毛克敬孫建濤楊金輝姚愛琴黃明輝

PCNL術(shù)后腎造瘺管和導(dǎo)尿管拔管順序與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較

毛克敬①孫建濤①楊金輝①姚愛琴①黃明輝①

目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）后腎造瘺管和導(dǎo)尿管拔管順序與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，以期指導(dǎo)術(shù)后管道護理。方法：選取本院2011年6月-2014年1月經(jīng)PCNL術(shù)后的137例患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組68例和對照組69例，觀察組術(shù)后6 d拔出腎造瘺管，2 d后再拔出尿管；對照組術(shù)后4 d拔出導(dǎo)尿管，2 d后再拔出腎造瘺管。觀察比較兩組患者住院時間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率44.11%明顯低于對照組的60.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：PCNL后，腎造瘺管拔出2 d后拔出導(dǎo)尿管能明顯降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 腎造瘺管； 導(dǎo)尿管； 拔管順序

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其對腎臟創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)較快，普遍應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，默契的術(shù)后護理配合是手術(shù)成功的主要因素之一[1-2]。目前PCNL術(shù)后其引流管的護理及拔管時機還缺乏統(tǒng)一認(rèn)識及規(guī)范操作，為了使患者術(shù)后盡快康復(fù)，降低患者術(shù)后引流管相關(guān)并發(fā)癥，本科臨床護理人員對2011年6月-2014年1月在本院行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的137例患者的臨床資料和管道護理措施進行隨機分組并對照分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月-2014年1月經(jīng)PCNL術(shù)后的137例患者，均為單側(cè)腎結(jié)石，經(jīng)靜脈腎盂造影、腹部CT、B超等檢查確診，且均為X光陽性結(jié)石患者，并發(fā)不同程度腎積水，術(shù)前均無全身感染癥狀，排除并發(fā)糖尿病患者，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸道損傷，大出血需介入或轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療者排除本研究。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組68例和對照組69例，觀察組68例患者中，男40例，女28例，年齡24～70歲，平均（45.3±10.2）歲；對照組69例患者中，男41例，女28例，年齡25～68歲，平均（45.9±11.2）歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者在全麻下手術(shù)，先取截石位，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂制作人工腎積水，留置F18雙腔氣囊尿管，輸尿管導(dǎo)管固定至導(dǎo)尿管后改俯臥位，B超定位引導(dǎo)下在患側(cè)腋后線和肩胛下角線間穿刺成功后依次擴張建立經(jīng)皮腎工作通道，使用瑞士EMS第四代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)對患者進行碎石清石處理，患者手術(shù)后自腎造瘺通道順行放置F7輸尿管雙J管內(nèi)引流，同時拔出預(yù)置的F5輸尿管導(dǎo)管，確保雙J管上端在腎盂，下端放入膀胱，術(shù)后膀胱留置F18雙腔氣囊尿管持續(xù)開放，腎造瘺通道留置F20 T形膽道引流管改制的腎造瘺管，剪去T行的橫行部分，末端修剪成V字形，根據(jù)腎積水程度不同距離末0.5～1.0 cm剪一側(cè)孔[3]。

1.3 術(shù)后管道護理 術(shù)后每日早晨定時尿道口護理，尿管消毒，減少醫(yī)源性管道感染。保持腎造瘺管包扎、固定完好，定期換藥。腎造瘺管既是術(shù)后尿液引流的主要通道，也是觀察病情變化的主要窗口，更是腎內(nèi)殘石再次碎石的通道。術(shù)后妥善固定腎造瘺管，保持引流管通暢，防止扭曲、脫落，定時離心擠壓腎造瘺管，觀察并記錄腎造瘺管引出液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后常規(guī)按醫(yī)囑夾閉腎造瘺管4～6 h，使腎內(nèi)壓增高，達到壓迫止血的同時，血液在腎臟凝固，利于止血。雙J管能被動擴張輸尿管，誘發(fā)輸尿管蠕動，具有充分引流和支撐輸尿管的雙重作用。雙J管置入后常有膀胱刺激癥、血尿、尿液返流和患側(cè)面腎區(qū)隱痛不適、尿路感染、雙丁管下移位脫出尿道等并發(fā)癥?；颊叻砘蚧顒訒r動作輕柔，避免劇烈活動，上舉及下蹲動作，另外置雙J導(dǎo)患者盡早半坐臥位，及時排空膀胱，降低膀胱內(nèi)的壓力使尿液返流得到控制[4-6]。本組有6例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)隱痛不適，經(jīng)解釋及對癥處理癥狀均減輕。

1.4 腎造瘺管拔出時機 （1）觀察組：術(shù)后6 d拔出腎造瘺管，為減少尿外滲，患者瘺口高位健側(cè)臥床8 h，油紗布填塞腎造瘺通道24 h后拔出，無菌敷料包扎。造瘺管拔出2 d后拔出膀胱內(nèi)留置雙腔氣囊尿管，注意勿帶出膀胱內(nèi)留置輸尿管支架管。（2）對照組：術(shù)后4 d拔出膀胱內(nèi)留置雙腔氣囊尿管，同樣小心謹(jǐn)慎勿帶出膀胱內(nèi)留置輸尿管支架管，2 d后拔出腎造瘺管，瘺口高位健側(cè)臥床8 h，腎造瘺通道油紗布填塞24 h后拔出，無菌敷料包扎。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄并觀察兩組患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的住院時間，腎造瘺管拔出后尿外滲發(fā)生率（腎造瘺通道油紗布填塞24 h后更換的無菌敷料完全滲透需再次換藥的患者記為發(fā)生尿外滲，無菌敷料未滲透者記為未發(fā)生尿外滲），觀察拔出腎造瘺管后新出現(xiàn)的發(fā)熱、腰痛及尿道感染的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

137例患者均取石成功，無腸道損傷，大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后第5天復(fù)查腎區(qū)X光平片未見明顯結(jié)石殘留。觀察組患者術(shù)后住院時間7～9 d，平均（7.9±2.8）d，對照組患者術(shù)后住院時間7～11 d，平均（8.2±2.5）d，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率44.11%明顯低于對照組的60.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

3 討論

近年來隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活水平，健康意識不斷增強，對手術(shù)操作技巧有了更高的要求，除重視疾病本身的治療外，還要考慮到手術(shù)對降低并發(fā)癥，改善預(yù)后，降低痛苦等多方面的影響[7]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究的進展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）研究不斷深入，已廣泛在臨床推廣應(yīng)用，其具有微創(chuàng)、操作時間短、術(shù)中出血量少，患者痛苦程度輕，術(shù)后機體易于恢復(fù)的優(yōu)點，被越來越多的泌尿外科醫(yī)師和上尿路結(jié)石患者所接受。但PCNL需要人為建立皮腎工作通道，術(shù)中使用大量的沖洗液，并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。術(shù)中超聲定位、引導(dǎo)，預(yù)設(shè)穿刺通道，精細(xì)手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中腎臟灌注壓力可以降低術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。國內(nèi)外已有學(xué)者嘗試應(yīng)用無管化PCNL，并進行了較大宗樣本的報道，但其病例入選標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格要求：結(jié)石直徑＜3 cm，單一通道，結(jié)石遠端無梗阻，無殘余結(jié)石，無尿路感染，手術(shù)時間在60 min內(nèi)等，不能作為常規(guī)方式。而且不留置腎造瘺管的患者若術(shù)后發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，不能按常規(guī)方法進行夾閉造瘺管增加腎盂內(nèi)壓力來壓迫止血，也不能開放造瘺管引流含有細(xì)菌的尿液[9-10]。因此不適用于大多數(shù)患者，故目前無管化PCNL并非主流[11]。因此，筆者主張PCNL術(shù)后須放置造瘺管，其主要目的是為壓迫腎皮質(zhì)通道止血、引流腎臟尿液預(yù)防全身感染，減少尿外滲，為再次PCNL手術(shù)處理殘留結(jié)石保留通道PCNL術(shù)后患者大多需留置腎造瘺管，關(guān)于腎造瘺管的研究，主要集中在管徑粗細(xì)、固定方式及夾閉時間等方面，但就腎造瘺管拔出時機和標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一認(rèn)識[12-13]。

PCNL術(shù)后良好的術(shù)后護理，尤其是相關(guān)的管道護理和管理能降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過圍手術(shù)期。為保證尿液引流通暢，同時減少患者留置尿管的不適感，本院PCNL術(shù)后尿道常規(guī)留置F18雙腔氣囊尿管，既可充分引流尿液，避免出血堵塞尿管，又能降低患者的不適感，提高帶管依從性，減少尿管脫落。輸尿管內(nèi)留置F7雙J管內(nèi)引流，較大的管徑能保證內(nèi)引流通暢，避免腎造瘺管拔出后尿液由腎臟向膀胱輸送受阻，造成腎積水、腎盂內(nèi)壓力增高，增加尿瘺和感染發(fā)生率。同時較粗管徑的內(nèi)支架有一定韌度，尤其在兩端的環(huán)形區(qū)，不易在輸尿管蠕動增強或重力因素作用用拉伸變直，降低了雙J管移位或脫落的風(fēng)險。為了避免術(shù)后雙J管的留置引起患者尿液反流至腎盂中，要指導(dǎo)患者保持大便通暢，必要時可以給予患者解攣藥物來緩解患者膀胱痙攣[14]。經(jīng)皮腎工作通道留置使用T管自制的F20腎造瘺管，因T管有一定韌度，既能壓迫穿刺工作通道防止出血，又能避免受壓閉塞引流不暢，同時來源容易，經(jīng)濟實用，又能為患者和國家節(jié)約醫(yī)用耗材費，尤其適用于我國國情。術(shù)后加強對留置導(dǎo)尿管及腎造瘺管的護理，能夠減少患者不適及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，主要經(jīng)驗如下：（1）對導(dǎo)尿管及腎造瘺管進行固定，避免出現(xiàn)滑脫情況，根據(jù)醫(yī)囑對腎造瘺管進行夾閉和開放；（2）對引流液的顏色、性狀和量進行觀察和記錄，加強無菌操作的觀念，防止發(fā)生術(shù)后感染；（3）引流管應(yīng)低于出口平面，避免逆行感染的發(fā)生；（4）換引流袋也應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)范；（5）對腎造瘺管敷料附近是否存在滲血滲液情況進行觀察，若存在需根據(jù)無菌操作規(guī)范進行更換[15]。良好的護理能夠減少相關(guān)感染、管道脫落等并發(fā)癥的發(fā)生。

PCNL術(shù)后6 d腎造瘺通道成熟，再出血發(fā)生率明顯降低，因此筆者選擇在術(shù)后6 d拔出腎造瘺管。拔出腎造瘺管后因造瘺通道孔徑較大，距離腎臟集合系統(tǒng)距離短，一般在6～8 cm間，因此漏尿發(fā)生率高，筆者采取拔管后瘺口高位健側(cè)臥位8 h，立即油紗布填塞堵漏24 h后拔出更換為無菌敷料包扎，能顯著降低尿瘺發(fā)生。在本研究中，兩組PCNL術(shù)后住院時間無明顯差異。拔出腎造瘺管后，觀察組的發(fā)熱、腰痛、尿外滲發(fā)生率與對照組比較均明顯降低，筆者認(rèn)為可能與術(shù)后6 d先拔出腎造瘺管后，仍留置氣囊尿管持續(xù)引流尿液能顯著降低膀胱內(nèi)壓，減少輸尿管內(nèi)支架引起的返流，使腎臟產(chǎn)生的尿液能及時通過輸尿管支架管引流至膀胱，然后通過尿管引流至體外，使腎盂內(nèi)一直處于低壓狀態(tài)有關(guān)。在對照組中，拔出尿管后，膀胱內(nèi)尿液排空不及時會通過輸尿管內(nèi)支架管返流至腎盂，同時腎臟產(chǎn)生的尿液也不能及時通過支架管引流至膀胱，造成腎盂內(nèi)壓力升高，進而造成尿外滲，使瘺口愈合延遲，感染及腰痛發(fā)生率增加。目前研究表明，術(shù)后尿管留置時間與尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥呈正相關(guān)，因此在PCNL術(shù)后4 d患者一般情況恢復(fù)正常，可以下床適度活動，排尿后筆者及時拔出導(dǎo)尿管，讓患者自主排尿，與觀察組相比，對照組能夠降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染性并發(fā)癥，而觀察組尿道感染率卻明顯增加。

綜上所述，PCNL術(shù)后腎造瘺管拔出時機選擇對患者術(shù)后順利康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥上有積極的意義，值得進一步探討和制定相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)。

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Comparison of E xtubation Sequence of Nephrostomy T ube and Catheter After Percutaneous Nephrolithotomy Related to Postoperative Complications

/MAO K e-jing，SUN J ian-tao，YANG J in-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：124-127

Objective：To investigate the differences in extubation sequence of nephrostomy tube and catheter after percutaneous nephrolithotomy（PCNL）related to the incidence of postoperative complications，in order to guide postoperative drainage tube nursing.Method：137 patients accepted PCNL in our hospital from June 2011 to January 2014 were selected，they were divided into the observation group for 68 cases and the control group for 69 cases according to the random number table method.Pulled out the nephrostomy tube 6 days after PCNL，2 days later pulled out the catheter in the observation group，the catheter was removed 4 days after PCNL，then removal the nephrostomy tube 2 days later in control group.Length of stay and the occurrence of postoperative complications between the two groups were observed and compared.Result：There was no statistically significant difference in length of stay between the two groups（P＞0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 44.11%，it was significantly lower then the 60.87% of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Removal of the nephrostomy tube 6 days after PCNL，2 days later removal of the catheter can significantly reduce the incidence of postoperative complications，is worthy of clinical promotion.

Percutaneous nephrolithotomy； Nephrostomy tube； Catheter； Extubation sequence

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.044

2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

①鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 河南 洛陽 471002

孫建濤

First-author’s address：Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471002，China