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      國家級名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)(三)※>——月經(jīng)后期

      2014-02-05 09:31:02姜麗娟張良英雷佳麗
      關(guān)鍵詞:膽南星血海熟地黃

      姜麗娟 張良英 雷佳麗

      (云南中醫(yī)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科,昆明 650021)

      (上接第20期)

      張良英教授, 云南省榮譽(yù)名中醫(yī), 全國第二批、第四批、 第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師,博士后傳承合作老師。 張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年, 致力于婦科疾病的防治研究。 吾師承張師多年,臨證繼承其學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn), 臨證時靈活運(yùn)用,常獲良效, 茲將月經(jīng)后期診治經(jīng)驗(yàn)分享如下。

      月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7天以上, 甚至3~5個月一行, 可伴有經(jīng)量或經(jīng)期的異常[1]。 月經(jīng)后期以青年期及育齡期婦女多見, 經(jīng)治療后大部分能恢復(fù)正常月經(jīng)周期, 極少數(shù)患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期比較困難。 本病首見于漢代 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》 溫經(jīng)湯條下謂 “至期不來”。 月經(jīng)后期如伴經(jīng)量過少, ??砂l(fā)展為閉經(jīng)。

      根據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸對月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)作用, 腎氣盛, 天癸至, 任通沖盛, 督帶調(diào)約, 協(xié)調(diào)作用于胞宮, 使子宮血?dú)鉂M盈, 應(yīng)時而下, 是月經(jīng)產(chǎn)生的主要機(jī)理。 本病的發(fā)病機(jī)理有虛有實(shí), 在臨床上, 虛者多因腎虛、 血虛、 虛寒導(dǎo)致精血不足, 沖任不充, 血海不能按時滿溢而經(jīng)遲; 實(shí)者多因血寒、 氣滯等導(dǎo)致血行不暢, 沖任受阻, 血海充盈時間延長,不能如期滿盈, 使月經(jīng)后期。 吾認(rèn)為本病發(fā)病原因雖多, 但是, 最終都是導(dǎo)致沖任二脈出現(xiàn)異常表現(xiàn), 即沖任不充或沖任受阻, 然而, 沖任之本在于腎, 故腎虛才為此病的根源。

      診斷時辨清虛實(shí), 一般經(jīng)血色淡而質(zhì)地稀薄者,多為虛證; 經(jīng)血色黯而質(zhì)黏者, 多為實(shí)證。 臨床分為三型辨治: ①腎精虧虛: 經(jīng)期錯后, 量少, 色淡黯,質(zhì)清晰, 腰膝酸軟, 頭暈耳鳴, 帶下清晰, 面色晦黯, 舌淡黯, 苔薄白, 脈細(xì)沉。 ②血虛氣弱: 經(jīng)期延后, 量少, 色淡紅, 無塊或少腹疼痛; 或頭暈眼花,心悸少寐, 神倦乏力, 氣短, 面色蒼白或萎黃, 舌淡紅, 脈細(xì)弱。 ③痰濕壅滯: 月經(jīng)周期延后, 量多少不一, 色淡而黏稠, 形體肥胖, 胸悶脘脹, 惡心欲嘔,納少多痰, 舌體淡胖, 舌苔白膩, 脈滑。

      1 治療方法

      治療以調(diào)整周期為主, 月經(jīng)后期是以周期異常為主的病癥, 治療時要考慮月經(jīng)的生理周期, 根據(jù) “腎主藏精” 的理論, 認(rèn)為行經(jīng)后月經(jīng)的生理以腎之陰精為基礎(chǔ), 是奠定周期演變物質(zhì)基礎(chǔ)的時期, 卵泡逐漸發(fā)育成熟, 至經(jīng)間期排卵, 是整個月經(jīng)周期的關(guān)鍵。這一時期應(yīng)以滋陰養(yǎng)血、 充實(shí)提高陰精, 以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。 月經(jīng)期子宮瀉而不藏, 排出經(jīng)血, 此期經(jīng)血俱為離經(jīng)之瘀血, 治以活血化瘀, 引血?dú)w經(jīng)使新血再生, 順利完成陽轉(zhuǎn)陰階段。

      用藥貴在選擇時機(jī), 當(dāng)根據(jù)月經(jīng)各期的生理特點(diǎn)結(jié)合辨證審因治療。 分兩個時期論治, 即月經(jīng)期為一個階段; 經(jīng)后期至經(jīng)間期為一個階段。 月經(jīng)期除舊生新。 血海由滿而溢瀉排為月經(jīng), 治療以活血化瘀, 引血下行為主, 佐以理氣之品, 再結(jié)合證型化裁, 用調(diào)經(jīng)方作為基礎(chǔ)方; 經(jīng)后期是經(jīng)血已凈, 氣血耗傷, 血??仗摑u復(fù), 子宮藏而不瀉, 治療以滋補(bǔ)腎陰而養(yǎng)沖任, 促卵泡發(fā)育正常排卵, 以促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)。

      腎精虧虛者, 由于先天腎氣不足, 或房勞多產(chǎn),損傷腎氣, 腎虛沖任不足, 血海不能按時滿溢, 遂致經(jīng)行錯后。 虛則補(bǔ)之, 故以滋補(bǔ)腎陰, 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療法則。 方選加味六黃調(diào)經(jīng)湯于經(jīng)后期至經(jīng)間期服用, 使腎精足腎氣盛, 氣血充盈, 沖任得養(yǎng), 經(jīng)血自能滿盈, 應(yīng)時而下; 調(diào)經(jīng)方于行經(jīng)期服用。

      血虛氣弱者, 由于體質(zhì)素虛, 或產(chǎn)多乳眾, 導(dǎo)致沖任不足, 血海不能按時滿溢, 遂致月經(jīng)周期延后。虛則補(bǔ)之, 故以益氣補(bǔ)血調(diào)經(jīng)為治療法則, 方選人參養(yǎng)榮湯化裁于經(jīng)后期服用; 經(jīng)期治療選調(diào)經(jīng)方。

      痰濕壅滯者, 由于素體肥胖, 痰濕內(nèi)盛, 或勞逸過度, 飲食不當(dāng), 損傷脾氣, 脾虛水濕不運(yùn), 痰濕內(nèi)生, 痰濕下注沖任, 壅滯胞脈, 氣血運(yùn)行緩慢, 血海不能按時滿溢, 遂致經(jīng)行錯后。 實(shí)則瀉之, 故以燥濕祛痰, 活血調(diào)經(jīng)為治療法則。 方選化脂調(diào)經(jīng)方。

      2 方藥解析

      加味六黃調(diào)經(jīng)湯: 熟地黃、 懷山藥、 茯苓、 棗皮、 女貞子、 枸杞子、 黨參、 當(dāng)歸、 何首烏、 菟絲子、 丹參、 甘草。 方中熟地黃、 棗皮、 菟絲子、 何首烏補(bǔ)腎填精, 懷山藥、 茯苓、 黨參益氣健脾腎, 丹參補(bǔ)血活血, 女貞子、 枸杞子滋補(bǔ)腎陰, 菟絲子補(bǔ)腎陽以陽中求陰。 全方補(bǔ)腎陰兼顧腎陽, 益精養(yǎng)血。 腎陽虛加仙茅、 仙靈脾、 巴戟、 肉蓯蓉; 腎陰虛加、 果杞、 金櫻子、 旱蓮草、 紫河車; 兼血虛者加黃芪、 當(dāng)歸; 兼陰虛者加炙龜甲; 痰濕重加蒼術(shù), 制半夏, 膽南星, 生薏苡仁。

      調(diào)經(jīng)方: 當(dāng)歸、 熟地黃、 白芍、 香附、 臺烏、 枳殼、 蘇木、 川牛膝、 澤蘭、 丹參、 黨參、 甘草、 桃仁、 桂枝、 川芎。 方中當(dāng)歸補(bǔ)血、 活血、 止痛, 為君藥; 川芎、 赤芍、 丹參、 桃仁、 蘇木活血祛瘀調(diào)經(jīng)為臣藥; 川牛膝引血下行, 枳殼理氣行滯, 以達(dá)到氣行則血行的目的, 為佐使藥; 甘草調(diào)和諸藥, 緩急止痛, 全方理氣活血通經(jīng)。 經(jīng)行乳房脹痛明顯者, 加柴胡、 香附、 郁金等, 以疏肝理氣, 行滯止痛; 伴痛經(jīng), 可加延胡索、 五靈脂活血化瘀止痛; 若見畏寒肢冷, 可酌加炒小茴、 吳茱萸、 桂枝、 臺烏溫經(jīng)散寒止痛; 若見經(jīng)色黯如敗醬, 混雜黏液, 氣味穢臭等濕熱征象, 加炒黃柏清熱除濕。

      人參養(yǎng)榮湯: 茯苓、 黨參、 制首烏、 當(dāng)歸、 甘草、 熟地黃、 淮山藥、 川芎、 炒白術(shù)、 炙黃芪、 白芍。 方中熟地黃、 當(dāng)歸、 白芍均養(yǎng)血之品; 黨參、 首烏、 茯苓、 白術(shù)、 甘草、 陳皮, 補(bǔ)氣之品, 血不足而補(bǔ)其氣, 此陽生則陰長之義; 黃芪、 當(dāng)歸益氣補(bǔ)血,川芎行氣活血; 甘草調(diào)和諸藥。 且陳皮、 茯苓、 白術(shù)健脾; 當(dāng)歸、 芍藥養(yǎng)肝; 熟地黃滋腎。 此方滋補(bǔ)肝腎, 益氣養(yǎng)血。

      化脂調(diào)經(jīng)方: 蒼術(shù)、 制香附、 云茯苓、 制膽南星(另包, 先煎)、 枳殼、 全當(dāng)歸、 川芎、 生山楂、 丹參、甘草、 陳皮、 神曲、 生姜3片 (自備)。 方中當(dāng)歸、 川芎為血中之氣藥, 辛香行血調(diào)經(jīng); 蒼術(shù)健脾燥濕; 香附為氣中之血藥, 助歸、 芎以利氣調(diào)經(jīng); 茯苓和中健脾滲濕, 治腹中痰濕; 南星燥濕化痰, 散結(jié)攻積; 枳殼理氣化痰消積; 白芥子溫中利氣豁痰; 青陳皮疏肝破氣, 燥濕化痰; 生山楂破氣消積, 化痰行瘀。

      3 醫(yī)案舉隅

      邱某某, 女, 27歲, 已產(chǎn)。 2011年4月2日初診。主訴: 再婚后不孕1年余, 現(xiàn)月經(jīng)停閉5月。 患者順產(chǎn)1孩, 人工流產(chǎn)2次。 3年前月經(jīng)量逐漸減少, 但每月均能來潮, 開始并未重視, 自行服用一些活血中成藥。 4個月后, 月經(jīng)紊亂, 2~4月一行, 有時甚至停閉半年之久, 經(jīng)用西藥人工周期后月經(jīng)恢復(fù)正常三個月, 之后仍需注射黃體酮方能行經(jīng)。 此次閉經(jīng)后在西醫(yī)院已間斷用過2個周期黃體酮, 現(xiàn)已停藥2周月經(jīng)仍未潮, 并伴見形體肥胖, 月經(jīng)異常后體重增加10公斤, 唇毛變黑, 氣短乏力, 時感惡心, 胸悶, 畏寒,納少便溏, 舌淡邊有齒印, 苔白, 脈沉細(xì)。 曾檢查性激素: T、 E2均高于正常。 尿妊娠試驗(yàn)陰性。 B超結(jié)果:子宮無異常; 雙側(cè)卵巢多囊樣改變; 子宮內(nèi)膜0.8cm。

      望其形體肥胖, 唇毛變黑, 舌淡邊有齒印, 苔白; 詢其氣短乏力, 時感惡心, 胸悶, 畏寒, 納少便溏; 診其脈沉細(xì)。 中醫(yī)診斷:閉經(jīng) (痰濕阻滯證); 西醫(yī)診斷: 多囊卵巢綜合征。 治療先以理氣活血通經(jīng)為主。 方用: 調(diào)經(jīng)方加味: 當(dāng)歸15g, 川芎10g, 赤芍12g, 桃仁15g, 丹參15g, 川牛膝15g, 蘇木15g, 桂枝15g, 枳殼10g, 陳皮10g, 蒼術(shù)15g, 法半夏15g, 浙貝母15g, 甘草6g。 3劑。 上藥頭煎加冷水500ml泡20分鐘, 煮沸30分鐘, 取汁200ml, 2~4煎各加開水300ml,煮沸30分鐘, 取汁150ml, 四煎合勻, 分4次溫服, 每日服2次, 3劑藥6天服完; 暫不用黃體酮(因己用過2次)。 囑藥服完復(fù)診。

      二診: 3劑藥服完, 月經(jīng)仍未潮, 但胸悶、 惡心改善, 納食增加, 大便成形, 舌脈同前。 守上方再服3劑。

      三診: 藥服2劑月經(jīng)來潮, 量少色暗夾黏絲, 5天干凈。 癥同前。 經(jīng)凈后以健脾燥濕, 化痰調(diào)經(jīng)為主,方用化脂調(diào)經(jīng)方加味: 蒼術(shù)15g, 香附12g, 陳皮10g,法半夏12g, 茯苓15g, 枳殼10g, 膽南星10g (開水先煎30分鐘), 當(dāng)歸15g, 黨參15g, 神曲15g, 淫羊藿15g, 生姜三片 (自備), 甘草6g。 4劑。 上藥頭煎用開水先煎膽南星30分鐘, 其余藥加三片生姜開水500ml泡20分鐘, 加入煎好的膽南星液中共煮沸30分鐘, 取汁200ml, 2~4煎各加開水300ml, 煮沸30分鐘, 取汁150ml, 四煎合勻, 分4次溫服, 每日服2次, 4劑藥8天服完。 囑多運(yùn)動, 少食高熱量及油膩之品, 同時可增加蔬菜、 水果的攝入量。

      四診: 藥后, 患者此次月經(jīng)推后44天來潮, 經(jīng)量中等, 經(jīng)色轉(zhuǎn)紅, 5天凈。 現(xiàn)月經(jīng)干凈2天。 體重減輕2公斤, 余癥均減。 守三診方再服4劑。 因患者再婚要求生育, 一直堅(jiān)持中藥治療, 月經(jīng)正常半年后懷孕。

      按: 該患者雖然以閉經(jīng)來診, 但實(shí)際最希望解決的是生育問題。 根據(jù)其病、 因、 證、 癥中醫(yī)診斷為閉經(jīng) (痰濕阻滯證), 西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。該病的本質(zhì)是排卵障礙, 表現(xiàn)為月經(jīng)量少、 閉經(jīng)及不孕。 治療先急則治標(biāo), 以理氣活血通經(jīng)為主, 方選調(diào)經(jīng)方加味促使月經(jīng)來潮。 之后病證結(jié)合治療,根據(jù)多囊卵巢綜合征的病理是無排卵, 閉經(jīng)的辨證為痰濕阻滯, 故選化脂調(diào)經(jīng)方健脾燥濕, 化痰調(diào)經(jīng),方中加入淫羊藿溫腎助陽促進(jìn)排卵。 用藥后患者經(jīng)調(diào)得子。

      [1]羅頌平,談勇.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:69-72.

      (未完待續(xù))

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