溫旭濤，譚海斌，楊希立，許兆延，黃歡愉

（佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

冷鹽水灌注導(dǎo)管消融心外膜旁路的療效分析

溫旭濤，譚海斌，楊希立，許兆延，黃歡愉

（佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

目的探討冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（I-ABL）對常規(guī)射頻消融失敗的心外膜旁路消融治療的療效及安全性。方法選擇常規(guī)射頻消融失敗的心外膜旁路患者30例，其中左側(cè)旁路25例，右側(cè)旁路5例，均使用I-ABL，經(jīng)心內(nèi)膜（心室側(cè)或心房側(cè)）或冠狀靜脈竇內(nèi)進(jìn)行消融治療。結(jié)果30例患者經(jīng)I-ABL消融治療后均獲得滿意療效，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論IABL對于常規(guī)射頻消融失敗的心外膜旁路的消融治療是有效及安全的，可能對提高心外膜旁路消融的成功率有一定幫助。

導(dǎo)管消融術(shù)；冷鹽水灌注導(dǎo)管；心動過速，房室結(jié)折返性；冠狀動脈分流術(shù)；心轉(zhuǎn)流術(shù)，右；心轉(zhuǎn)流術(shù)，左

心外膜旁路在旁路中約占9%～24%［1］，經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測和常規(guī)消融難于成功；本文對本院2006年5月至2012年7月常規(guī)射頻消融失敗的心外膜旁路患者使用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（I-ABL）消融的情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2006年5月至2012年7月心外膜旁路患者30例，男16例，女14例；年齡10～65歲，平均（40.4±9.7）歲。均接受過至少1次常規(guī)消融后不成功或復(fù)發(fā)（包括經(jīng)房間隔穿刺術(shù)進(jìn)行心房側(cè)的消融）；患者心動過速發(fā)作史為0.5～4.0年，平均（3.1±0.7）年。術(shù)前均已獲得竇性心律心電圖和陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作心電圖，已完善X線片、心臟彩色超聲檢查及24h動態(tài)心電圖。

1.2 方法

1.2.1 冠狀靜脈竇造影 I-ABL通過SR0長鞘進(jìn)入冠狀靜脈－心大靜脈近段，再固定消融電極，同時推送SR0長鞘至冠狀靜脈竇口內(nèi)，每次注射造影劑6～8mL，以左前斜45°（LAO 45°）和右前斜30°（RAO 30°）的兩個體位電影觀察。

1.2.2 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融 常規(guī)方法進(jìn)行電生理檢查，先進(jìn)行心內(nèi)膜標(biāo)測，送入溫控標(biāo)測消融導(dǎo)管（ABL）／I-ABL進(jìn)行具體旁路定位。行心內(nèi)膜標(biāo)測，標(biāo)測消融點(diǎn)（AV／VA融合），如無理想靶點(diǎn)（AV／VA有距離），在 V波或A波最早激動點(diǎn)試行放電消融（采用能量和時間遞增法），如不能阻斷旁道，改用I-ABL，左側(cè)心外膜旁路者至冠狀靜脈竇或其分支內(nèi)標(biāo)測，如果標(biāo)測到旁道電位或較心內(nèi)膜標(biāo)測更早的V波或逆?zhèn)鞯腁波，進(jìn)行試行消融。消融過程中I-ABL生理鹽水滴注速度為17mL／min；在消融間隙，以2mL／min滴注保持I-ABL通暢。術(shù)中出現(xiàn)疼痛明顯者使用芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，使用不同消融導(dǎo)管比較采用t檢驗(yàn)，不同消融徑路及消融術(shù)后組間比較采用方差分析，止痛藥使用組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 同步12導(dǎo)心電圖結(jié)果 （1）左側(cè)旁路。左后間隔：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)δ向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向下，QRS波呈QS形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rs／qrs形，δ波水平／向上；左游離壁：V1和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波均向上。（2）右側(cè)旁路。右游離壁（7～9點(diǎn)）：Ⅰ、avL、Ⅱ、avF、avR、V1～V6導(dǎo)聯(lián)δ波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)δ波先上后下；V3導(dǎo)聯(lián)R／S＝1。

2.2 電生理檢查結(jié)果 左側(cè)旁路25例，隱性旁路3例（其中遞減性質(zhì)旁路1例），旁路電位20例；左后間隔20例（66.7%），左側(cè)游離壁5例（16.7%）（左后側(cè)壁4例，左前壁1例），右側(cè)游離壁5例（16.7%），所有患者經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測無理想的VA／AV融合；經(jīng)心外膜標(biāo)測VA／AV融合25例（冠狀靜脈竇內(nèi)2.5cm 9例，心中靜脈內(nèi)旁路8例，冠狀靜脈竇憩室頸部3例，心后側(cè)靜脈開口4例，心大靜脈遠(yuǎn)端1例）；最早心室激動點(diǎn)落后于體表δ波起點(diǎn)15～25ms，平均（19.7±2.8）ms。前傳V波較心內(nèi)膜標(biāo)測提前16～35ms，平均（27.2±4.6）ms；逆?zhèn)鰽波較心內(nèi)膜標(biāo)測提前11～32ms，平均（22.0±5.2）ms。

2.3 冠狀靜脈竇造影結(jié)果 永存左上腔2例；冠狀竇口巨大1例；冠狀竇憩室4例。冠狀靜脈竇口LAO 45°10～22ms，平均（15.0±3.2）mm，RAO 30°10～25ms，平均（16.6±3.8）mm。

2.4 消融結(jié)果 常規(guī)消融失敗的30例患者，改用I-ABL消融，均獲得滿意效果，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。ABL與I-ABL消融的溫度及功率比較，見表1；I-ABL在不同部位消融術(shù)的參數(shù)比較，見表2。

表1 ABL與I-ABL消融的溫度及功率比較（±s）

表1 ABL與I-ABL消融的溫度及功率比較（±s）

a：P＜0.05，與 ABL消融比較。

消融溫度（℃） 功率（W）ABL I-ABL消融部位 n消融溫度（℃） 功率（W）心房側(cè) 6 56.6±1.7 36.7±4.9 45.9±1.5a 35.7±3.3心室側(cè) 10 60.1±2.8 60.8±5.1 48.7±3.4a43.8±4.3a冠狀靜脈竇內(nèi) 14 53.0±1.8 25.3±3.3 45.1±1.2a27.6±1.6合計(jì) 30 56.6±3.6 40.9±15.6 46.6±2.7a35.7±7.4a

表2 I-ABL在不同部位消融術(shù)的參數(shù)比較

3 討 論

心外膜旁路使用ABL經(jīng)心內(nèi)膜消融難度大［2］，部分患者在高能量情況下可消融成功，但大部分患者消融失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)［3］。經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)消融左側(cè)心外膜旁路，在消融靶點(diǎn)處記錄到振幅較大的旁路電位（振幅較大，大于心房和心室電位）約50%～100%［4－5］，消融成功率為56%～100%［4－6］；必要時可聯(lián)合采用經(jīng)劍突下穿刺直接心外膜射頻消融技術(shù)［7］。冠狀靜脈竇靠近冠狀動脈左回旋支，消融過程中可能引起急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)［8］，必須注意患者癥狀及心電情況。本組未出現(xiàn)血管破裂、局部血栓形成、冠狀動脈狹窄等并發(fā)癥［9－10］。

心外膜顯性旁路體表心電圖的特征［11］，對心外膜旁路定位標(biāo)測有一定指導(dǎo)作用，能節(jié)省標(biāo)測和手術(shù)時間。心外膜旁路多分布于左后間隔［10－13］，本組約66.7%（20／30）。少數(shù)左側(cè)心外膜旁路分布在左側(cè)游離壁，本組中約16.7%（5／30），分別位于左前壁和左后側(cè)壁，在心大靜脈遠(yuǎn)端和心后側(cè)靜脈可標(biāo)測到旁路電位，消融成功。本組中，右側(cè)心外膜旁路約16.7%（5／30），位于三尖瓣環(huán)7～9點(diǎn)處，局部標(biāo)測無理想的VA／AV融合，沿三尖瓣環(huán)心房側(cè)較大范圍線性消融成功［14－15］。本研究表明右側(cè)旁路消融失敗，除要考慮與導(dǎo)管穩(wěn)定性、消融靶點(diǎn)準(zhǔn)確性有關(guān)外，要注意患者是否是心外膜旁路。

ABL消融心外膜旁路失敗率及復(fù)發(fā)率高與以下因素有關(guān)：（1）心外膜旁路位于心外膜下遠(yuǎn)離瓣環(huán)；（2）冠狀靜脈內(nèi)的血流緩慢，ABL溫度過高，阻抗易升高，有效輸出能量下降，易形成焦痂；（3）ABL的損傷深度較淺。而I-ABL有消融損傷深度較深的優(yōu)點(diǎn)，降低消融導(dǎo)管溫度，防止焦痂的形成，能有效輸出能量，本組研究表明（表1、2）使用I-ABL中，經(jīng)心內(nèi)膜心室側(cè)較經(jīng)冠狀靜脈竇內(nèi)所需能量高，放電起效時間長，放電次數(shù)及部位多，使用止痛藥率最高（冠狀靜脈竇內(nèi)使用為100%）；考慮I-ABL頭端與心外膜旁路距離有關(guān)。

總之，對于心外膜旁路的充分認(rèn)識，有利于術(shù)者對消融路徑及消融導(dǎo)管選擇，可減少手術(shù)時間及X線曝光時間。

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Effective analysis on cool-tipped catheter ablation of epicardial accessory pathway

WenXutao，TanHaibin，YangXili，XuZhaoyan，HuangHuanyu
（DepartmentofCardiology，F(xiàn)oshanMunicipalFirstPeople′sHospital，F(xiàn)oshan，Guangdong528000，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of cool-tipped saline-irrigated catheter ablation of epicardial accessory pathway in the patients after failure of conventional radiofrequency ablation.Methods30patients with epicardial accessory pathway after failuer of conventional radiofrequency ablation were included in this study，among them，25cases of the left accessory pathway and 5cases of the right accessory prathway used the cool-tipped catheter for conducting ablation through the endocardium（ventricular side or atrial side）or coronary sinus.ResultsAll patients achieved success，no intraoperative and postoperative related complications occurred.ConclusionThe cool-tipped saline-irrigated catheter ablation of epicardial accessory pathway is effective and safe in the patients after failure of conventional radiofrequency ablation，which may improve the success rate of epicardial accessory pathway ablation.

catheter ablation；cool-tipped saline-irrigated catheter；tachycardia，atrioventricular nodal reentry；coronary artery bypass；heart bypass，right；heart bypass，left

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.012

A

1671-8348（2014）10-1190-02

溫旭濤（1980－），主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事心臟起搏與電生理學(xué)研究。

2013-09-20

2013-12-22）

論著·臨床研究