孟建紅(河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 邢臺 054000)

·論著·

美容擴張器在頭皮良性腫瘤切除中的應(yīng)用探討

孟建紅
(河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 邢臺 054000)

目的探討美容擴張器在頭皮良性腫瘤外科手術(shù)切除中的應(yīng)用價值。方法對25例頭皮良性腫瘤實施一期埋入美容擴張器，6～12周后施行二期腫瘤切除+成形術(shù)。結(jié)果本組25例患者兩期手術(shù)過程順利，隨訪6個月～6年，創(chuàng)面修復(fù)與重建部位形態(tài)滿意，腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用美容擴張器行頭皮腫瘤切除可達到最佳的臨床效果。

頭頸部腫瘤;美容擴張器;外科手術(shù)

頭皮良性腫瘤特別是范圍較大的良性腫瘤，手術(shù)中無法完全閉合因手術(shù)切除腫瘤缺失的皮膚，常常遺留較大皮膚缺損。傳統(tǒng)修補辦法如皮瓣轉(zhuǎn)移法、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、頭皮再植術(shù)各有優(yōu)缺點[1]。我院在頭皮良性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用美容擴張器，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年4月—2012年12月我院應(yīng)用美容擴張器治療頭皮良性腫瘤25例，男性12例，女性13例，年齡17～79歲，平均52歲。根據(jù)病理性質(zhì)分類，海綿狀血管瘤10例，巨大疣狀痣6例，神經(jīng)纖維瘤9例，缺損面積范圍為3.0 cm×3.0 cm～12.0cm×10.0cm。

1.2 手術(shù)方法：全部患者均分兩期手術(shù)完成。一期手術(shù)為置入美容擴張器，二期實施腫廇切除+成形術(shù)。一期手術(shù)，根據(jù)病變范圍設(shè)計擴張器部位、應(yīng)用型號、水囊容量大小，按每修復(fù)1cm2缺損區(qū)的面積需要擴張容量3.5～4.0mL計算。在全麻氣管插管下實施美容擴張器置入手術(shù)。于良性腫瘤病變范圍以龍膽紫標記，設(shè)計美容擴張器的預(yù)埋置位置。皮膚切口設(shè)計在腫瘤和正常皮膚交界處靠正常皮膚一側(cè)約3mm處，根據(jù)病變大小確定擴張器個數(shù)。頭皮切開，頭皮夾止血，在帽狀腱膜下分離。在帽狀腱膜下分離范圍應(yīng)比擴張囊周邊大0.5～1.0cm。先將濕潤的紗布填塞在帽狀腱膜下分離好的空腔內(nèi)，填塞壓迫止血。15min后，拔出紗布塊，觀察無活動性出血后，將美容擴張器置入，隨后從注水囊處注入20mL無菌生理鹽水，觀察并確認水囊擴張器放置平整，無漏滲，雙極電凝徹底電凝皮膚切口出血點。切口內(nèi)置入1根硅膠引流管，外接負壓引流裝置，密閉引流。嚴密縫合皮膚切口。一般術(shù)后5～7d開始向囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，每次20mL，常規(guī)4～5d 1次，注入量以患者感覺輕度脹痛為度，6～12周即可達到滿意要求。水囊擴張頭皮達到滿意效果后即可安排二期腫瘤切除術(shù)。二期手術(shù)仍然在插管全麻下進行。沿腫瘤邊緣切開，首先取出美容擴張器，然后按照頭皮良性腫瘤切除原則完全切除腫瘤。嚴密止血，在無張力下縫合皮膚各層，術(shù)后仍然在術(shù)腔放置1根引流管，并接無菌負壓引流裝置，密閉引流，避免術(shù)腔積血。加壓包扎封閉手術(shù)腔隙。48h后拔除引流管，繼續(xù)加壓包扎1～2周。直徑范圍<5cm的病灶通常置入1個擴張器，直徑范圍≥5cm的病灶可以置入2個美容擴張器。本組置入1個擴張器21例，置入2個擴張器4例。

2 結(jié) 果

本組25例患者，兩期手術(shù)過程均順利，一期手術(shù)術(shù)后10～14d拆線，二期手術(shù)7～10d拆線，切口均Ⅰ期愈合。隨訪6個月～6年，頭皮創(chuàng)面修復(fù)與頭皮重建部位形態(tài)平整，效果均非常滿意，腫瘤未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

頭皮腫瘤尤其是良性腫瘤，早期手術(shù)徹底切除是惟一行之有效、預(yù)后可獲得良好結(jié)果的治療方法。對于較大或巨大的頭皮良性腫瘤，臨床處理困難，較為棘手。主要難點是這類頭皮良性腫瘤切除之后，術(shù)中頭皮組織因腫瘤切除后缺損的頭皮面積較大，常伴有皮下組織或顱骨外露，無法將皮膚缺損部分一期縫合，需要應(yīng)用游離皮片、帶蒂(游離)皮瓣或肌皮瓣進行修復(fù)，難以取得滿意效果，術(shù)后愈合時間長。同時，植皮或遠位皮瓣修復(fù)常造成頭皮毛發(fā)大片缺失，影響美容。若患者既往是瘢痕體質(zhì)，大面積供皮區(qū)瘢痕增生，影響患者心理。為此，我們在切除腫瘤前期采用皮下預(yù)置美容擴張器，待皮膚擴張滿意后，一次性手術(shù)切除病灶，并完全修復(fù)缺損。因本手術(shù)方法無需供皮區(qū)，避免了因手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕生成，容易讓患者接受。經(jīng)驗證明，擴張的頭皮厚度和分層與正常皮膚無明顯區(qū)別，血運豐富、韌性較強。采用擴張器擴張后生成的皮瓣，修復(fù)缺損后頭發(fā)生長近于正常，容貌不受影響。

皮膚軟組織擴張術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2]，但通過擴張器切除大型頭皮良性腫瘤的報道較少。我院神經(jīng)外科自2006年將美容擴張器應(yīng)用在于頭皮良性腫瘤切除，取得良好的效果，有以下體會。

3.1 開辟修復(fù)新途徑：頭皮是體表腫瘤較為常見的發(fā)生部位，較大的頭皮良性腫瘤，通過美容擴張器埋置在腫瘤周邊皮下，可以增加“多余”皮膚，從而滿足了缺損創(chuàng)面的修復(fù)，為缺損頭皮組織一期修復(fù)開辟了新的治療途徑。它的最大特點是改變了整形外科拆東墻補西墻的做法。

3.2 需2次手術(shù)：對手術(shù)切除病灶后留有較大皮膚缺損一期修復(fù)如皮瓣轉(zhuǎn)移法、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、頭皮再植術(shù)，病程較長，患者難以接受。理想的解決方式是，完整切除腫瘤后，修復(fù)缺損創(chuàng)面，盡量恢復(fù)原始外貌，具有良好的毛發(fā)覆蓋。應(yīng)用擴張器切除腫廇后切口直接在無張力下縫合，不僅保證了局部皮膚血運，促進了切口愈合，而且也減少了切口并發(fā)癥的發(fā)生，頭皮瘢痕不明顯，頭發(fā)密度無明顯變化，患者樂于接受。但該手術(shù)方法有以下缺點。①需2次手術(shù)；②頭皮帽狀腱膜下埋入擴張器有出血、血腫、感染、擴張器外露等可能的并發(fā)癥，但是我院25例手術(shù)患者無此并發(fā)癥，手術(shù)獲得良好效果。

3.3 術(shù)中要點：①根據(jù)頭皮解剖學特點設(shè)計缺損皮瓣原則，盡可能沿主要血管走行，長寬比例可為1.5∶1～4∶1。同時應(yīng)考慮毛發(fā)生長方向的一致性。②擴張器埋入后應(yīng)遵循小量逐漸充水原則，因頭皮毛囊耐缺血能力差，掌握寧少勿多循序漸進原則。避免過度充水導(dǎo)致皮膚張力增大皮緣壞死，擴張器外露等不良并發(fā)癥發(fā)生。③皮瓣剝離層次要準確，厚薄一致，術(shù)中應(yīng)徹底止血，以防美容擴張器置入后形成皮下血腫。較大的皮瓣下應(yīng)常規(guī)放置引流和應(yīng)用無菌負壓引流裝置，并適當加壓包扎，以防皮瓣下積血和可能導(dǎo)致的皮瓣壞死或繼發(fā)感染。④置入前檢查擴張器是否漏水，注水壺處是否通暢，以防擴張器及注射壺漏液或閥門阻塞，手術(shù)及每次注入無菌鹽水應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防感染。⑤擴張后的頭皮瓣有彈性，部分回縮可能存在，所以總擴張量宜超過缺損區(qū)20%～30%，以防皮瓣回縮和避免缺損切口張力大而引起缺血、感染或壞死[3]。⑥盡管本組患者無美容擴張器外露情況發(fā)生，但如果患者出現(xiàn)擴張器外露情況，應(yīng)用碘酒酒精，注意嚴格消毒和無菌保護，以防繼發(fā)感染，必要時取出擴張器。⑦每次注水量不宜太多，以患者感到輕微脹痛為度，頂部略顯蒼白為好，以免頭皮擴張后皮瓣缺血而壞死，影響預(yù)后。⑧配合醫(yī)生做好術(shù)區(qū)面積的測量，根據(jù)所需修復(fù)的部位、面積及周圍組織的條件，選擇不同形狀及容量的擴張器。美容擴張器的大小選擇要適當，以避免“無效”擴張和“過度”擴張，使擴張的皮膚不夠或過剩[4]。⑨對患者術(shù)區(qū)皮膚進行評估，在切口周圍有創(chuàng)面潰瘍、毛囊炎、癤腫和皮下腺結(jié)節(jié)等均應(yīng)在術(shù)前治療或列為手術(shù)禁忌證?；颊邞?yīng)嚴格無損傷備皮，徹底清除瘢痕及凹陷處的污垢，降低手術(shù)感染率[5]。⑩腫瘤切除范圍與深度，以海綿狀血管瘤為例，其由許多皮下新生靜脈組成，呈球形隆起于頭皮表面，位置較深。沿病變邊緣切除病灶至帽狀腱膜層徹底切除才能減少出血。

3.4 并發(fā)癥的處理：本組無并發(fā)癥發(fā)生，但是如何預(yù)防并發(fā)癥還是很重要的。①感染，手術(shù)切口或皮下感染主要與手術(shù)操作有關(guān)，術(shù)中嚴格碘酒酒精消毒和嚴格無菌操作是預(yù)防感染最重要的措施，另外應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物。術(shù)后嚴密觀察患者體溫、切口和頭皮色澤、有無滲出液等病情變化，一旦出現(xiàn)感染，可以行分泌物細菌培養(yǎng)，尋找敏感的抗生素，如果形成膿腫，應(yīng)切開引流。②皮下血腫，主要原因是術(shù)中止血不徹底和遺留死腔，在術(shù)中操作過程中應(yīng)仔細止血，必要時術(shù)后常規(guī)負壓引流預(yù)防血腫的發(fā)生。如果出現(xiàn)血腫，應(yīng)及時手術(shù)探查，清除血腫或引流[6]。③擴張器外露，主要原因是頭皮剝離層次不正確，皮膚變薄。因此，應(yīng)注意剝離層次和徹底止血。

總之，美容水囊擴張法為頭皮良性腫瘤切除提供了新的修補方法，值得推廣。

[1] 陸培廉，俞順章.中國醫(yī)學百科全書[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，1982：8-9.

[2] 張緒生，劉毅，張斌.創(chuàng)傷性體表器官缺損的美容整復(fù)[J].中國美容醫(yī)學，2004，13(5):582-584.

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[6] 胡慶旭.皮膚軟組織擴張器修復(fù)頭部缺損的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5(10)：237-238.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-01-20；

2013-02-26

孟建紅(1977-)，女，河北邢臺人，河北省邢臺市第三醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事神經(jīng)外科疾病護理研究。

R739.91

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1007-3205(2014)06-0692-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.025