賈國楠等

[摘要] 目的 探討增強CT聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查對肺部占位病變診斷的臨床價值。 方法 112例肺部占位病變患者入院后均行常規(guī)檢查，并行胸部增強CT掃描，了解病變部位、大小及其與周圍組織器官的關(guān)系，所有病例均行細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查。 結(jié)果 112例中，110例得到陽性結(jié)果，陽性率為98.2%；并發(fā)癥有氣胸4例，肺出血5例，咯血4例，均不需特殊處理。 結(jié)論 胸部CT增強掃描聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查對肺部占位病變診斷的陽性率高、并發(fā)癥輕，可為肺部病變的診斷及治療提供重要幫助。

[關(guān)鍵詞] 增強CT；引導(dǎo)；肺；活體組織檢查；肺穿刺技術(shù)

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0092-03

肺部占位病變在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊病變，對病變的診斷及鑒別診斷是臨床實踐中常見的問題，由于病變部位不同，痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管內(nèi)鏡肺活體組織檢查對其定性診斷的幫助有限[1]，因此，獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。增強CT可以顯示血管及血供豐富的組織器官，可以了解病變部位、大小及其與周圍組織器官的關(guān)系，為CT引導(dǎo)下穿刺活體組織檢查定位提供更準(zhǔn)確的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析112例山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科2012年10月～2013年10月行肺部經(jīng)皮穿刺活體組織檢查術(shù)病例112例，男65例，女47例；年齡22～87歲，平均62歲，其中>70歲31例?；颊咧饕钥人?、咳痰、咯血、胸痛、氣緊等臨床表現(xiàn)入院，9例無明顯異常癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位病灶。胸部CT見肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶，呈結(jié)節(jié)、球形或團塊狀，病灶大小直徑為2～11 cm，增強掃描可見病灶不同程度強化，部分病灶強化不明顯。所有患者均排除嚴(yán)重心肺功能障礙、出血性疾病、肺動脈高壓、重度肺氣腫及活動肺結(jié)核等疾病。

1.2 方法

經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查操作前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肺功能及心電圖檢查，訓(xùn)練患者在穿刺過程中的屏氣方法。穿刺前行胸部CT增強掃描，以了解病灶血供，有無出血、壞死及避開鄰近血管。根據(jù)病變部位選擇合適體位，常規(guī)采用俯臥位（圖1）、仰臥位（圖2）及側(cè)臥位，體表貼定位針。CT掃描采用GE 16排螺旋CT，在病灶區(qū)采用2.5 mm層厚、層距掃描。穿刺針用美國巴德18 G胸部穿刺活體組織檢查槍。選擇最佳穿刺點：該點能以一定角度進(jìn)針到達(dá)病灶并且進(jìn)針深度合適，不超過穿刺針長度，避開肋骨、葉間胸膜、肺大皰及大血管[2]。

CT掃描確定合適的穿刺方向及進(jìn)針深度（圖3，圖4），局部皮膚消毒、鋪洞巾后，應(yīng)用利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜。將穿刺針按預(yù)定穿刺點進(jìn)入至壁層胸膜前，再行CT薄層掃描，以確定進(jìn)針方向與預(yù)定方向一致，囑患者吸氣并屏氣快速進(jìn)針穿過胸膜，逐漸到達(dá)病灶預(yù)定部位，按下彈簧按鈕切割并迅速退出活檢針，囑患者平靜呼吸。推出針芯取出條狀組織，經(jīng)甲醛固定標(biāo)本后送病理科檢查。標(biāo)本反復(fù)取材2～4次，術(shù)畢再次行CT掃描觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)皮穿刺惡性腫瘤陽性結(jié)果及非惡性腫瘤陰性結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)參照Westcott等[3]的文獻(xiàn)報道。陽性結(jié)果的評定參考標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實；②經(jīng)臨床證實（組織學(xué)找到癌細(xì)胞或臨床隨訪證實其病程發(fā)展為惡性腫瘤）；③其他部位發(fā)現(xiàn)同一病理類型的惡性腫瘤。陰性結(jié)果評定參考標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實；②經(jīng)臨床隨訪癥狀緩解或消失；③CT或平片隨訪病灶穩(wěn)定或縮小。若陰性結(jié)果與臨床結(jié)論不符，再次檢查或治療后為陽性者為假陰性結(jié)果。本組病例均進(jìn)行術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查病理結(jié)果

112例均穿刺成功，110例取得有價值的病理診斷，陽性率為98.2%，惡性腫瘤76例（67.86%），其中腺癌34例，鱗癌22例，肺轉(zhuǎn)移癌10例，小細(xì)胞肺癌9例，細(xì)支氣管肺泡癌1例；良性病變34例（30.36%），其中炎癥19例，肺結(jié)核14例，肺泡蛋白沉積癥1例。未獲明確病理2例；手術(shù)后病理與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)病理結(jié)果相同38例，大部分行放化療或生物治療。

2.2 并發(fā)癥

氣胸及肺出血為經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生氣胸 4例（圖5），未出現(xiàn)明顯呼吸困難，未行抽氣治療。肺泡出血主要發(fā)生于穿刺道較長或者腫塊內(nèi)血管豐富者，主要表現(xiàn)為沿穿刺道分布的片狀高密度影，本組肺出血共發(fā)生5例（圖6），其中4例穿刺后即咳血痰，休息或用止血藥后癥狀消失。

3 討論

肺部占位病灶解剖部位特殊，目前臨床病理學(xué)診斷主要為脫落細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)皮穿刺活體組織檢查、支氣管鏡檢查、胸腔鏡及開胸活體組織檢查。脫落細(xì)胞學(xué)由于其陽性率低，胸腔鏡及開胸活體組織檢查創(chuàng)傷較大、費用較高、應(yīng)用較少而常依賴支氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查。中央型病變根據(jù)其生長部位可分為管內(nèi)、管壁及管外3型，在支氣管鏡下，管內(nèi)型以直接征象為主，活體組織檢查陽性率高；管壁型可針吸或刷檢，管外型多為間接征象，如管腔狹窄，內(nèi)膜充血、水腫、糜爛等非特異性改變，此時CT引導(dǎo)下穿刺活體組織檢查有重要作用[4-5]；周圍型病變可采用經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查常能取得較滿意的效果[5-6]，為了解病灶與周圍血管、軟組織毗鄰情況，CT增強掃描尤為重要。CT掃描在胸部檢查中具有舉足輕重的作用，它具有良好的空間分辨率和密度分辨率，增強掃描更可清楚顯示肺內(nèi)病變大小、形態(tài)、位置以及與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，亦可精確進(jìn)針部位、角度及深度，避免損傷血管、神經(jīng)和病灶相鄰的重要結(jié)構(gòu)，從而提高介入技術(shù)的精確度、降低風(fēng)險。

CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活體組織檢查技術(shù)的風(fēng)險無法回避，并發(fā)癥主要有肺出血、氣胸、咯血及腫瘤播散等[7]，尤其是肺中央型病變位置深且靠近肺門，與周圍型病變比較，平均穿刺次數(shù)無顯著性差異的情況下，中央型病變較周圍型病變并發(fā)癥的發(fā)生率高[8]，但并發(fā)癥多輕微，無需特殊處理。文獻(xiàn)報道[9-10]，肺出血的發(fā)生率為26%～33%，氣胸的發(fā)生率為10%～40%，本組研究，患者經(jīng)皮肺部及縱隔穿刺活體組織檢查術(shù)后發(fā)生氣胸4例，肺出血5例，咯血4例，未發(fā)生大出血等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，因此這一微創(chuàng)手術(shù)總體上是安全的。

經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)取材成功率主要與穿刺者的經(jīng)驗、穿刺路徑的選擇、患者的配合、病灶大小、深度、穿刺針選擇及穿刺次數(shù)等因素有關(guān)[11-13]，其中術(shù)前穿刺路徑的良好設(shè)計和術(shù)中穿刺針的準(zhǔn)確判斷是完成手術(shù)的關(guān)鍵?；铙w組織檢查正確率的統(tǒng)計以病理醫(yī)生的報告以及患者手術(shù)或臨床治療后的結(jié)果為參照，有的病理經(jīng)院內(nèi)外會診。

由此可見，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)是一種安全、經(jīng)濟、有效、微創(chuàng)的檢查方法，與增強CT聯(lián)合可以有效定位，增加穿刺的安全性及有效性，降低不必要的風(fēng)險，為臨床診斷及治療提供重要幫助。

[參考文獻(xiàn)]

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[13] 呂淑華，郭中威.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷老年患者肺炎性假瘤的價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（20）：114-115.

（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）

經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)取材成功率主要與穿刺者的經(jīng)驗、穿刺路徑的選擇、患者的配合、病灶大小、深度、穿刺針選擇及穿刺次數(shù)等因素有關(guān)[11-13]，其中術(shù)前穿刺路徑的良好設(shè)計和術(shù)中穿刺針的準(zhǔn)確判斷是完成手術(shù)的關(guān)鍵?；铙w組織檢查正確率的統(tǒng)計以病理醫(yī)生的報告以及患者手術(shù)或臨床治療后的結(jié)果為參照，有的病理經(jīng)院內(nèi)外會診。

由此可見，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)是一種安全、經(jīng)濟、有效、微創(chuàng)的檢查方法，與增強CT聯(lián)合可以有效定位，增加穿刺的安全性及有效性，降低不必要的風(fēng)險，為臨床診斷及治療提供重要幫助。

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（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）

經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)取材成功率主要與穿刺者的經(jīng)驗、穿刺路徑的選擇、患者的配合、病灶大小、深度、穿刺針選擇及穿刺次數(shù)等因素有關(guān)[11-13]，其中術(shù)前穿刺路徑的良好設(shè)計和術(shù)中穿刺針的準(zhǔn)確判斷是完成手術(shù)的關(guān)鍵。活體組織檢查正確率的統(tǒng)計以病理醫(yī)生的報告以及患者手術(shù)或臨床治療后的結(jié)果為參照，有的病理經(jīng)院內(nèi)外會診。

由此可見，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活體組織檢查術(shù)是一種安全、經(jīng)濟、有效、微創(chuàng)的檢查方法，與增強CT聯(lián)合可以有效定位，增加穿刺的安全性及有效性，降低不必要的風(fēng)險，為臨床診斷及治療提供重要幫助。

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[9] Wu CC，Maher MM，Shepard JA.CT-guided percutaneous needle biopsy of the chest：preprocedural evaluation and technique[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196（5）：W511-W514.

[10] Cahill AM，Baskin KM，Kage RD，et al.CT-guided percutaneous lung biopsy in children[J].J Vasc Interv Radiol，2004，15（9）：955-960.

[11] 黃振國，張雪哲，王武.CT引導(dǎo)下肺內(nèi)病變穿刺活檢診斷正確率相關(guān)因素分析[J].介入放射學(xué)雜志，2006， 15（2）：81-84.

[12] 李長寒，賈春雙，劉永華.纖維支氣管鏡下聯(lián)合取材對肺癌的診斷價值[J].解放軍醫(yī)藥，2013，25（5）：60-62.

[13] 呂淑華，郭中威.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷老年患者肺炎性假瘤的價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（20）：114-115.

（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）