張余 姚子龍 柯晉 張濤 馬立敏 李梅 李麗華 歐陽蘭飛 黃華揚(yáng) 夏虹

原位微波消融治療骨肉瘤術(shù)后 43 個月病理隨訪報(bào)告

張余 姚子龍 柯晉 張濤 馬立敏 李梅 李麗華 歐陽蘭飛 黃華揚(yáng) 夏虹

目的評價(jià)微波消融術(shù)治療骨肉瘤的中期療效，探討瘤段骨的病理學(xué)轉(zhuǎn)歸。方法對 1 例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，患者進(jìn)行了原位微波消融＋內(nèi)固定保肢治療，術(shù)后隨訪 43 個月。末次隨訪時(shí)，拆除內(nèi)固定，術(shù)中取股骨 ( 原瘤段骨 ) 中部、遠(yuǎn)端骨質(zhì)及其周圍軟組織進(jìn)行病理檢查。結(jié)果該患者手術(shù)后 53 個月無瘤生存，肢體功能 MTST 評分 30 分。組織病理提示：瘤段骨中部見少量板層骨小梁、脂肪組織及再生的血管組織；瘤段骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)可見部分退變壞死及新生骨組織；股骨遠(yuǎn)端周圍軟組織鏡下可見退變的橫紋肌組織、膠原化的纖維結(jié)締組織和神經(jīng)組織。所有鏡下均未見腫瘤細(xì)胞。結(jié)論該例接受微波消融治療骨肉瘤患者的中期無瘤生存；術(shù)后 43 個月，原瘤段骨中仍有死骨存在，再血管化沒有全部完成，仍有再骨折風(fēng)險(xiǎn)。

微波；消融技術(shù)；骨肉瘤；病理學(xué)，外科；隨訪研究

骨肉瘤是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤[1]，傷殘率高，20 世紀(jì) 70 年代之前，主要治療方法是截肢術(shù)。隨著化療藥物的出現(xiàn)和應(yīng)用，骨肉瘤患者的 5 年生存率已經(jīng)由之前 10%～20% 上升至現(xiàn)在的 60%～78%[2]。保肢手術(shù)患者的 5 年生存率高于80%[3]。有報(bào)道瘤段切除＋假體重建的保肢手術(shù)，并取得了良好的臨床效果[4-7]。范清宇等[8-10]報(bào)道原位微波消融治療原發(fā)性惡性骨腫瘤中遠(yuǎn)期臨床療效滿意。該方法在充分保護(hù)腫瘤周圍主要正常組織的前提下，通過局部加熱滅活腫瘤細(xì)胞，再刮除壞死組織，不僅在很大程度上保留患肢的功能，還具有良好的生物學(xué)效應(yīng)[9,11-14]。有研究表明：腫瘤細(xì)胞在43 ℃ 以上出現(xiàn)細(xì)胞凋亡[15]，微波加熱后的骨組織仍然具有一定的力學(xué)強(qiáng)度[16-17]，微波加熱后 3～6 個月以“爬行替代”的方式再生，同時(shí)動物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)在微波處理后 6 個月可觀察到再血管化過程[18]，而臨床的 SPE-CT 檢查結(jié)果認(rèn)為術(shù)后 12 個月才出現(xiàn)明顯的血管化[19]，有良好的遠(yuǎn)期結(jié)果。然而，原位微波消融手術(shù)病例也在近期、遠(yuǎn)期出現(xiàn)過傷口愈合差，再骨折、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的情況，部分學(xué)者對該方法的操作程序和規(guī)范，客觀評價(jià)等存在疑問。同時(shí)，雖然有學(xué)者進(jìn)行了微波消融后骨組織的組織學(xué)變化的動物實(shí)驗(yàn)，但我們還沒有看到直接觀察惡性腫瘤患者的瘤段骨中期的病理轉(zhuǎn)歸的報(bào)道。

2009 年 1 月，我們對 1 例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者進(jìn)行了微波消融＋內(nèi)固定保肢手術(shù)，術(shù)后 43 個月予拆除內(nèi)固定物時(shí)，術(shù)中取瘤段中部、遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)及周圍軟組織送病理檢查?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，女，13 歲，因“右大腿疼痛 1 個月余”與 2009 年 1 月入院。查體：右股骨遠(yuǎn)段稍腫脹，無破潰，輕度血管怒張，股骨下內(nèi)側(cè)輕微壓痛，可觸及約 2 cm×2 cm 大小質(zhì)軟腫物，活動較差。膝關(guān)節(jié)活動度：0°～100°，肌力 V 級，肌張力 I，下肢感覺存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶：227 μ / L；右股骨 MRI 提示：右股骨下段可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣欠清，信號均勻，腫塊下達(dá)骨骺線，未及關(guān)節(jié)面，考慮惡性腫瘤 (圖1 )；對患者行“CT 引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)”，病理檢查示：符合骨肉瘤 (圖2 )。

圖1 A：手術(shù)前前后位 X 線片示右股骨遠(yuǎn)端骨小梁紊亂，蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，可見骨膜反應(yīng)；B：MRI 示右股骨下段可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣欠清，信號均勻，腫塊下達(dá)骨骺線，未及關(guān)節(jié)面Fig.1 A: The preoperative anteroposterior X-ray film showed trabecular bone disorders, moth-eaten bony destruction and periosteal reaction in the right distal femur; B: The MRI image showed illdefined, even and irregular soft tissue shadows in the lower part of the right distal femur. The mass reached the epiphyseal line without entering the articular cavity

圖2 術(shù)前穿刺活檢，在正常骨小梁間見多量網(wǎng)格狀腫瘤性成骨；可見多量梭形、腫瘤細(xì)胞，核大深染，胞質(zhì)略嗜酸性，異型性明顯 ( HE ×40 )Fig.2 The preoperative aspiration biopsy showed much latticed and neoplastic ossifcation existed in the normal trabecula. Spindle tumour cells with deep-dyed big nucleolus, eosinophilic cytoplasm and marked pleomorphism were observed ( HE ×40 )

行吡柔比星、順鉑、甲氨蝶呤及異環(huán)磷酰胺化療 1 個療程，于 2009 年 3 月 13 日行“右股骨下段骨肉瘤微波滅活內(nèi)固定術(shù)[9]”(圖3 )，大腿內(nèi)側(cè)切口，瘤外分離股血管、坐骨神經(jīng)及可保留肌肉組織，暴露股骨下段腫物及瘤段外正常組織袖。在瘤段骨與周圍正常軟組織間墊入濕鹽水紗布，并在瘤段骨周圍正常保留組織上覆蓋順鉑水紗布。自距腫瘤近段 5 cm 至股骨遠(yuǎn)段間斷鉆孔，間距 1.5 cm，植入 4 根微波天線，微波功率 70～100 瓦，連續(xù)輸出，同時(shí)測溫針測定瘤段表面溫度超過 60 ℃，維持30 min，冰水持續(xù)沖洗周圍正常組織以保證溫度低于 43 ℃。滅活后刮除壞死組織，并送病檢 (圖4 )，預(yù)防性釘板固定，蒸餾水沖洗后，留置引流管，逐層縫合，包扎。

圖3 植入式微波滅活腫瘤手術(shù)中Fig.3 The process of implantable microwave ablation of osteosarcoma

術(shù)后傷口愈合拆線，繼續(xù)行吡柔比星及順鉑化療共 5 個療程。肢體以限制支具保護(hù) 2 年，扶拐行走 1 年半。期間每 3～4 個月復(fù)查胸片及股骨正側(cè)位片及堿性磷酸酶指標(biāo)，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跡象。于 2012 年 10 月 11 日返院行內(nèi)固定器拆除術(shù)。術(shù)前 X 線片示股骨固定牢固，無骨膜反應(yīng)及軟組織塊(圖5 )，手術(shù)中見內(nèi)固定釘板無松動，骨質(zhì)完整，較正常骨脆，周圍組織呈現(xiàn)反應(yīng)性增厚。取出內(nèi)固定釘板，并分別在瘤段骨中部及遠(yuǎn)端環(huán)鉆鉆孔，將鉆取的骨質(zhì) ( 股骨中段及遠(yuǎn)端 ) 連同周圍軟組織標(biāo)記好后一同送病理檢查 (圖6 )。手術(shù)后患者支具保護(hù)下行走 3 個月。

圖4 術(shù)中切除組織病理檢查。可見大量網(wǎng)格狀腫瘤性成骨，腫瘤細(xì)胞主要表現(xiàn)為退變及點(diǎn)狀壞死，部分瘤細(xì)胞核固縮、核碎裂及核溶解，間質(zhì)黏液樣變 ( HE ×40 )Fig.4 The pathological results of resected tissues during the operation were stated as following. Much latticed and neoplastic ossification was observed. The main manifestation of tumor cells were degeneration and spotty necrosis. Karyopyknosis, karyorrhexis and karyolysis of some tumor cells and mucoid degeneration in the mesenchyme could be observed ( HE ×400 )

圖5 微波滅活術(shù)后股骨遠(yuǎn)端 X 線檢查 A：術(shù)后 3 天；B：術(shù)后 1 年；C：術(shù)后43 個月；D：拆除內(nèi)固定后 3 個月Fig.5 The X-ray examination in the distal femur after microwave ablation A: At 3 days after the operation; B: At 1 year after the operation; C: At 43 months after the operation; D: At 3 months after the internal fxator was removed

圖6 A：術(shù)中取股骨中段組織；B：取出的 3 處組織Fig.6 A: Drilling for tissues from the mid-femur during the operation; B: The tissues from 3 different parts

手術(shù)后隨訪 53 個月，仍無瘤生存，肢體功能MTST 評分 30 分 (圖7 )，屬優(yōu)。

病理報(bào)告 (圖8 )：( 1 ) 股骨遠(yuǎn)端周圍軟組織：退變的橫紋肌組織、膠原化的纖維結(jié)締組織和神經(jīng)組織，另見散在少許的壞骨組織和鈣鹽沉著?；そM織呈絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎改變并伴纖維素樣壞死及多灶鈣鹽沉著。未見明確殘存腫瘤細(xì)胞；( 2 ) 股骨中段骨質(zhì)：適量板層骨小梁、脂肪組織增生的血管組織。未見明確殘存腫瘤細(xì)胞；( 3 ) 右股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)：鏡下主要見退變壞死的骨組織及增生的纖維結(jié)締組織，部分間質(zhì)退變壞死，未見明確殘存腫瘤細(xì)胞。

圖7 A：術(shù)后右膝關(guān)節(jié)屈曲至 120°；B～C：胸部正側(cè)位片顯示肺部無轉(zhuǎn)移征象Fig.7 A: The fexion angle of the right knee joint was 120° after the operation; B-C: The anteroposterior and lateral chest films indicated no pulmonary metastases were found

討 論

自微波消融技術(shù)開展以來，許多學(xué)者對微波消融骨腫瘤的療效及生物學(xué)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了探索。本例手術(shù)與我們之前所報(bào)道的方法類似[20]。術(shù)后 43 個月，結(jié)合瘤段骨的生物學(xué)轉(zhuǎn)歸，評估其療效。

1. 從臨床的隨訪結(jié)果看，作為保肢手術(shù)方式的一種，原位微波消融滅活術(shù)充分保留了患者的自身的正常組織和具有支撐作用的滅活骨組織，在保證患者生存期的同時(shí)，最大限度地保留患者的肢體功能，避免了機(jī)械假體的疲勞及異體關(guān)節(jié)的免疫排斥等并發(fā)癥。本例臨床觀察 53 個月 ( 2 次術(shù)后再隨訪 10 個月 )，胸片、股骨正側(cè)位片及堿性磷酸酶指標(biāo)提示未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跡象，無瘤生存?；枷リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，MTST 評分達(dá) 30 分 (圖7 )。當(dāng)然，本例也進(jìn)行了新輔助化療，化療有效率達(dá)到 1 級。但就保肢手術(shù)方式來講，該方法的臨床效果是確實(shí)的。

圖8 第 2 次手術(shù)中的股骨遠(yuǎn)端病理：鏡下可見部分退變壞死及新生骨組織，未見明確殘存腫瘤細(xì)胞 ( HE ×40 )Fig.8 The pathological results of the distal femur in the second operation were stated as following. Both degeneration and necrosis of the bone and formation of new bone tissues could be observed microscopically. No residual tumor cells were found ( HE ×400 )

2. 從病理結(jié)果看，作者所采用的微波消融方法和條件對骨肉瘤的滅活效果是肯定的，安全的，合適的。本例 3 處取材部位病理切片均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，根據(jù)之前的研究結(jié)果[21]，手術(shù)中共植入 4 根微波天線，并沿股骨長軸間隔 1.5 cm 排列，采用 70～100 W 功率，局部加熱至 60 ℃，維持 30 min，該條件可全面殺死腫瘤細(xì)胞[9]。胡永成等[22]采用 50 ℃，15 min 的條件滅活惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率為 10.1%，骨折發(fā)生率為 5.6%，范清宇報(bào)道復(fù)發(fā)率 12%，骨折發(fā)生率 8%，前者將骨巨細(xì)胞瘤統(tǒng)計(jì)在惡性腫瘤范圍內(nèi)。對于局部復(fù)發(fā)率高于國外的 5%的報(bào)道，范清宇[19]認(rèn)為與保肢手術(shù)的適應(yīng)證選擇過寬有密切關(guān)系，并非是微波方法自身的問題。目前有學(xué)者開始在脊柱腫瘤、轉(zhuǎn)移癌的治療上采用經(jīng)皮微波消融技術(shù)，取得一定成果。如何讓腫瘤的消融區(qū)域、加熱溫度精確可控，是微波消融技術(shù)有待解決的問題。

3. 從組織轉(zhuǎn)歸看，微波治療后瘤段骨的組織轉(zhuǎn)歸過程是緩慢的、復(fù)雜的。范清宇等[19]通過 SPECT檢查發(fā)現(xiàn)滅活的腫瘤骨段在 1 年或更長的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)再血管化，而我們之前的病理分析認(rèn)為瘤段的骨再生及再血管化在術(shù)后 1 年的時(shí)間內(nèi)無法完成。本例微波滅活后 43 個月，在股骨中段的組織中可觀察到骨小梁和血管組織，而在股骨遠(yuǎn)端瘤段中的血管化和骨再生還沒有完全完成，仍可見部分死骨存在，因此，我們在拆除內(nèi)固定后，仍囑患者患肢繼續(xù)支具保護(hù) 3 個月。第 2 次手術(shù)后 10 個月，即第1 次手術(shù)后 53 個月，患者已去除支具正常行走，但患者的再骨折的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在?？陀^評價(jià)瘤段骨再生，避免再骨折發(fā)生是值得研究的。

4. 對骺板損傷的問題：對未閉的兒童采用微波消融會造成骺板的損傷，導(dǎo)致骺板早閉、骨骺分離和發(fā)育障礙[22]。本例手術(shù)后 1 年左右出現(xiàn)過跛行，目前未見關(guān)節(jié)畸形及下肢明顯短縮表現(xiàn)，我們猜測微波對骺板造成的損傷是可逆的或者本例的代償能力強(qiáng)。這個假設(shè)的證實(shí)還有待于后續(xù)病例的探索。

5. 本研究存在下列不足：( 1 ) 本研究為個別病例的組織學(xué)觀察，尚不能做出量化的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)論不一定具有規(guī)律性和普遍性；( 2 ) 本例術(shù)中所取的病理組織較少，存在漏診的可能性，但取樣過多會增大骨折的風(fēng)險(xiǎn)；( 3 ) 微波高熱可以介導(dǎo)免疫學(xué)效應(yīng)[12,23-26]，繼而產(chǎn)生腫瘤殺傷作用。微波消融治療后骨肉瘤患者的免疫學(xué)變化也是在我們往后的研究中需要解答的問題。

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( 本文編輯：李貴存 )

第六屆中國國際腰椎外科學(xué)術(shù)會議通知

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會腰椎研究學(xué)組( CSSLS )、國際腰椎研究學(xué)會 ( ISSLS )、《中華外科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》主辦，上海市醫(yī)學(xué)會骨科?？品謺⑸虾Ｊ嗅t(yī)學(xué)會骨科分會脊柱學(xué)組協(xié)辦，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科、復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心、華山 ( 國際 ) 應(yīng)用解剖研究與培訓(xùn)中心 ( PARTI ) 承辦的第六屆中國國際腰椎外科學(xué)術(shù)會議，將于 2014 年 3 月 27 日至 29 日在上海揚(yáng)子江萬麗酒店召開。

本次大會將圍繞當(dāng)前腰椎外科領(lǐng)域中的疑難問題和國內(nèi)外同道關(guān)心的焦點(diǎn)問題采用專題病例研討、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)辯論、相關(guān)文獻(xiàn)綜述和資深專家點(diǎn)評的方式，為國內(nèi)同行帶來精彩的學(xué)術(shù)盛宴。

同時(shí)組委會還將在會議期間舉行優(yōu)秀壁報(bào)評選活動。歡迎同道們踴躍投稿。

本次會議屬于國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目，注冊參會者可獲得全國繼續(xù)教育 10 學(xué)分。

大會投稿郵箱：mail@lumbar2014.org

大會注冊網(wǎng)址：www.lumbar2014.org

組委會聯(lián)系人：楊彬 021-52887136；13795340877

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會腰椎研究學(xué)組

第六屆中國國際腰椎外科學(xué)術(shù)會議組委會

Pathological analysis of the microwave ablation treatment of osteosarcoma in situ: a 43-month follow-up report after the operation

ZHANG Yu, YAO Zi-long, KE Jin, ZHANG Tao, MA Li-min, LI Mei, LI Li-hua, OUYANG Lan- fei, HUANG Hua-yang, XIA Hong. Hospital of Orthopedics, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou, Guangdong, 510010, PRC

ObjectiveTo evaluate the mid-term clinical effects of the microwave ablation treatment of osteosarcoma and to investigate the pathological changes of the bone with tumors.MethodsOne patient with distal femoral osteosarcoma underwent microwave ablation in situ and limb salvage of internal fxation, who was followed up for 43 months after the operation. In the latest follow-up, the internal fxator was removed, and the pathological examination was carried out in the middle ( with primary tumors ) and distal femur and the surrounding the soft tissues.ResultsThe patient was disease-free for 53 months after the operation. The Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) scoring system was used to evaluate the joint function, and the score for the patient was 30 points. The pathological examination results were stated as following. There were some lamella trabeculas, adipose tissues and regenerative vascular tissues in the middle tumor-bearing femur. In the distal tumor-bearing femur, both partial degeneration and necrosis of the bone and formation of fresh bone tissues could be observed. Meanwhile, degenerated striated muscles, collagenous fbrillar connective tissues and nervous tissues could be noticed in the surrounding soft tissues of the distal femur microscopically. No residual tumor cells were found microscopically.ConclusionsExcellent mid-term clinical effects are obtained in this patient undergoing the microwave ablation treatment of osteosarcoma, who is free of cancer now. Necrosis of the bone still exists and complete revascularization can not been observed in the treated segment at 43 months after the operation, which predicts the possibility of postoperative fractures.

Microwave; Ablation technique; Osteosarcoma; Pathology, surgery; Follow-up study

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.015

R738.1, Q44

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目 ( 81271957 )；全軍醫(yī)學(xué)科技項(xiàng)目“十二五”面上項(xiàng)目 ( CWS11C268 )

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

32013-12-23 )