并的室性心動過速引起，必要時應行電生理撿查加以評價。在這類患者中電生理撿查還具有另外一個重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長進展為Ⅲ度阻滯和發(fā)生猝死的機會增加，應考慮起搏治療。

與急性心肌梗死相關的房室傳導阻滯：急性心肌梗死伴發(fā)房室傳導阻滯的患者，心臟起搏器的適應證在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。與其它永久性心臟起搏適應證不同，伴發(fā)房室傳導阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對需要臨時起搏治療者并不意味著將來一定作永久性起搏。如果急性心肌梗死伴發(fā)的房室傳導阻滯可望恢復或對遠期預后無不良影響(如下壁急性心肌梗死時)，則一般不需要植入永久起搏器。

3 緩慢性心律失常的急診處理

緩慢性心律失常是急診常見的心律失常，患者伴有血流動力學不穩(wěn)定時，需要醫(yī)生緊急判斷和處理。

急診緩慢性心律失常的常見原因：急診緩慢性心律失常常見病因除心源性因素之外，還需要考慮創(chuàng)傷性、腦源性、代謝性以及腹部疾病等原因，常見因素包括：①急性冠狀動脈綜合征：急性冠狀動脈綜合征是緩慢性心律失常的臨床常見病因，尤其在急性下壁心肌梗死患者中容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯，多數(shù)情況下是可逆性的，但也有部分患者需要永久起搏器治療。②急性心肌炎：也是常見的病因之一，尤其是青少年患者出現(xiàn)嚴重的緩慢心律失常時需考慮急性心肌炎的可能。臨床可表現(xiàn)為Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，也可表現(xiàn)為嚴重的竇性心動過緩或竇性停博、竇房傳導阻滯，但前者更常見。③心臟外科術后或導管消融術后：外科手術或導管消融損傷竇房結或房室結時，可出現(xiàn)緩慢性心律失常，當出現(xiàn)不可逆性損傷時，需要植入永久心臟起搏器。④藥物過量和中毒：緩慢性心律失常也可由于藥物過量或中毒造成。部分有潛在竇房結或房室結病變的患者，治療藥物時也可出現(xiàn)嚴重緩慢性心律失常，如β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃

等治療。藥物過量或中毒患者的治療原則為停藥、加快排泄以及支持治療。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉心動過緩。必要時需要行血液透析及臨時心臟起搏器治療。⑤高鉀血癥：也會導致緩慢性心律失常。終末期腎病或急性腎功能不全通常會造成高血鉀，心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導阻滯。還可出現(xiàn)T波高尖，QRS波群寬大畸形。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應用抗心律失常藥物無效，需要緊急行血液濾過治療，必要時需同時行臨時心臟起搏治療。⑥代謝性：代謝性疾病或內(nèi)環(huán)境紊亂也是緩慢性心律失常的一個原因，如甲狀腺機能減退、電解質(zhì)紊亂及低溫。⑦其他：顱內(nèi)壓增高也會造成緩慢性心律失常。腹腔出血合并嚴重低血壓的患者同樣會出現(xiàn)緩慢性心律失常，原因在于腹腔內(nèi)積血及腹腔內(nèi)臟器的損傷刺激迷走神經(jīng)，從而產(chǎn)生心動過緩。

緩慢性心律失常的急診評估：急診評估的關鍵在于判斷患者血流動力學是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定需立即開展急救治療。就診時的生命體征有助于判斷血流動力學是否穩(wěn)定，之后醫(yī)生仍需要反復評估、測量患者生命體征以助于判斷治療效果。全面詳細的病史可為緩慢性心律失常的診斷提供線索。12導聯(lián)心電圖可發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的緩慢心律失常失常。還可發(fā)現(xiàn)其他心電圖的異常，如急性心肌梗死、高鉀血癥以及地高辛中毒等典型的心電圖改變，從而有助于醫(yī)生作出病因診斷。有時需要反復心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)異常。部分緩慢性心律失常是間斷發(fā)作或進展的，需進行持續(xù)心電監(jiān)護來進一步觀察病情以明確診斷。

緩慢性心律失常的急診治療：緩慢性心律失常的急診治療主要包括藥物治療和臨時起搏治療。藥物治療中阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線藥物，它能顯著提升心率及改善傳導阻滯。需要強調(diào)的是，阿托品對Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯或Ⅲ度房室傳導阻滯可能無效。如果阿托品無效，可以考慮應用異丙腎上腺素靜脈滴注或靜脈泵入治療，但需要警惕出現(xiàn)室性心動過速和心室顫動的風險。急性心肌梗死引起的緩慢性心律失常患者應用異丙腎上腺素治療可加重缺血，是臨床禁忌。藥物治療無效或不能應用藥物治療糾正嚴重的緩慢性心律失常時，需考慮臨時心臟起搏器治療。

綜上所述，緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，其診斷主要依據(jù)心電圖及Holter等監(jiān)測手段，臨床表現(xiàn)主要是由于心動過緩后引起的一系列癥狀。緩慢性心律失常的處理首先需要尋找病因，糾正可逆性原因。藥物治療作用有限，必要時需要臨時起搏器或永久起搏器治療。

—— 待續(xù) ——

2014-02-10）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

陳柯萍 主任醫(yī)師 博士 主要從事心電生理與起搏器治療 Email：chenkeping@263.net

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1000-3614（2014）04-0244-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.002