羅志勇,李 虎,仙登沁,袁 藝,秦 舒,王運(yùn)平,王利華

高原地區(qū)鎖骨肩峰端骨折兩種手術(shù)方法的療效比較

羅志勇1,李 虎2,仙登沁1,袁 藝1,秦 舒1,王運(yùn)平1,王利華1

目的對(duì)比四川高原地區(qū)鎖骨肩峰端骨折運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)與傳統(tǒng)張力帶鋼絲固定手術(shù)的臨床療效。方法選擇40例高原地區(qū)鎖骨肩峰端骨折患者，隨機(jī)分為MIPPO治療組和張力帶鋼絲固定對(duì)照組，分析兩組間療效是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)定，MIPPO組優(yōu)17例，良2例，差1例，優(yōu)良率95.0%；對(duì)照組優(yōu)9例，良8例，差3例，優(yōu)良率85.0%，兩組療效整體比較，MIPPO組優(yōu)于對(duì)照組(χ2CMH=5.449，P=0.0196)。結(jié)論高原地區(qū)MIPPO技術(shù)治療鎖骨肩峰端骨折，療效確切，為治療高原地區(qū)肩峰端骨折提供了新的思路。

高原；微創(chuàng)；鎖骨骨折；內(nèi)固定術(shù)

在高原地區(qū)受地理氣候和缺氧環(huán)境的影響，骨折延遲愈合甚至不愈合發(fā)生率較高[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)是一種新近流行的骨折內(nèi)固定技術(shù),該技術(shù)主要特點(diǎn)是切口小,損傷少,注重骨折斷端處軟組織血運(yùn)的保護(hù)。在高原地區(qū)鎖骨肩峰端骨折的治療中，傳統(tǒng)手術(shù)主要以經(jīng)典的張力帶鋼絲固定為代表。本研究小組將MIPPO技術(shù)應(yīng)用于高原地區(qū)鎖骨肩峰端骨折治療，并與傳統(tǒng)手術(shù)相對(duì)比，觀察兩種方法的術(shù)后關(guān)節(jié)功能療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇馬爾康醫(yī)院2010-12至2013-12確診的高原地區(qū)(海拔2600 m)鎖骨肩峰端骨折患者40例，其中男24例，女16例；年齡17～73歲，平均(42.2±5.4)歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷11例，機(jī)器擠壓傷10例，執(zhí)勤訓(xùn)練傷7例。傷后至就診時(shí)間：<8 h 23例,8～12 h 12例，13～24 h 3例，>24～72 h 2例。Robinson分型：ⅢA型27例，ⅢB型13例。病例篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)肩部明確的高能量暴力擠壓或者撞擊等外傷病史；(2)經(jīng)雙側(cè)鎖骨正側(cè)位X線片和(或)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)CT平掃診斷明確；(3)患側(cè)鎖骨畸形，有骨擦音和骨擦感，肩關(guān)節(jié)功能受限。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，并按隨機(jī)數(shù)字法分別采用MIPPO技術(shù)治療(MIPPO組)和張力帶鋼絲固定技術(shù)治療(對(duì)照組)，兩組各20例。MIPPO組，男13例，女7例；年齡(43.5±5.1)歲；就診時(shí)間(4.7±1.8)h；Robinson分型，ⅢA型13例，ⅢB型7例。對(duì)照組，男11例，女9例；年齡(41.1±7.6)歲；就診時(shí)間(5.1±1.9)h；Robinson分型，ⅢA型14例，ⅢB型6例。兩組間性別、年齡、就診時(shí)間及Robinson分型比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 MIPPO組 取仰臥位，頸叢或者臂叢麻醉，患側(cè)肩胛部墊高30°，頭偏向健側(cè)。采用微創(chuàng)小切口，自肩鎖關(guān)節(jié)后方經(jīng)鎖骨遠(yuǎn)端沿鎖骨走行切口，長(zhǎng)3～4 cm。顯露肩峰端骨折，將上臂內(nèi)收以利于復(fù)位骨折塊，注意避免過(guò)多剝離骨折兩端的骨膜。沿骨折線近端深筋膜下骨膜外開(kāi)一隧道。按鎖骨遠(yuǎn)端骨塊大小選擇并預(yù)彎相應(yīng)長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板，將鉤鋼板尖端插入肩鎖關(guān)節(jié)囊后下方，提起骨折近端軟組織隧道，自該隧道插入鋼板下壓緊貼鎖骨上方，C形臂X線機(jī)下確認(rèn)鎖骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好、鋼板安放位置準(zhǔn)確后，經(jīng)皮3～4枚皮質(zhì)骨螺釘固定骨折近端，肩峰端骨塊用1枚松質(zhì)骨螺釘固定。C形臂X線機(jī)下再次確認(rèn)鎖骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好?？晌站€修復(fù)喙鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點(diǎn)。

1.2.2 對(duì)照組 體位及麻醉方法同MPPO組。從肩峰至鎖骨中段橫行切口，長(zhǎng)約6 cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，先用克氏針沿遠(yuǎn)端骨折塊的近端穿入，肩鎖關(guān)節(jié)穿出后，復(fù)位骨折。更換電鉆方向?qū)⒖耸厢樐嫘写蛉虢鄱酥凉瞧べ|(zhì)，予張力帶鋼絲內(nèi)固定。同法修復(fù)喙鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點(diǎn)。

1.2.3 功能鍛煉 術(shù)后行前臂吊帶懸吊保護(hù)，第3～5天行患側(cè)肘、腕、掌、指等關(guān)節(jié)的保護(hù)性功能鍛煉及上肢等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。第5～14天行患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸收展的保護(hù)性功能訓(xùn)練。第2～6周行患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重的原則。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定。評(píng)估療效所需最短時(shí)間為內(nèi)固定取出術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。優(yōu)：肩部無(wú)疼痛，無(wú)自覺(jué)和他覺(jué)力量減弱，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)原工作。良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛，活動(dòng)度受限，外展上舉達(dá)不到180°,自覺(jué)力量減弱。差：活動(dòng)時(shí)疼痛，力量弱，活動(dòng)受限。

2 結(jié) 果

3 討 論

在高海拔低氧和寒冷環(huán)境下，紅細(xì)胞、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均增加，以適應(yīng)低壓低氧環(huán)境[3]。盡管機(jī)體發(fā)生適應(yīng)性生理改變，但若發(fā)生骨折,骨折部位組織仍會(huì)缺氧，影響骨折血腫機(jī)化和骨痂形成進(jìn)度，導(dǎo)致延遲愈合和不愈合發(fā)生率高達(dá)30.0%～52.9%[4]。

馬爾康地區(qū)屬于四川藏區(qū)的高原地區(qū)。筆者選擇該地區(qū)骨折病例，探索在高原地區(qū)傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，將MIPPO技術(shù)應(yīng)用于高原地區(qū)鎖骨肩峰端骨折治療。結(jié)果表明，MIPPO組療效優(yōu)于對(duì)照組，這可能與MIPPO技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)骨折處軟組織血運(yùn)的保護(hù)，不強(qiáng)求碎性骨折塊的解剖復(fù)位有關(guān)。骨折愈合過(guò)程中，大多數(shù)供應(yīng)骨痂的血管源自周圍軟組織[5]。而傳統(tǒng)手術(shù)要求解剖復(fù)位，勢(shì)必大切口甚至過(guò)多的破壞骨折斷端血運(yùn)，從而影響整體療效。

不過(guò)，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)的張力帶手術(shù)作為鎖骨肩峰端骨折的經(jīng)典手術(shù)方法，亦有特別的優(yōu)勢(shì)[6]。臨床實(shí)踐中克氏針內(nèi)固定存在鋼針?biāo)蓜?dòng)、脫落、針孔感染的并發(fā)癥，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，不利于早期肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉。研究表明,內(nèi)固定不牢靠是造成骨折不愈合的重要原因[7]。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于靠近肩峰端5 mm以內(nèi)的骨折，用鉤鋼板內(nèi)固定固然能起到一定的固定作用，但自身仍有一定的缺陷，存在遠(yuǎn)折端無(wú)法打釘固定的局限。因此，對(duì)于此類肩峰端骨折，經(jīng)典的張力帶固定仍具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

MIPPO手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)對(duì)于有移位的骨折，術(shù)中宜先將患側(cè)上肢屈肘內(nèi)收位，有利于斷端復(fù)位，不要刻意追求解剖復(fù)位而過(guò)多地剝離增加手術(shù)創(chuàng)傷；(2)正確擺放鋼板方向，復(fù)位置入鋼板后需C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)斷端對(duì)位情況；(3)術(shù)中盡量復(fù)位鎖骨斷端深面骨皮質(zhì)，恢復(fù)鎖骨下側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，高原地區(qū)MIPPO技術(shù)在鎖骨肩峰端骨折治療中的臨床應(yīng)用，療效滿意，是一種有效的手術(shù)方法，為今后高原地區(qū)骨折的治療積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論數(shù)據(jù)。

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(2013-12-24收稿 2014-02-18修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

ClinicalcomparisonbetweentwosurgicalmethodsintreatmentofacromialendofclaviclefracturesinplateauofSichuan

LUO Zhiyong1, LI Hu2, XIAN Dengqin1, YUAN Yi1, QIN Shu1，WANG Yunping1, and WANG Lihua1. 1. Department of Orthopedics, Chengdu Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Chengdu 610041, China; 2. Department of Surgery, Maerkang Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Maerkang 624000, China

ObjectiveTo study the clinical contradistinction between two surgical methods in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures.MethodsForty patients with acromial end of clavicle fracture in platean，were divided at random into two groups: MIPPO treatment group and classic tension band wire control group. The efficacy was analyzed for statistically significant difference between the two groups.ResultsAssessment of shoulder function after operation: excellent 17cases, good 2 cases, poor 1 case, and excellent and good rate 95.0% in MIPPO therapy group . Excellent 9 cases, good 8 cases, poor 3 cases, and excellent and good rate 85.0% in traditional control group. There was significant difference in comparison of the two groups as a whole (χ2CMH=5.449，P=0.0196).ConclusionsThe clinical application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures，is effective. This method provides a new idea in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures.

plateau; minimally invasive; clavicle fracture; fixation

羅志勇，碩士，副主任醫(yī)師,E-mail:ganlanlv_yong@sina.com

1. 610041，武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院外二科;2.624000，武警四川總隊(duì)馬爾康醫(yī)院外科

袁 藝，E-mail:cdyy.yy@163.com

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