心臟起搏器的臨床應(yīng)用進展

來欣綜述 王晞審校

綜 述

心臟起搏器的臨床應(yīng)用進展

來欣綜述 王晞審校

心律失常；肥厚型心肌病，梗阻性；暈厥，神經(jīng)心源性；充血性心力衰竭；QT間期延長綜合征；直立性低血壓

隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，心血管疾病患者愈來愈多，情況也愈來愈復(fù)雜。自1958年第一臺心臟起搏器置入人體以來，人工心臟起搏技術(shù)迅速發(fā)展并成為治療緩慢性心律失常的有效方法，隨著對起搏器進一步研究，人們注意到其還可以應(yīng)用于除心律失常的其他疾病如梗阻性肥厚型心肌病、神經(jīng)心源性暈厥等，挽救無數(shù)患者生命，本文就起搏器的適應(yīng)證及近期研究進展進行綜述如下。

1 緩慢性心律失常

1.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS) SSS是由于竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。包括竇性心動過緩(竇緩)、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢—快綜合征等[1]。生理性起搏(AAI/DDD)可顯著改善竇房結(jié)疾病患者的血流動力學(xué)，其療效已得到證實。DDD(R)型永久心臟起搏器目前已取代AAI(R)型起搏器而成為SSS患者的常規(guī)選擇，但長期持續(xù)的右心室起搏也導(dǎo)致了一些負面效應(yīng)[2，3]。有研究得出結(jié)論，對于不合并房室傳導(dǎo)阻滯的SSS患者，患者從AAI起搏較DDD起搏中更能受益。但對于每個患者來講，具體用哪一種起搏方式來治療SSS，要視患者的具體病情以及有無其他并發(fā)癥等綜合情況來進行判斷，從而找出對患者最合適的起搏方式，更好的改善患者的生活質(zhì)量。葉行舟等[4]探討優(yōu)化房室間期起搏對SSS合并心功能不全患者心功能的影響。SSS合并心功能不全患者植入永久起搏器后，感知房室間期(SAVD)程控為200 ms，對心功能影響最?。贿^度延長SAVD可導(dǎo)致LVEDD明顯增加，損傷心功能。敬銳等[5]評估固定的長AV間期下的DDD起搏模式對SSS患者在減少心室起搏方面的效果，得出固定的長AV間期(350 ms)下的房室順序起搏能夠有效減少心室起搏，且在血流動力學(xué)方面優(yōu)于最適AV間期下的房室順序起搏。

1.2 房室傳導(dǎo)阻滯 對于房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用起搏器治療的研究較多，但尚無研究表明I度房室傳導(dǎo)阻滯患者植入心臟起搏器可以提高生存率。對于小兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯，起搏器治療是安全、有效的方法，隨訪需關(guān)注起搏器并發(fā)癥[6]。房室傳導(dǎo)阻滯患者右室流出道間隔部起搏比右室心尖部起搏更符合生理性起搏[7～9]。近些年雙心室起搏的應(yīng)用也較廣泛。Curtis等[10]的研究表明對于房室傳導(dǎo)阻滯患者雙心室起搏優(yōu)于傳統(tǒng)的右心室起搏患者。

2 快速心律失常

快速型心律失常在臨床上十分常見。各類抗心律失常藥物已使臨床糾正快速型心律失常的能力顯著提高。心臟起搏器有時參與發(fā)起和/或延緩快速性心律失常，但我們可以利用其治療抑或是改善此類心律失常。起搏器介導(dǎo)性心律失常發(fā)生時，抗心律失常藥物常常無效，多需要調(diào)整起搏器工作模式及參數(shù)才能有效終止和預(yù)防心動過速[11]。心臟起搏治療是在藥物治療無效或由于特殊情況不宜使用藥物治療,或不宜使用電復(fù)律治療時的有效治療手段。何國平等[12]探討間隔起搏對快速性心律失常和心力衰竭的臨床療效，得出對于有安置埋藏式起搏器適應(yīng)證的患者,施行房間隔和/或室間隔起搏是安全、可行和有效的,能減少快速性房性和室性心律失常的發(fā)作和改善心力衰竭患者的心功能，而且能發(fā)揮更好的血流動力學(xué)效應(yīng)。在惡性快速室性心律失常致心臟驟停的搶救中，臨時心臟起搏器也是我們常常選擇的一種方法。起搏治療在治療快速性心律失常中的應(yīng)用越來越廣泛。近年心臟起搏器在治療心室電風(fēng)暴上也起到積極作用。心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm)是指24 h內(nèi)室性心動過速或心室顫動反復(fù)發(fā)作2次以上,需要緊急搶救的臨床癥候群。對于臨床上伴發(fā)心室電風(fēng)暴病例，通過給予臨時心臟起搏保護下的較大劑量的藥物及電復(fù)律治療，有效地維持了血流動力學(xué)和生命體征的平穩(wěn)，為下一步治療原發(fā)病，徹底消除心室電風(fēng)暴再發(fā)爭取了時間和條件，是治療此種急性危重心律失常的一種有效治療方法[13]。一項回顧性分析提到對于急性心臟疾病患者在24 h內(nèi)植入起搏器對于其疾病的治療是有幫助的[14]。

3 其 他

3.1 肥厚型梗阻性心肌病(HOCM) HOCM為常染色體顯性遺傳性疾病，特點是病理性的、非對稱的左心室肥厚和左室流出道梗阻。目前，治療措施包括藥物治療、手術(shù)治療、消融和起搏。永久性雙腔起搏已經(jīng)被提議作為一種輔助治療手段，以明顯減輕患者的癥狀。一項雙腔起搏對肥厚型梗阻性心肌病的長期后續(xù)影響的研究中，可以通過雙室起搏治療梗阻性肥厚型心肌病心臟結(jié)構(gòu)重建。研究表明，室間隔厚度、左室流出道直徑和左室流出道速度可以作為敏感和特異的超聲心動圖指標(biāo)來評估雙腔起搏的長期影響，以改善梗阻性肥厚性心臟病患者的預(yù)后[15]。早期的臨床觀察結(jié)果表明,以較短的房室延遲行右心房—右心室心尖部雙腔起搏能降低左室流出道壓力階差,延長患者運動耐量時間, 緩解臨床癥狀, 部分長期起搏治療者甚至出現(xiàn)肥厚心肌節(jié)段性重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。其改善血流動力學(xué)障礙的機制為: 心室起搏在右心室, 心室內(nèi)激動與收縮順序與正常不同, 右室先于左室收縮, 室間隔出現(xiàn)矛盾運動, 左室流出道機械性梗阻和二尖瓣前移所致的漏斗效應(yīng)減輕, 從而使流出道梗阻減輕。起搏治療對梗阻性肥厚型心肌左心室流出道梗阻及臨床癥狀的長期療效的研究得出起搏治療對HOCM長期臨床效果滿意。Knyshov等[16]研究得出手術(shù)切除術(shù)、雙腔起搏和酒精室間隔消融術(shù)都能有效減少阻塞的情況。雙腔起搏器的適應(yīng)證特點是激發(fā)延遲功能可逆狀態(tài)。因此，在臨床上對于梗阻性心肌病患者的治療要根據(jù)病情及梗阻機制來決定是否使用起搏器治療以及使用何種類型的起搏器。

3.2 神經(jīng)心源性暈厥 由觸發(fā)神經(jīng)反射所致的綜合征，以心動過緩(心臟停搏或相對心動過緩)和周圍血管舒張為特征，通常為自限性的全身性低血壓發(fā)作。神經(jīng)心源性暈厥在普通人群中平均患病率為22%。其治療包括相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、教育，藥物治療及起搏器治療。多數(shù)的神經(jīng)心源性暈厥患者血壓下降先于心動過緩，因此認(rèn)為起搏器雖然可以治療心動過緩, 但無法防治低血壓導(dǎo)致的暈厥，所以有人認(rèn)為對大多數(shù)患者來說安裝心臟起搏器可能是無效的。一項關(guān)于神經(jīng)心源性暈厥的多中心研究結(jié)果表明雙腔起搏治療可顯著降低其復(fù)發(fā)率。Ruiter等[17]的相關(guān)研究結(jié)果顯示，在長期隨訪過程中起搏器治療可以非常有效地防止暈厥的發(fā)生。Kim等[18]報道了用卡馬西平和永久性心臟起搏器成功治療由舌咽神經(jīng)痛引起的神經(jīng)心源性暈厥且伴有嚴(yán)重疼痛的患者。Rytlewski等[19]報道了血管迷走神經(jīng)暈厥患者植入永久性心臟起搏器后相關(guān)癥狀改善。近年來亦有專家研究閉環(huán)心臟雙腔起搏與傳統(tǒng)的雙心室起搏對暈厥的預(yù)防有無不同。一項長期隨訪試驗表明在預(yù)防心動過緩所致的暈厥方面閉環(huán)雙腔心臟起搏比傳統(tǒng)的雙室起搏更有效[20]。對于心臟抑制型的血管迷走性暈厥患者, 如果經(jīng)避免誘因、直立傾斜鍛煉及藥物等治療效果不理想, 仍有反復(fù)暈厥發(fā)生或者患者容易發(fā)生摔傷等意外事件,雙腔起搏尤其是有頻率驟降功能的雙腔起搏是一種可供選擇的治療方法。

3.3 充血性心力衰竭 臨床所見心力衰竭絕大多數(shù)是低心輸出量的心力衰竭, 其治療目標(biāo)是增加心輸出量。心臟起搏器在過去主要應(yīng)用于心率緩慢型心律失常, 保持某種合理的心臟搏動速率。在過去的10余年中, 應(yīng)用心臟起搏的方法改善充血性心力衰竭和左心室收縮功能不全患者的血流動力學(xué)已成為臨床研究的熱點。起搏器治療比人們先前已確認(rèn)的在心臟衰竭的治療方面發(fā)揮了更大的作用[21]。有關(guān)血流動力學(xué)觀察的研究提示,雙心室起搏可改善充血性心力衰竭患者的心功能。周清華等[22]對15例慢性心力衰竭患者安裝心房—雙心室再同步起搏器，結(jié)果顯示急性雙心室和右心室起搏并未影響左心室內(nèi)徑和短軸縮短率，也不影響左心室射血速度和排血量。左心室壓力上升和下降峰速率無明顯變化。等容收縮時間縮短，但不影響等容舒張時間?？s短二尖瓣反流時間，對二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)運動幅度和峰速率無明顯影響。雙心室和右心室起搏之間無明顯差別。結(jié)論為雙心室起搏改善了慢性心肌病心功能。雙心室和右心室起搏無明顯差別。雙心室起搏是一種有前途的心臟再同步治療方法。從中我們可以得出心臟起搏器治療充血性心力衰竭有一定療效，但具體哪部分患者可以從中獲益及具體療效如何研究比較少。

3.4 QT間期延長綜合征 QT間期延長綜合征指具有心電圖上QT間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，可能伴有先天性耳聾。早在20世紀(jì)90年代有人報道的特發(fā)性QT間期延長綜合征安裝VVIR心臟起搏器1例，VVIR心臟起搏器不僅可以維持70～125 bpm的心率范圍，同時可以預(yù)防心臟停搏，VVIR 心臟起搏下可以應(yīng)用足量β受體阻滯劑(心得安), 阻斷應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮, 使自主神經(jīng)系統(tǒng)趨于平衡, 阻斷兒茶酚胺誘導(dǎo)低血鉀癥的發(fā)生, 阻斷兒茶酚胺引起β-受體興奮引起的QT 或QTU 延長, 阻斷兒苯酚胺觸發(fā)的室性心動過速。由于心臟起搏能縮短或消除長間歇, 故從理論上講起搏治療能預(yù)防長間歇依賴型尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作。永久起搏器植入對持久的QT延長可能是一種選擇治療[23]。循證醫(yī)學(xué)已證明，先天性LQTS的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗腎上腺素能治療(β-受體阻滯劑、左心交感神經(jīng)切除術(shù))，對少數(shù)病例需要植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-def-rillator，IcD)進行治療[24]。一項起搏器治療長QT綜合征及其療效評價中指出，鑒于快速起搏并未減輕交感刺激時的致心律失常作用,需再次強調(diào)心臟起搏應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑治療。有報道永久性心臟起搏器植入同時聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑口服治療繼發(fā)性長Q-T間期綜合征并發(fā)反復(fù)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1例。石兆云[25]研究顯示，倍他樂克聯(lián)合心臟永久性起搏器植入在繼發(fā)性長QT綜合征尖端扭轉(zhuǎn)型室速中的臨床效果相對更好，在臨床中的應(yīng)用價值也相對更高。近年來有文獻報道永久性心臟起搏器植入可能是長QT綜合征與應(yīng)激性心肌病相關(guān)的治療選擇[26]。DDDR起搏的心房電極植入可以防止進一步的由于QT間期延長所致的室性心動過速[27]。

3.5 直立性低血壓 直立性低血壓是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定受損的常見臨床表現(xiàn)，其患病率隨年齡和基礎(chǔ)血壓的增高而增多。許多老年人其體位變化時血壓有大范圍的變化，并與其基礎(chǔ)臥位收縮期血壓的高低密切相關(guān)。直立性低血壓是老年人暈厥和昏倒的重要危險因素。因此，對于此類患者，我們要給予高度重視。直立位時，靜脈血流量減少，回心血量減少，心排血量減少，血壓下降等，導(dǎo)致射血前間期縮短, 心臟起搏器能根據(jù)右心室射血前間期來監(jiān)測體內(nèi)代謝的變化程控起搏頻率, 在立位時起搏頻率增加、臥位時起搏頻率減慢, 從而有效地預(yù)防直立性低血壓的發(fā)生。De Maria等[28]報道了1例長PR間期的患者植入心臟起搏器后直立性低血壓消失。過去我們認(rèn)為起搏器出現(xiàn)障礙時患者有可能會導(dǎo)致暈厥。最近一項研究顯示起搏系統(tǒng)故障是住院的暈厥患者一個罕見的原因[29]。

綜上所述，起搏器治療本身是比較有前景的一項治療方法。迄今為止的研究結(jié)果表明起搏器治療的應(yīng)用范圍越來越廣，應(yīng)用于一些用藥物無法治愈的心血管疾病減輕了患者的病痛，提高了患者的生活質(zhì)量。但事物都是具有兩面性的，同樣的起搏器治療除了上述的廣泛應(yīng)用外，在治療過程中會有各種并發(fā)癥，主要包含手術(shù)過程中操作不當(dāng)及起搏器本身引起的并發(fā)癥等。因此，我們在重視其應(yīng)用的同時，更要重視其并發(fā)癥及不良發(fā)應(yīng)，并且要對其預(yù)后作綜合評價。

1 覃有振,陳國楨,李運泉,等.小兒Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯20例臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2004,25(z1):177-178.

2 Hillock RJ,Mond HG.Pacing the right ventricular outflow tract septum: time to embrace the future[J].Europace,2012,14(1):28-35.

3 Nielsen JC,Bttcher M,Nielsen TT,et al.Regional myocardial blood flow in patients with sick sinus syndrome randomized to long-term single chamber atrial or dual chamber pacing--effect of pacing mode and rate[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(6):1453-1461.

4 葉行舟,智宏,任利群,等.優(yōu)化房室間期起搏對病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(24):2914-2916.

5 敬銳,王雅潔,林文華.病竇綜合征患者起搏器術(shù)后房室傳導(dǎo)方式對血漿BNP水平的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(1):70-72.

6 汪希珂,趙鵬軍,李筠,等.完全性房室傳導(dǎo)阻滯的臨床特點及治療效果[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(1):36-37, 40.

7 鄭永宏,黃強,車惠娟,等.右心室流出道間隔部起搏與右心室心尖部起搏的對比分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,30(6):1287-1288.

8 邵山,王小青,錢波,等.右心室流出道間隔部起搏對完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能的影響[J].心臟雜志,2013,25(5):558-560.

9 賀桂彬,楊玉雯,汪祥海.VVI模式下右心室不同部位起搏對患者心功能的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(7):750-751.

10 Curtis AB,Worley SJ,Adamson PB,et al.Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction[J].N Engl J Med,2013,368(17):1585-1593.

11 王斌,張梅靜.起搏器介導(dǎo)性快速心律失常[J/CD].心電圖雜志:電子版,2013,2(2):109-113.

12 何國平,錢志宏,李文華,等.間隔起搏對快速性心律失常和心力衰竭的治療作用[J].臨床心血管病雜志,2010,26(3):180-183.

13 張立志.臨時心臟起搏術(shù)在室性心律失常風(fēng)暴治療中的應(yīng)用13例體會[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(2):55-56.

14 Risgaard B,Elming H,Jensen GV,et al.Waiting for a pacemaker: is it dangerous?[J].Europace,2012,14(7):975-980.

15 Hu YC,Li ZC,Li XM,et al.Long-Term follow-up impact of Dual-Chamber pacing on patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Pacing Clin Electrophysiol,2013,36(1):86-93.

16 Knyshov G,Lazoryshynets V,Rudenko KA,et al.Is surgery the Gold standard in the treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16(1):5-9.

17 Ruiter JH,Barrett M.Permanent cardiac pacing for neurocardiogenic syncope[J].Netherlands Heart Journal,2008,16(1):15-19.

18 Kim SH,Han KR,Kimdo W,et al.Severe pain attack associated with neurocardiogenic syncope induced by glossopharyngeal neuralgia: successful treatment with carbamazepine and a permanent pacemaker -a case report[J].Korean J Pain,2010,23(3):215-218.

19 Rytlewski JA,Lee JT,Raj SR.Sleep syncope: treatment with a permanent pacemaker[J].Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(7):E206-E209.

20 Palmisano P,Zaccaria M,Luzzi G,et al.Closed-loop cardiac pacing vs. conventional dual-chamber pacing with specialized sensing and pacing algorithms for syncope prevention in patients with refractory vasovagal syncope: results of a long-term follow-up[J].Europace,2012,14(7):1038-1043.

21 Marcus RH,Harry MJ,Lang RM.Pacemaker therapy in refractory heart failure: a systematic approach to electromechanical optimization of diastolic function[J].JACC Cardiovasc Imaging,2009,2(7):908-913.

22 周清華,Gibson DG.雙心室起搏與右心室起搏對充血性心力衰竭急性心功能的影響[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2010,4(8):1272-1276.

23 Ahn JH,Park SH,Shin WY,et al.Long QT syndrome and torsade de pointes associated with takotsubo cardiomyopathy[J].J Korean Med Sci,2011,26(7):959-961.

24 Haverkamp W.Congenital long QT syndrome[J].Herz,2007,32(3):201-205.

25 石兆云.倍他樂克聯(lián)合心臟永久性起搏器植入治療繼發(fā)性長QT綜合征尖端扭轉(zhuǎn)性室速的效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(5):53-54.

26 Ahn JH,Park SH,Shin WY,et al.Long QT syndrome and torsade de pointes associated with takotsubo cardiomyopathy[J].J Korean Med Sci,2011,26(7):959-961.

27 Reithmann C,Fiek M,Beckmann BM,et al.Recurrent torsades de pointes after catheter ablation of incessant ventricular bigeminy in combination with QT prolongation[J].Europace,2012,14(2):299-300.

28 De Maria E,Fontana PL,Cappelli S.Disappearance of orthostatic hypotension after pacemaker implantation in a patient with a long PR interval[J].Indian Heart J,2013,65(1):95-99.

29 Ofman P,Rahilly-Tierney C,Djousse L,et al.Pacing system malfunction is a rare cause of hospital admission for syncope in patients with a permanent pacemaker[J].Pacing Clin Electrophysiol,2013,36(1):109-112.

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