魚鋒 張清 趙海濤 徐立輝 牛曉輝

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助經(jīng)皮射頻消融治療骨樣骨瘤 13 例報(bào)告

魚鋒 張清 趙海濤 徐立輝 牛曉輝

目的探討計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助經(jīng)皮射頻消融治療骨樣骨瘤手術(shù)方法和臨床效果。方法回顧性分析 2011 年 6 月至 2012 年 11 月，我科應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助經(jīng)皮射頻消融治療骨樣骨瘤 13 例的臨床資料，其中男 12 例，女 1 例，平均 16.5 ( 8～36 ) 歲。術(shù)前均經(jīng)局部 X 線、CT、MRI 明確診斷。腫瘤位于股骨干4 例、股骨粗隆 2 例、股骨頸 2 例、股骨髁 2 例、脛骨干 2 例、跟骨 1 例。13 例均采用 Iso-C 3D C 型臂術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，計(jì)算機(jī)軟件均使用 Stryker 公司的脊柱導(dǎo)航軟件。術(shù)中導(dǎo)航指引定位，骨活檢針 ( 9G ) 精確到達(dá)瘤巢，行穿刺活檢，保留套筒，將射頻針導(dǎo)入瘤巢，90 ℃ 消融 6 min。術(shù)后進(jìn)行隨訪，并采用疼痛視覺類比評(píng)分法 ( VAS ) 和術(shù)后 X 線、CT 判斷療效。結(jié)果13 例均獲 11.2 ( 4～20 ) 個(gè)月的隨訪。 全部病例均完成計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下射頻消融手術(shù)，11 例組織病理學(xué)確診為骨樣骨瘤，2 例組織學(xué)無(wú)法診斷，病理確診率 85%。術(shù)后疼痛即刻緩解，VAS 評(píng)分顯著降低。術(shù)前平均 4.7，術(shù)后 3 天 1.3，術(shù)后 3 個(gè)月為 0.1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。全部病例隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)和疼痛復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)皮射頻消融治療骨樣骨瘤是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療方法。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)中瘤巢定位更精確，使手術(shù)治療的微創(chuàng)化成為現(xiàn)實(shí)。

骨瘤，骨樣；治療，計(jì)算機(jī)輔助；導(dǎo)管消融術(shù)；脈沖射頻術(shù)

【Key words】Osteoma, osteoid; Therapy, computer-assisted; Catheter ablation; Pulsed radiofrequency treatment

經(jīng)皮射頻消融術(shù)是治療骨樣骨瘤最常用的方法，一般在 CT 引導(dǎo)下實(shí)施[1-3]。隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航，可以更精確達(dá)到手術(shù)目標(biāo)，近年已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本研究報(bào)告了我院骨腫瘤科應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助經(jīng)皮射頻消融治療骨樣骨瘤 13 例。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2011 年 6 月至 2012 年 11 月，我院骨腫瘤科收治的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助下經(jīng)皮射頻消融治療的 13 例骨樣骨瘤者的臨床資料，其中男 12 例，女 1 例；平均年齡 16.5 ( 8～36 ) 歲；所有病例術(shù)前均有局部疼痛癥狀，平均疼痛時(shí)間為12 ( 2～24 ) 個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué) ( X 線平片、CT掃描、MRI ) 明確診斷并確定病灶部位，其中腫瘤位于股骨干 4 例、股骨粗隆 2 例、股骨頸 2 例、股骨髁 2 例、脛骨干 2 例、跟骨 1 例 (圖1 )。

二、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)為 Stryker 公司的紅外線主動(dòng)誘導(dǎo)式計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，由于目前還沒有專門為骨腫瘤設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，基于 Stryker 公司計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的特點(diǎn)，常將 Spine Navigation 1.2 ( 脊柱外科計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ) 系統(tǒng)用于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨腫瘤手術(shù)，本組即采用 Spine Navigation 1.2 作為計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。

本組病例采用 Iso-C 3D C 型臂術(shù)中實(shí)時(shí)掃描圖像數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航 ( Intraoperative Iso-C 3D Navigation )。

三、手術(shù)方法

1. 患者準(zhǔn)備：連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單。

2. 器械準(zhǔn)備：骨活檢針 ( 9G )，射頻電極。

3. 導(dǎo)航圖像采集：先將患者示蹤器釘入病變骨，注冊(cè)患者示蹤器和指引器，再注冊(cè) C 型臂并自動(dòng)連續(xù)旋轉(zhuǎn) 190°，采集 100 幅數(shù)字 X 線片，自動(dòng)進(jìn)行三平面重建，當(dāng) C 型臂與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)連接后，圖像數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)并進(jìn)行自動(dòng)注冊(cè)，注冊(cè)后即可實(shí)施導(dǎo)航手術(shù)。

4. 手術(shù)方法：注冊(cè)穿刺針，尖刀片刺破皮膚，根據(jù)導(dǎo)航指引將穿刺針精確到達(dá)病灶位置，先行穿刺活檢，送病例檢查。讓穿刺針針尖穿過(guò)病灶到達(dá)對(duì)側(cè)硬化緣，保持套筒穩(wěn)定，輕輕拔出針芯，將射頻針從套筒內(nèi)送入到達(dá)瘤巢，退出套筒至皮膚外，開始消融，射頻電極 1 cm，90 ℃ 溫度消融 3 min，間隔 3 min 后再消融 3 min。如果瘤巢＜5 mm，則需要將電極置于瘤巢后，用 Iso-C 3D C 型臂再掃描一次，確證射頻電極位于瘤巢 (圖1～2 )。

四、隨訪

本組 13 例術(shù)后均進(jìn)行門診隨訪。

五、療效評(píng)價(jià)

1. 疼痛視覺類比評(píng)分法 ( VAS )：術(shù)前、術(shù)后3 天進(jìn)行 VAS 評(píng)分，每 3 個(gè)月隨訪時(shí)行 VAS 評(píng)分，術(shù)后評(píng)分與術(shù)前行同組資料配對(duì) t 檢驗(yàn)。

2. 術(shù)后 X 線及 CT 判斷療效：術(shù)后即行 X 線平片、CT 掃描；每 3 個(gè)月隨訪時(shí)，進(jìn)行一次 X 線平片、CT 掃描，均與術(shù)前對(duì)比，觀察病灶處修復(fù)情況，判定是否復(fù)發(fā) (圖2 )。

結(jié) 果

本組 13 例均在計(jì)算機(jī)輔助下成功實(shí)施射頻消融術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生不良事件。術(shù)后第 2 天自主下地活動(dòng)，功能良好。13 例均獲 11.2 ( 4～20 ) 個(gè)月的隨訪 (表1 )。

1. 穿刺活檢結(jié)果：11 例組織病理學(xué)確診為骨樣骨瘤，2 例組織學(xué)無(wú)法診斷，病理確診率 85%。

圖1 男，16 歲，股骨髁骨樣骨瘤Fig.1 A 16-year-old boy had osteoid osteomas in the femoral condyle

圖2 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下射頻消融，術(shù)后 CTFig.2 The CT scan after computer navigation-guided RFA

2. 疼痛情況：13 例術(shù)后 3 天疼痛癥狀明顯減輕；術(shù)后 3 個(gè)月 12 例疼痛完全消失，僅有 1 例仍感疼痛，但較術(shù)前減輕。隨訪結(jié)束時(shí)局部癥狀均消失，疼痛評(píng)分為零。VAS 評(píng)分術(shù)前平均 4.7，術(shù)后3 天平均 1.3，術(shù)后 3 個(gè)月平均 0.1，術(shù)后 3 天、3 個(gè)月分別與術(shù)前比較，疼痛均明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

3. X 線及 CT：術(shù)后 X 線和 CT 掃描顯示，最早6 個(gè)月可見瘤巢模糊，但最長(zhǎng) 20 個(gè)月仍見瘤巢，反應(yīng)骨緩慢吸收。在隨訪期 13 例均可見瘤巢，反應(yīng)骨有少量吸收。

表1 13 例隨訪及術(shù)前、后疼痛評(píng)分情況Tab.1 After 13 cases, preoperative and follow-up pain score

討 論

骨樣骨瘤是一種好發(fā)于兒童和青少年的良性成骨性腫瘤。臨床特點(diǎn)為持續(xù)數(shù)月的患處局限性疼痛，夜間休息時(shí)明顯。影像學(xué)特點(diǎn)為反應(yīng)性硬化骨中可見＜1 cm 的圓形或橢圓形低密度病灶，稱之為“瘤巢”，由于硬化骨的密度較高，在 X 線平片上通常不能看到瘤巢；CT 對(duì)于發(fā)現(xiàn)和確定瘤巢的形態(tài)和位置具有一定價(jià)值[5-6]。骨樣骨瘤為可自愈性疾病，少部分癥狀輕微者可行保守治療，大多數(shù)患者仍需外科治療，其治療原則為精確定位并徹底去除瘤巢。由于骨樣骨瘤的瘤巢直徑通常＜1 cm，其辨識(shí)及定位已較困難，而當(dāng)其發(fā)生在一些特殊解剖部位如長(zhǎng)骨骨干、股骨粗隆部、脊柱附件等時(shí)，術(shù)前及術(shù)中定位就更為困難，傳統(tǒng)的方法為利用術(shù)前影像學(xué)資料 ( 如 CT ) 來(lái)估計(jì)位置或術(shù)中利用 C 型臂定位。這兩種方法一方面會(huì)存在定位不準(zhǔn)的問(wèn)題，從而造成瘤巢去除不徹底而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)；另一方面又可能出現(xiàn)過(guò)度解剖、過(guò)多地切除正常骨質(zhì)，增加手術(shù)創(chuàng)傷及病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)。另外術(shù)中也不能實(shí)時(shí)顯示病灶位置并指導(dǎo)手術(shù)[7]。

射頻消融在骨樣骨瘤的治療中取得了良好的療效。Rosenthal 等于 1992 年率先報(bào)道應(yīng)用射頻消融技術(shù)成功治愈 4 例骨樣骨瘤患者，隨訪 2 個(gè)月至 1 年無(wú)復(fù)發(fā)[1]。Cioni 等對(duì) 38 例骨樣骨瘤患者行射頻消融，初次和再次臨床有效率分別為 78.9% ( 30 / 38 )和 97% ( 35 / 36 )[2]。蔡鄭東等通過(guò)對(duì) 42 例骨樣骨瘤患者行射頻消融治療，認(rèn)為 CT 定位引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療骨樣骨瘤是一種簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)、高效的技術(shù)[3]。CT 引導(dǎo)下的射頻消融治療骨樣骨瘤優(yōu)勢(shì)在于定位準(zhǔn)確、治療創(chuàng)傷較小。但此手術(shù)需要 CT 室具備無(wú)菌操作條件，齊全的監(jiān)護(hù)設(shè)備和麻醉醫(yī)生等所有手術(shù)要求的硬件設(shè)施，同時(shí)術(shù)中需要行多次 CT掃描。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠術(shù)中實(shí)時(shí)、精確地顯示解剖位置和手術(shù)刀的位置，并且能夠?qū)崟r(shí)顯示手術(shù)刀與腫瘤邊緣的關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)理想的切除范圍，同時(shí)還能指導(dǎo)、驗(yàn)證術(shù)者術(shù)前的手術(shù)計(jì)劃和術(shù)中的操作結(jié)果。對(duì)于骨樣骨瘤這種以去除微小瘤巢為治療目的的腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)可避免重要的骨結(jié)構(gòu)過(guò)度受損，最關(guān)鍵的是腫瘤囊內(nèi)切除或邊緣切除也符合良性骨腫瘤的外科分期治療要求，而計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)尤其是術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航為此類手術(shù)提供了便利條件，用于術(shù)中定位和確認(rèn)切除邊界[4]。王濤等成功將此技術(shù)應(yīng)用于骨樣骨瘤的瘤巢切除，取得了良好的療效[8]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前計(jì)劃，也簡(jiǎn)化了術(shù)前計(jì)劃，尤其是對(duì)位于解剖位置復(fù)雜如脊柱、骨盆、股骨頸等位置的骨樣骨瘤，更有指導(dǎo)意義。

本組病例，將計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)和射頻消融結(jié)合，治療 13 例骨樣骨瘤，手術(shù)成功率 100%，隨訪11.2 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。我們使用的導(dǎo)航設(shè)備，系統(tǒng)誤差很小，平均為 0.64 ( 0.36～1.05 ) mm[8]。為了彌補(bǔ)系統(tǒng)誤差，我們采取的措施有：射頻電極長(zhǎng)度1 cm，消融溫度 90 ℃，持續(xù) 3 min，使有效消融范圍的直徑達(dá)到 1.5～2.0 cm，涵蓋整個(gè)瘤巢，包括系統(tǒng)誤差；消融 2 次，可以更加保證消融效果；對(duì)于很小的瘤巢 ( ＜5 mm )，將電極置于瘤巢后，需要再次 Iso-C 3D C 型臂掃描，如果電極偏離瘤巢，需要修正。

與傳統(tǒng)手術(shù)切除瘤巢相比，射頻消融達(dá)到了微創(chuàng)治療的效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，僅需要采集一次數(shù)據(jù)，就可以全程指導(dǎo)、驗(yàn)證術(shù)中操作，確保射頻電極位于瘤巢，避免了在 CT 下反復(fù)操作。

我們將穿刺活檢針進(jìn)行注冊(cè)，這樣導(dǎo)航可以引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)瘤巢，首先取瘤組織送病理，穿刺針套筒同時(shí)可以作為工作通道，將射頻針導(dǎo)入瘤巢。蔡鄭東等[3]報(bào)告 42 例，其病理確診率為 88%。本組病理確診率 85%，2 例由于取材太少，無(wú)法診斷?？傊?，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)作為外科治療強(qiáng)有力的輔助手段，為骨樣骨瘤的手術(shù)治療帶來(lái)了極大的便利，由于其對(duì)瘤巢的精確定位，使手術(shù)治療的微創(chuàng)化成為現(xiàn)實(shí)。

[1] Rosenthal DI, Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radiology, 1992, 183(1):29-33.

[2] Cioni R, Armillotta N, Bargellini I, et al. CT-guided radiofrequency ablation of osteoid osteoma: long-term results. Eur Radiol, 2004, 14(7):1203-1208.

[3] 蔡鄭東, 鄭龍坡, 左長(zhǎng)京, 等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術(shù). 中華骨科雜志, 2008, 28(2):122-126.

[4] 張清, 牛曉輝, 王濤, 等. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在骨腫瘤切除和重建中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù), 2009, 4(2):114-118.

[5] Fletcher CD, Unni KK, Mertents F. World Health Organization Classifcation of Tumors. Pathology & Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press: Lyon, 2002: 260-261.

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[7] Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983: 1031-1042.

[8] 王濤, 張清, 牛曉輝, 等. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨樣骨瘤的外科治療. 中華外科雜志, 2011, 49(9):808-811.

為支持多中心協(xié)作研究項(xiàng)目，可以在論文首頁(yè)下方腳注“各協(xié)作單位第一作者均為本文的第一作者”。

Computer navigation-guided percutaneous radiofrequency ablation of the osteoid osteomas: 13-case report

YU Feng, ZHANG Qing, ZHAO Hai-tao, XU Li-hui, NIU Xiao-hui. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the surgical method and clinical results of computer navigation-guided percutaneous radiofrequency ablation ( RFA ) in the treatment of osteoid osteomas.MethodsFrom June 2011 to November 2012, 13 patients with osteoid osteomas were treated with computer navigation-guided percutaneous RFA, whose clinical data were retrospectively analyzed. There were 12 men and 1 woman with a mean age of 16.5 years old ( range; 8-36 years ). Preoperatively all the diagnoses were confrmed by the local X-ray, CT and MRI examinations. The femoral diaphysis was the most common site involved ( n=4 ), followed by the femoral trochanter ( n=2 ), the femoral neck ( n=2 ), the femoral condyle ( n=2 ), the tibial diaphysis ( n=2 ) and the calcaneus ( n=1 ). The intraoperative scanning with the C-arm Iso-C three-dimensional ( 3-D ) system ( Siemens ) was performed and the spine navigation system ( Stryker ) was used in all the cases. The core needle biopsy ( 9G ) which was guided by the navigation system was performed in the nidus, and the the outer sleeve was reserved as an access for the radiofrequency needle. The RFA was performed at 90℃ for 6 minutes. All the patients were followed up postoperatively. The Visual Analogue Scale (VAS) was used before and after the surgery, and the X-ray and CT examinations were performed after the surgery to evaluate the results.ResultsAll the 13 patients were followed up for 11.2 months on average ( range; 4-20 months ), and they all underwent computer navigation-guided RFA successfully. Histopathological examination revealed 11 cases of osteoid osteomas and 2 cases of no diagnosis, and the pathological diagnosis rate was 85%. The postoperative pain got relieved instantly. The VAS scores were signifcantly reduced, which were 4.7 points, 1.3 points and 0.1 points on average preoperatively and at 3 days and 3 months after the operation respectively, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). Neither tumor recurrence nor pain relapse was found in all the patients during the follow-up.ConclusionsPercutaneous RFA is a feasible, safe and effective method in the treatment of osteoid osteomas, with the advantages of more accurate positioning when inserting the needle in the nidus and minimally invasiveness under the guidance of computer navigation.

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.016

R738, Q44

100035北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-25 )

( 本文編輯：代琴 李貴存 )

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