張志成，劉秀梅，杜 培，任大江，單建林，李 放

極外側椎間盤突出癥為特殊類型腰椎間盤突出癥，隨著臨床診斷率逐漸增高，其發(fā)生率占腰椎間盤突出癥的2．6% ～11．7%［1］?；颊叨酁橹欣夏耆?，多存在關節(jié)突關節(jié)方向的變化［2］，有文獻報道［3］此型突出多由反復旋轉應力引起，因突出位置特殊，神經根喪失躲避空間，保守治療效果不佳，多需手術治療［4］。目前多選擇經椎間孔的椎間融合術(TLIF)治療此型突出［5］，但傳統(tǒng)TLIF手術對于處理合并椎管內突出又存在一定困難。切除頭側椎板下緣，沿神經根走行減壓至關節(jié)突關節(jié)下，能夠徹底的去除不同類型的極外側型突出。然而，剝離雙側豎脊肌的常規(guī)后路下行TLIF手術［6］，位于突出側減壓，而健側豎脊肌剝離僅用于椎弓根釘植入。為了避免剝離雙側豎脊肌，我們采用健側Wiltse入路［7］結合患側常規(guī)后方顯露改良TLIF手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2013年1月在我科進行健側Wiltse入路結合患側常規(guī)后方顯露改良TLIF手術治療的單節(jié)段極外側腰椎間盤突出癥24例，其中女15例，男9例;年齡37～71歲，平均55．8歲;突出位置:腰3～4有6例、腰4～5有11例，腰5～骶1有7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有較為典型的根性癥狀和體征，疼痛癥狀較劇烈，視覺模擬(VAS)評分5．0～10．0分，平均7．4分;24 例中有13 例有明確的腰痛癥狀，VAS評分［8］3．1 ～7．6 分，平均5．1 分;術前 Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)［9］(80．9 ±10.6)%;直腿抬高試驗陽性者15例，股神經牽拉試驗陽性者9例;膝腱反射減弱或消失者9例，跟腱反射減弱或消失者11例。根據(jù)我科提出的分型［10］，其中I型12例(椎間盤突出部分位于椎管內，同時其外側部分進入椎間孔內);Ⅱ型8例(椎間盤突出部分完全位于椎間孔內);Ⅲ型4例(椎間盤突出部分位于椎間孔外)。

1.3 手術方法 全身麻醉后取俯臥位，腰椎后路正中切口，逐層切開，剝離椎間盤突出側的棘突椎板旁骶棘肌，顯露單側棘突、椎板及上下關節(jié)突關節(jié)，顯露椎弓根螺釘進釘點，置入單側兩枚椎弓根螺釘。對側棘突旁2 cm處縱行切開腰背筋膜，即可顯露椎旁豎脊肌群，尋找多裂肌與最長肌的肌間隙，顯露進釘點，置入對側兩枚椎弓根螺釘，術中C臂透視，確定手術節(jié)段無誤，進釘角度、長度合適后切除突出側突出節(jié)段頭側的椎板下半，切除黃韌帶，找到出口根，沿出口根尋找椎間盤突出物及致壓物，I型患者往往在出口根平椎間盤層面的內側找到椎管內突出部分，并根據(jù)情況切除突出側上下關節(jié)突大部或全部，經椎間孔找到突出椎間盤并摘除，對神經進行徹底減壓。處理病變椎間隙，刮除終板軟骨，自體碎減壓骨植入椎間隙，并將高度合適的異體骨塊斜行植入椎間隙。選擇合適的連接棒，預彎后與椎弓根釘連接，適當加壓固定。沖洗切口，引流管置于減壓側，肌間入路側填塞明膠海綿，縫合鞘膜及腰背筋膜，關閉手術切口。

1.4 術后處理 術后48 h停抗生素，并拔除引流管，絕對臥床1周，佩戴腰椎支具逐漸下床活動，支具佩戴3個月，術后半年內避免體力勞動及久坐。

1.5 評估指標

1.5.1 手術相關指標及并發(fā)癥:記錄手術時間、術中出血量、術后引流量。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2 VAS及ODI評分:記錄術前腰痛及下肢放射痛VAS評分、ODI評分;記錄術后14 d下肢及腰痛VAS評分、術后1年下肢痛及腰痛VAS評分、術后1 年 ODI。

1.5.3 多裂肌殘存率:術后1年復查腰椎MRI，應用PACS系統(tǒng)自帶的軟件測量患者術前及術后1年病變節(jié)段雙側多裂肌橫斷面的面積，并計算術后1年MRI所示的雙側多裂肌殘存率(多裂肌殘存率=術后多裂肌面積/術前同平面多裂肌面積)［11］。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究使用STATA 8．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗或方差分析，多裂肌殘存率采用Wilcoxon秩和檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術相關指標及并發(fā)癥 手術時間(129±17)min，術中出血量(173±42)ml，術后引流量(101±16)ml。術后切口愈合不良1例，經換藥后愈合;腦脊液漏1例，術后延遲至第5天拔管，切口順利愈合;無感染病例，無內固定失敗等其他并發(fā)癥。平均隨訪時間25個月(12～48個月)。

2.2 VAS及ODI評分 患者術前及術后腰、腿痛VAS評分及ODI值見表1。術后14 d及術后1年腰、腿痛VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后1年腰、腿疼痛VAS評分與術后14 d比較差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后1年ODI與術前ODI值差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊甙Y狀明顯改善。

2.3 多裂肌殘存率 術前手術節(jié)段椎間盤層面健側(Wiltse入路側)多裂肌橫斷面積為(9．65±1.09)cm2，患側(常規(guī)顯露側)多裂肌橫截面積為(9．23 ±0．81)cm2，術后 1 年健側多裂肌橫斷面積為(8．65 ±1．23)cm2，患側橫斷面積(5．63 ±1．87)cm2，術后1年MRI顯示手術椎間盤層面健側多裂肌殘存率為0．90±0．11，而患側多裂肌殘存率為0.61±0．15。健側與患側術后1年多裂肌殘存率的差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 健側Wiltse入路結合患側常規(guī)后方顯露改良TLIF手術治療極外側型腰椎間盤突出癥術前、后VAS及ODI評分比較(±s)

表1 健側Wiltse入路結合患側常規(guī)后方顯露改良TLIF手術治療極外側型腰椎間盤突出癥術前、后VAS及ODI評分比較(±s)

注:與術前比較，a P＜0.05;與術后14 d比較，c P＜0.05

觀察項目 術前 術后1 4 d 術后1年腰痛 V A S 5．1 ±1．7 2．8 ±0．8 a 1．4 ±0．3 a c腿痛 V A S 7．4 ±1．9 2．1 ±0．9 a 0．7 ±0．2 ac O D I(%) 8 0．9 ±1 0．6 － 2 0．7 ±6．8 a

3 討論

與常見的后外側型腰椎間盤突出癥相比，極外側型具有以下臨床特點［12］:①根性癥狀明顯，局部解剖使得神經根無“躲避”空間，根性疼痛嚴重，保守治療效果不佳，神經牽拉試驗多為陽性;②多為中老年患者;③多為“出口根”受壓引起癥狀，但當合并有后外側突出時也會引起“路過根”癥狀;④容易漏診。所以一旦診斷，最終多選擇手術治療。但手術方案存在爭議，雖橫突間入路在不切除關節(jié)突的情況下切除極外側的突出間盤，但無法處理椎間孔內、合并椎管內的突出以及椎間孔的狹窄等情況，最終效果不佳。另外，腰5骶1節(jié)段極外側型椎間盤突出通常無法采取橫突間入路。所以多需切除關節(jié)突關節(jié)而行融合手術。

目前文獻中多將極外側腰椎間盤突出癥分為椎間孔內型和椎間孔外型兩種［13］。但在臨床也遇到突出椎間盤同時位于椎管內和神經根管內的特殊情況即I型。這種類型常常引起“路過根”和“出口根”的雙根癥狀，而經典的TLIF手術不進椎管，容易遺漏后外側部分突出，造成減壓不完全。在經典TLIF手術的基礎上，切除頭側椎板下半及黃韌帶，自椎管內找到“出口根”及“路過根”，可以處理后外側部分的突出和壓迫。術中應沿“出口根”向椎間孔內減壓，手術中盡可能保留關節(jié)突關節(jié)。

常規(guī)后正中入路，需要剝離雙側骶棘肌，肌肉損傷大，多裂肌和最長肌廣泛的剝離會導致肌肉的失神經支配，破壞了腰椎后方肌肉韌帶穩(wěn)定結構［14］。由于極外側型腰椎間盤突出癥的減壓位于一側，對健側肌肉的剝離顯露僅僅為螺釘植入，為減少肌肉剝離，我們在對側經多裂肌和最長肌自然間隙(Wiltse入路)植入椎弓根螺釘，僅在減壓側行常規(guī)顯露。改良TLIF手術，減少了術中腰椎后方肌肉的剝離和損傷。此種術式術中出血少，引流少，恢復較快，腰背部切口疼痛較輕［10］。術后患者腰痛及下肢放射痛明顯緩解，術后1年的ODI也明顯的降低。尤其是術后1年復查MRI顯示，Wiltse入路側多裂肌的殘存率要明顯高于減壓剝離側，有利于術后椎旁肌功能的維持和恢復。

健側Wiltse入路結合患側常規(guī)后方顯露改良TLIF手術治療極外側型腰椎間盤突出癥，盡可能地減少了對椎旁肌的剝離，手術效果好，手術創(chuàng)傷較小，術后恢復較快，手術操作簡單，此種術式可用于僅行單側減壓的腰椎間盤突出癥患者。

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