肖 艷，徐永能，羅春艷，陳炎麗，吳秋涵

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 老年醫(yī)學(xué)研究所東綜合二區(qū)，廣東 廣州510080）

品管圈（quality control circle,QCC）是指由同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相類似的基層人員組成的小集團(tuán)，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)；品管圈活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)是每人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式使員工在工作中獲得滿足感與成就感，從而提高工作積極性，達(dá)到提高質(zhì)量的目的[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院引入全面質(zhì)量管理理念，主要在醫(yī)院藥學(xué)和護(hù)理等領(lǐng)域應(yīng)用了QCC活動(dòng)[2]。隨著靜脈輸液技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC目前已廣泛應(yīng)用于臨床，為合并多種疾病、病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期靜脈輸液治療的老年及腫瘤等患者帶來(lái)了便利。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我科住院患者的年齡為（90.0±3.1）歲，伴有長(zhǎng)期臥床，生活不能自理或半自理。因?yàn)椴∏榛蚣膊〉瓤陀^因素，患者需要長(zhǎng)期的靜脈輸液治療或高滲的靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，因此我科于2012年引進(jìn)了PICC技術(shù)。但由于高齡臥床患者除一般因素，如皮膚老化、皮下組織疏松、血管彈性減弱、韌性差、抵抗力低下、認(rèn)知能力差等[3]外，還包括老年癡呆、因病情變化所致的躁動(dòng)或譫妄等，給PICC的規(guī)范維護(hù)帶來(lái)一定難度。同時(shí)，由于科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員自身管理及質(zhì)控等方面的因素，影響了PICC的規(guī)范維護(hù)率。研究表明PICC應(yīng)用規(guī)范地維護(hù)和護(hù)理，不僅能延長(zhǎng)PICC的使用壽命,還可以減少術(shù)后的并發(fā)癥及患者的痛苦。為了提高PICC的規(guī)范維護(hù)率，我科開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 品管圈由老年醫(yī)學(xué)研究所東綜合二區(qū)14名醫(yī)護(hù)人員組成，其中副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士1名。科室護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，科主任為督導(dǎo)員，其中1名PICC聯(lián)絡(luò)員擔(dān)任秘書(shū)，所有圈內(nèi)成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法[4]提出12個(gè)圈名。最后利用投票的方法選定圈名為“同心圈”，圈名的意義為“用心、管理”。小組精神為“深度關(guān)懷、醫(yī)護(hù)同心”。并對(duì)品管圈成員進(jìn)行分工，由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面的項(xiàng)目統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)，總體規(guī)劃；由1名副主任醫(yī)師和2名主管護(hù)師具體負(fù)責(zé)制定問(wèn)題的對(duì)策,設(shè)定目標(biāo);由4名護(hù)師主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、效果檢查；由全體圈員共同參與現(xiàn)場(chǎng)的驗(yàn)證、數(shù)據(jù)收集、實(shí)施對(duì)策和鞏固措施。品管圈活動(dòng)實(shí)施日期為：2013年6—12月。

1.2 選定主題 經(jīng)過(guò)全體醫(yī)護(hù)人員就科室目前急待解決的問(wèn)題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法[4]列出了8個(gè)主題，14名圈員通過(guò)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評(píng)分[4]。得分最高的主題為“提高高齡臥床患者PICC規(guī)范維護(hù)使用率”，上述4個(gè)方面的評(píng)分為4.0、4.2、4.6、4.0、分，總分為16.8分。因此選中其為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查 2013年1—5月對(duì)實(shí)施PICC維護(hù)的護(hù)士實(shí)行PICC規(guī)范維護(hù)相關(guān)知識(shí)考核及技能考核，其中PICC理論考核13人次，平均分為76.38分；PICC技能考核13人次，平均分?jǐn)?shù)72.76分。圈員們通過(guò)共同討論并制定《醫(yī)護(hù)人員PICC維護(hù)正確率調(diào)查表》,調(diào)查內(nèi)容包括PICC置管的正確醫(yī)囑、健康宣教、并發(fā)癥的處理、更換接頭的方法、導(dǎo)管的固定方法、敷貼用法、封管方法等，其PICC維護(hù)觀察例數(shù)總計(jì)185例,根據(jù)PICC維護(hù)過(guò)程以上7個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，總計(jì)觀察數(shù)為1 295例次，PICC維護(hù)不規(guī)范 322 例次（24.9%），見(jiàn)表 1。

表1 PICC導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范項(xiàng)目現(xiàn)狀調(diào)查統(tǒng)計(jì)表（n=322）

1.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)目標(biāo)值[4]計(jì)算公式，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），此次品管圈活動(dòng)的圈能力應(yīng)為80.0%（4.0/5.0）；根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查統(tǒng)計(jì)表改善重點(diǎn)為85.4%，現(xiàn)況值為PICC維護(hù)不規(guī)范率24.9%，故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=24.9%-（24.9%×85.4%×80.0%）=7.9%， 故 PICC 規(guī)范維護(hù)率通過(guò)本次品管圈活動(dòng)需提高至92.1%。

1.5 要因分析 圈員們充分利用頭腦風(fēng)暴法[4]，在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，查閱大量文獻(xiàn)，收集資料，并對(duì)掌握的信息進(jìn)行了全面認(rèn)真的研究，綜合分析各方面的因素，針對(duì)因果關(guān)系制作會(huì)影響PICC規(guī)范維護(hù)率分析的魚(yú)骨圖，對(duì)PICC規(guī)范維護(hù)整個(gè)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)致分析，進(jìn)行要因論證（見(jiàn)表2），確定影響PICC置管規(guī)范維護(hù)的要因?yàn)椋喝狈ICC維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)流程圖、管理手冊(cè)及宣傳手冊(cè)；科內(nèi)人員缺乏PICC維護(hù)的?？浦R(shí)；缺乏PICC維護(hù)的理論與技能的專科培訓(xùn)班學(xué)習(xí)；醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICC維護(hù)不夠重視，責(zé)任心不強(qiáng)；監(jiān)督考核機(jī)制不夠；高齡臥床患者配合PICC置管規(guī)范維護(hù)依從性差等6個(gè)要因。

表2 PICC導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范項(xiàng)目要因論證表

1.6 對(duì)策

1.6.1 派送PICC聯(lián)絡(luò)員外出學(xué)習(xí)PICC新知識(shí)、新進(jìn)展并制定規(guī)范的PICC維護(hù)流程 派遣科內(nèi)PICC聯(lián)絡(luò)員參加省級(jí)以上PICC維護(hù)的理論與技能的專科培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)PICC維護(hù)的新技術(shù)、新進(jìn)展；參考美國(guó)輸液協(xié)會(huì)于2011年更新的靜脈輸液指南[5]及《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[6]；制定院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖及PICC維護(hù)手冊(cè)，完善PICC知情同意書(shū)、各種記錄表格的記錄，制定PICC的置管及更換敷料和無(wú)針密閉輸液接頭、沖管、封管、并發(fā)癥的處理等流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.2 定期實(shí)施理論及技能培訓(xùn) PICC聯(lián)絡(luò)員定期以講課、專題討論及操作示范等形式對(duì)科內(nèi)全體護(hù)理人員進(jìn)行理論和操作的培訓(xùn)，其內(nèi)容包含：有關(guān)血管的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、主動(dòng)靜脈治療和血管評(píng)估、PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)性感染、PICC臨床并發(fā)癥處理、從置管前評(píng)估到拔管全過(guò)程患者的健康教育、PICC相關(guān)各種表格規(guī)范記錄等，使科內(nèi)成員全面掌握PICC維護(hù)的新技術(shù)，新進(jìn)展。同時(shí)對(duì)于科內(nèi)新畢業(yè)或轉(zhuǎn)科護(hù)士，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在維護(hù)過(guò)程中的注意點(diǎn)和容易忽視的細(xì)節(jié)，讓每位護(hù)士掌握PICC規(guī)范維護(hù)技能的程序,真正做到規(guī)范維護(hù)技術(shù)普及化，最后嚴(yán)格通過(guò)考核準(zhǔn)入制進(jìn)行篩選?？己擞衫碚摵筒僮鲀刹糠纸M成，考核成績(jī)只有達(dá)到PICC規(guī)范維護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者方可準(zhǔn)入?yún)⑴cPICC的日常維護(hù)工作。

1.6.3 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)建立由科室護(hù)士長(zhǎng)、PICC聯(lián)絡(luò)員、責(zé)任護(hù)士的三級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)控[7]。制定PICC規(guī)范維護(hù)管理制度及置管患者檔案，包括患者的信息、置管信息、導(dǎo)管維護(hù)信息及并發(fā)癥記錄的處理措施。PICC聯(lián)絡(luò)員加強(qiáng)PICC規(guī)范維護(hù)質(zhì)量監(jiān)控[8]，制定PICC規(guī)范維護(hù)質(zhì)量評(píng)分量表，每個(gè)星期針對(duì)科內(nèi)留置PICC的規(guī)范維護(hù)質(zhì)量及參照美國(guó)PICC相關(guān)并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估并總結(jié)，然后將信息反饋給科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員共同討論，組織查閱最新的資料，從醫(yī)療及護(hù)理兩方面集思廣益，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn),通過(guò)定期的信息反饋,使PICC規(guī)范維護(hù)納入良性循環(huán)，同時(shí)根據(jù)PICC置管規(guī)范維護(hù)質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)評(píng)分，實(shí)行責(zé)任到人，使病區(qū)做到執(zhí)行有標(biāo)準(zhǔn)，考核有依據(jù)。

1.6.4 規(guī)范PICC相關(guān)醫(yī)囑模板 建立PICC規(guī)范維護(hù)的醫(yī)囑模板，定期組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一培訓(xùn)，完善PICC的收費(fèi)管理，主班護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)多開(kāi)、漏開(kāi)、錯(cuò)開(kāi)PICC醫(yī)囑例數(shù)。對(duì)于錯(cuò)開(kāi)PICC維護(hù)醫(yī)囑的醫(yī)生由督導(dǎo)員組織針對(duì)性的學(xué)習(xí)，同時(shí)在電腦桌上貼上PICC維護(hù)醫(yī)囑模板的溫馨提示，加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)生護(hù)士對(duì)此工作的重視程度。

1.6.5 提高高齡臥床患者依從性 針對(duì)科內(nèi)高齡臥床患者配合PICC規(guī)范維護(hù)依從性差這個(gè)因素，圈員們共同討論主要原因，分析如下：長(zhǎng)期治療不僅增加了身體上的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，因此患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、抑郁等不良心理；高齡患者因?yàn)橛洃浾系K、認(rèn)知能力差[3]或因病情變化所致的躁動(dòng)或譫妄等原因不能配合；舒適度的改變。根據(jù)上述原因?qū)嵤┫鄳?yīng)的對(duì)策：（1）護(hù)理人員根據(jù)患者的文化程度、不同的心理狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化的心理干預(yù)，通過(guò)耐心地交流溝通，對(duì)患者給予安慰和鼓勵(lì)，向其介紹保留PICC置管對(duì)疾病治療的重要性，盡量緩解其不良情緒；在生活上給予耐心照顧，經(jīng)常給予臥床老年患者洗臉、翻身、修剪指甲，及時(shí)為其更換臟污衣物，使其有整潔的儀容，在親友面前樹(shù)立起比較健康的形象，調(diào)節(jié)老年人社會(huì)關(guān)系的正效應(yīng)，讓老年人適應(yīng)自己的現(xiàn)狀，舒緩不良的心理狀態(tài)以便能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療維護(hù)工作，提高其配合依從性。（2）針對(duì)高齡臥床不合作患者，向其家屬及陪人分發(fā)PICC宣傳手冊(cè)，向其講解PICC規(guī)范維護(hù)的重要性及風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)家屬及陪人認(rèn)真閱讀手冊(cè)內(nèi)容，教會(huì)家屬導(dǎo)管維護(hù)日常注意事項(xiàng)。由于患者因?yàn)椴∏榈挠绊懖荒苤鲃?dòng)配合護(hù)理人員的維護(hù)工作，必要時(shí)征求家屬的同意，簽訂約束治療同意書(shū)，對(duì)于不合作患者采取約束治療，并使用彈力護(hù)套固定，避免非計(jì)劃性拔管，同時(shí)根據(jù)患者PICC維護(hù)的難度，選取科內(nèi)PICC維護(hù)骨干或雙人配合進(jìn)行維護(hù)工作。（3）提高患者舒適度。鑒于高齡臥床患者這一特殊人群，維護(hù)從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)維護(hù)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，使高齡臥床患者減少疼痛并提高舒適度。例如：高齡臥床患者皮膚適應(yīng)性差，對(duì)敷料容易過(guò)敏，密切觀察穿刺處皮膚情況，輕度過(guò)敏的患者予保持局部皮膚干燥，使用通透性更高的貼膜或縮短更換貼膜的時(shí)間間隔，通過(guò)PICC規(guī)范維護(hù)信息反饋發(fā)現(xiàn)采用施樂(lè)輝透明敷貼后皮膚過(guò)敏現(xiàn)象明顯減少，而對(duì)于出汗多的患者則采用9546HPTegadermTM透明敷貼[10]，9546HPTegadermTM透明敷貼有專用的醫(yī)用粘膠配方，專為濕熱環(huán)境和出汗多的患者設(shè)計(jì)，提高患者帶管過(guò)程中的舒適度。同時(shí)患者由于長(zhǎng)期臥床，體質(zhì)極其虛弱、自身免疫機(jī)能減退，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率，護(hù)理人員嚴(yán)格按照PICC規(guī)范維護(hù)的要求進(jìn)行維護(hù)工作，建立患者床邊PICC置管維護(hù)標(biāo)識(shí)卡，重視每班床頭交接班，詢問(wèn)患者主訴，及時(shí)觀察導(dǎo)管是否固定在位、敷貼有無(wú)潮濕與松脫、局部有無(wú)紅腫熱痛等，做好動(dòng)態(tài)觀察及時(shí)記錄并跟蹤處理，減少患者痛苦。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)圈員們共同努力，以及通過(guò)不斷的理論學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，護(hù)士理論考核平均分?jǐn)?shù)從品管圈實(shí)施前（2013年1—5月）的76.38分上升到品管圈實(shí)施后（2013年6—12月）96.23分；PICC維護(hù)技能考核從實(shí)施前的72.76分提升到實(shí)施后90.38分。

品管圈實(shí)施后對(duì)185例患者進(jìn)行1 295例次PICC項(xiàng)目維護(hù)，不規(guī)范維護(hù)項(xiàng)目數(shù)明顯減少，封管方法、敷貼的使用方法、導(dǎo)管的固定方法、更換接頭的方法、并發(fā)癥處理、健康宣教、PICC維護(hù)醫(yī)囑這7個(gè)方面不規(guī)范維護(hù)數(shù)分別為 14、12、11、6、9、6、5 例次，總計(jì)不規(guī)范維護(hù)63例次，占4.9%（63/1 295），較實(shí)施前的不規(guī)范率24.9%明顯降低，即規(guī)范維護(hù)率明顯提高，升至95.1%，超過(guò)目標(biāo)92.1%，實(shí)施前后規(guī)范維護(hù)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=99.188，P＜0.01）。

3 討論

品管圈工作方法的應(yīng)用，使護(hù)理管理工作更科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化[10]。在此次的品管圈活動(dòng)中，建立了規(guī)范化的PICC維護(hù)流程，確保了PICC在使用期間的質(zhì)量安全。由于人性化的管理，在PICC使用過(guò)程中高齡患者的舒適度得到了提高，從而也相應(yīng)提高了患者的配合依從性。在QCC活動(dòng)期間，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)不斷的理論學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，使得從事維護(hù)工作的護(hù)理人員能夠更深刻的掌握PICC規(guī)范維護(hù)的流程，真正做到規(guī)范維護(hù)技術(shù)普及化，從而保證導(dǎo)管的正常使用。并且通過(guò)對(duì)PICC患者及家屬實(shí)施個(gè)體化的健康教育，使得患者及家屬對(duì)PICC有了正確的認(rèn)識(shí)，掌握配合知識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)有力地監(jiān)督考核機(jī)制，提高了科內(nèi)PICC規(guī)范維護(hù)質(zhì)控管理，使得醫(yī)護(hù)人員從心理上更加重視PICC置管的規(guī)范維護(hù)。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)：高齡臥床患者PICC置管規(guī)范維護(hù)率由活動(dòng)前的75.1%升至活動(dòng)后的95.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。開(kāi)展品管圈活動(dòng)給予圈員們充分展示自我的機(jī)會(huì)，圈員們都學(xué)會(huì)了使用品管工具來(lái)解決工作中遇到的問(wèn)題，提高了大家的質(zhì)量管理意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)、科研思維能力及組織策劃能力，同時(shí)也使大家感受到共同協(xié)作的快樂(lè)，取得了良好的無(wú)形成果，極大加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力和解決問(wèn)題的能力。但在此次活動(dòng)結(jié)題討論中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)PICC規(guī)范維護(hù)管理后，鑒于高齡臥床患者復(fù)合多種慢性病，抵抗力低下等特點(diǎn)，仍存在一定比例的管道相關(guān)性感染。如何預(yù)防和降低高齡臥床患者管道相關(guān)性感染，將成為管理和研究的新課題。

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