林華斌 徐尚華 郭兵

摘 要 為剛進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)的學(xué)員能在最短時(shí)間內(nèi)掌握骨外科的基本知識(shí)、基本技能及基本流程，盡快適應(yīng)骨科病房日常工作，對(duì)在我院2011和2012年骨科學(xué)習(xí)的福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)員實(shí)行PBL結(jié)合SP病人教學(xué)，并與傳統(tǒng)教學(xué)班在整體知識(shí)把握、綜合素質(zhì)、臨床實(shí)踐、思維能力等方面進(jìn)行比較。

關(guān)鍵詞 PBL教學(xué) SP病人 實(shí)習(xí) 骨科

中圖分類號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Application of PBL Combined with SP Patient

Assessment in Bone Surgery Teaching

LIN Huabin， XU Shanghua， GUO Bing

（Orthopaedics Department， Fujian Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian 353000）

Abstract For the trainees who just enter the orthopedic practice to master the basic knowledge， the basic skills and basic processes of orthopedic surgery in the shortest time， as soon as possible to adapt to the daily work of the orthopedic ward of the hospital in 2011 and 2012， Fujian Medical University， orthopedic trainees learning combined with the implementation of PBL SP patient teaching， and compare with the traditional teaching classes in terms of the overall knowledge to grasp the overall quality of clinical practice and thinking ability.

Key words PBL teaching； SP patient； practice； orthopedics

1 PBL教學(xué)概述與設(shè)計(jì)理念

PBL（problem-based learning，PBL），即一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主角，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的小組討論模式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的教學(xué)模式。其核心內(nèi)容是以疾病為線索提出問(wèn)題，讓學(xué)習(xí)者自學(xué)、查閱文獻(xiàn)、同學(xué)間交流，通過(guò)討論、合作來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題，這種模式將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)基本理論、基本技能與臨床實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，在較短時(shí)間內(nèi)提高了學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，可以培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生。①不推薦學(xué)生使用固定的教材，知識(shí)主要來(lái)源互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫(kù)、專業(yè)書籍。PBL概念是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法，以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)方法。其特點(diǎn)：取消常規(guī)大班授課、以問(wèn)題為中心、保證學(xué)生個(gè)人有選擇課程的自由、實(shí)行小組學(xué)習(xí)的方式、教師只是引導(dǎo)者，不進(jìn)行系統(tǒng)教授，而是個(gè)別輔導(dǎo)。其目的有三：一是讓學(xué)生更好的掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，以解決問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)力，通過(guò)參與、探索，將各種知識(shí)融合，更深刻的掌握；二是在解決問(wèn)題和學(xué)習(xí)的過(guò)程中培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)生所必須的能力和素養(yǎng)，包括：終生學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題能力、臨床推理能力、批判性思維能力、溝通交流能力、信息管理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等。

2 PBL病例設(shè)計(jì)與實(shí)施

要求緊密圍繞既定目標(biāo)進(jìn)行，又要與學(xué)生整體的學(xué)習(xí)環(huán)境和素養(yǎng)相切合，應(yīng)把握好病例的時(shí)效性（與同期培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合，盡快使用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題）、難度系數(shù)、知識(shí)點(diǎn)覆蓋，注意病例整體性，既能達(dá)到教學(xué)效果，又避免增加學(xué)生的課外負(fù)擔(dān)和壓力。如何最大可能將教學(xué)要求與學(xué)生需求有機(jī)統(tǒng)一達(dá)到學(xué)習(xí)意義，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在當(dāng)今知識(shí)與能力并重終究是發(fā)展方向，PBL在國(guó)際上許多醫(yī)學(xué)院校將之作為最有可能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法之一，具有傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)。將PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，無(wú)疑是醫(yī)學(xué)教育的一場(chǎng)革命。PBL教學(xué)法實(shí)施：2011年和2012年福建醫(yī)大預(yù)防醫(yī)學(xué)班本科學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，以小組為單位，每組推選組長(zhǎng)1名，具體步驟見(jiàn)圖1：

圖1 PBL基本流程圖

3 評(píng)估與考核

骨外科是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，目標(biāo)使學(xué)生能具有診治骨外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床知識(shí)和無(wú)菌操作技能，能對(duì)骨外科疾病作出初步診斷和處理，認(rèn)識(shí)其疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，作出可行的防治措施。骨科疾病復(fù)雜，涉及領(lǐng)域較多，臨床實(shí)際需要學(xué)生有足夠知識(shí)寬度和深度來(lái)應(yīng)對(duì)，尤其是實(shí)際解決問(wèn)題能力，我們課題采用SP病人進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人，定義：通過(guò)對(duì)臨床環(huán)境和病人問(wèn)題的逼真和教學(xué)指導(dǎo)途徑，能同時(shí)起到病人、教師和評(píng)估者的多重作用，對(duì)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的臨床技能進(jìn)行培訓(xùn)和考核，采用百分制賦分值理論考試（60分）和操作考試成績(jī)（40分）兩部分。

4 統(tǒng)計(jì)方法

將兩組學(xué)生考核理論成績(jī)和操作技能成績(jī)統(tǒng)計(jì)spss 12.0比較，兩組間計(jì)量資料采用均，采用兩組間獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

（1）兩組考試測(cè)評(píng)結(jié)果比較，在骨科理論及操作兩項(xiàng)考試成績(jī)比較上，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，且其差異有顯著差異，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（p<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生骨科理論與操作技能成績(jī)

（2）兩組調(diào)查問(wèn)卷測(cè)評(píng)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組課堂愉悅程度、對(duì)教師滿意度、自我感覺(jué)知識(shí)理解程度、解決本科疑惑的自信度均明顯高于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

6 討論

6.1 PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)與教學(xué)效果

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育忽視了對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)與自我知識(shí)更新能力的培養(yǎng)，忽視了醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的相互聯(lián)系和其實(shí)用性。將PBL教學(xué)方法引入骨外科日常教學(xué)，其目的就是為了提高學(xué)生對(duì)該學(xué)科基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的認(rèn)知水平。PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的根本區(qū)別在于：更強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，獲取知識(shí)的及其綜合運(yùn)用能力，教師在教學(xué)之中不再占有主體地位。②我們本課題組結(jié)果也證實(shí)了這種教學(xué)方法的實(shí)效性：在骨科理論及操作兩項(xiàng)考試成績(jī)比較上，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，且其差異有顯著差異，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（p<0.05），實(shí)驗(yàn)組課堂愉悅程度、對(duì)教師滿意度、自我感覺(jué)知識(shí)理解程度、解決本科疑惑的自信度均明顯高于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異（P<0.05）。

塑造學(xué)生獨(dú)立性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，有效運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床問(wèn)題，提高創(chuàng)新素質(zhì)是新時(shí)期醫(yī)科大學(xué)培育醫(yī)學(xué)生的主要目標(biāo)。我們?cè)诳偨Y(jié)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，梳理骨科本科專業(yè)教學(xué)內(nèi)容選擇了開(kāi)放性骨折、骨科常見(jiàn)并發(fā)癥、上肢常見(jiàn)骨折脫位等作為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，由老師和同學(xué)代表綜合提出問(wèn)題，訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)提出問(wèn)題，進(jìn)而解決問(wèn)題臨床思維，立體還原基礎(chǔ)各門學(xué)科知識(shí)，避免死記硬背，提高課堂趣味性及生動(dòng)性。實(shí)踐證明，PBL教學(xué)應(yīng)用于骨外科教學(xué)效果好，具有可行性。

6.2 PBL教學(xué)存在問(wèn)題及前景

總結(jié)本研究過(guò)程存在問(wèn)題，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）問(wèn)題的深度，過(guò)于簡(jiǎn)單難以調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性及興趣，太難太超前結(jié)果曲高和寡。（2）文獻(xiàn)檢索：在教學(xué)推行過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)能力，可以定期開(kāi)展短期培訓(xùn)班。否則學(xué)生無(wú)法短期內(nèi)獲得高質(zhì)量文獻(xiàn)來(lái)找尋答案。（3）注意培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)體及分工協(xié)作能力，PBL教學(xué)最大的新意就是自主與獨(dú)立，要最大限度調(diào)動(dòng)所有學(xué)生積極性，使其參與到系統(tǒng)內(nèi)來(lái)。（4）教師知識(shí)儲(chǔ)備及引導(dǎo)：指導(dǎo)教師需要足夠知識(shí)儲(chǔ)備，文獻(xiàn)檢索來(lái)很好引導(dǎo)和掌控整個(gè)教學(xué)過(guò)程。但還存在一個(gè)棘手問(wèn)題：如何讓學(xué)生有足夠充分的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)體驗(yàn)？在目前醫(yī)患關(guān)系緊張形勢(shì)下難以解決。

總而言之，作為一種“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，PBL教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力。③

注釋

① Rideout E，England-Oxford V，Brown B，et al.A comparison of problem- based and conventional curricula in nursing education[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002.7（1）：3-7.

② Bang LA，Asad F.Introducing problem-based learning in a medical school with traditional/conventional curriculum[J].J Coll Physicians 。Surg Pak，2003.12（7）：378-381.

③ Matthew CE，Gwee.Problem-based learning system design for the education of health care professionals in the 21st century[J].Kaohsiung J Med Sci，2009.25（5）：231-239.