陳 峰，邢蘭鳳，俆鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

卵巢扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的婦科急腹癥，居?jì)D科急腹癥第5位［1］，一旦發(fā)病，常需要切除病變的附件。卵巢扭轉(zhuǎn)是大量使用促排卵藥物的并發(fā)癥之一。在我國不孕癥發(fā)生率約為7%～10%［2］，促排卵及體外受精－胚胎移植技術(shù)是治療不孕癥的有效手段之一，促排卵藥物的大量使用促進(jìn)多個(gè)卵泡發(fā)育，卵巢囊性增大，比重不均勻，同時(shí)充盈的膀胱忽然排空、腸蠕動(dòng)活躍、妊娠后子宮增大均易引起卵巢位置改變而誘發(fā)卵巢不全扭轉(zhuǎn)。卵巢不全扭轉(zhuǎn)患者早期因下腹疼痛不劇烈，病情易被忽視，如不進(jìn)行積極干預(yù)將會(huì)導(dǎo)致病情發(fā)展而失去保守治療的機(jī)會(huì)。2003年3月至2012年12月，本院共收治12例促排卵周期中并發(fā)卵巢不全扭轉(zhuǎn)患者，現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，年齡24～35歲，平均（26.35±3.15）歲；不孕年限3.5～7.5年，平均（5.33±1.26）年。不孕原因：輸卵管性不孕3例，排卵障礙6 例，夫弱精癥2 例，夫射精障礙1 例。女方排除器質(zhì)性病變，予克羅米芬、法地蘭及醋酸曲普瑞林、尿促性素（HMG）促排卵后人工受精4例、自行同房4例、體外受精－胚胎移植（IVFET）4例。促排卵人工受精、自行同房及IVFET 后14 d 均抽血查人絨毛膜促性腺激素（HCG），10例提示懷孕（1例為生化妊娠），6例合并卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。卵巢不全扭轉(zhuǎn)發(fā)生于促排卵后3～8周。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例發(fā)生于夜間體位改變后出現(xiàn)患側(cè)陣發(fā)性疼痛，其中4例疼痛劇烈、1例在膀胱排空后即感腹痛劇烈難忍、1例在彎腰時(shí)突感腹部疼痛。12例中4例伴有惡心嘔吐，2例腹痛緩解后再次復(fù)發(fā)并加重2～4h入院。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，下腹輕壓痛、反跳痛；婦科檢查：患側(cè)卵巢不同程度增大，可觸及附件區(qū)痛性包塊。入院時(shí)腹痛最短10h，最長3d；B超檢查：12例卵巢扭轉(zhuǎn)均＜360°，患側(cè)或雙卵巢囊性增大，直徑6.5～13cm。

1.3 治療與結(jié)局 12例卵巢不全扭轉(zhuǎn)患者均采取保守治療，2例經(jīng)雙合診手法復(fù)位和補(bǔ)液抗炎治療后治愈出院，另外10例通過體位改變（向腹痛對側(cè)側(cè)臥位或腹痛側(cè)側(cè)臥位）和靜脈輸注硫酸鎂等保胎、抗炎及補(bǔ)液治療后順利出院。出院后定期對患者進(jìn)行電話隨訪，12例患者均未再次出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)的癥狀，其中8 例均成功分娩健康嬰兒，1例出院后6周難免流產(chǎn)，3例繼續(xù)進(jìn)行不孕癥相關(guān)的治療。

2 護(hù) 理

2.1 OHSS的防治 OHSS是輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technique，ART）治療中主要的并發(fā)癥，是外源性促性腺激素控制性超排卵及誘導(dǎo)排卵過程中產(chǎn)生的醫(yī)源性疾病，可引起腹腔、胸腔積液，影響呼吸、循環(huán)、凝血系統(tǒng)功能，嚴(yán)重者危及生命［3］。有資料顯示超排卵輔助生育后并發(fā)OHSS及妊娠是發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的高危因素［4］。在促排卵過程中注意識(shí)別OHSS的高危因素，如多囊卵巢綜合征、身材矮小、取卵個(gè)數(shù)＞20個(gè)、雌二醇（E2）≥14 800pmol／L。對OHSS高?；颊呓榻B胚胎冷凍和凍融胚胎移植相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者取消新鮮胚胎移植，凍存所有胚胎，待3個(gè)月后卵巢恢復(fù)正常大小再行凍融胚胎移植術(shù)，減輕卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生的概率。對已發(fā)生的患者囑其臥床休息，動(dòng)作緩慢輕柔，避免增加腹壓及大幅度翻身。密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣促等情況，重度OHSS嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄體重、腹圍和尿量。配合醫(yī)生做好預(yù)防血栓的護(hù)理，合理安排輸液順序。本組10例妊娠，其中有6例合并中度、重度OHSS，患者雙側(cè)卵巢增大加上大量腹水，體位發(fā)生改變時(shí)導(dǎo)致卵巢不全扭轉(zhuǎn)。

2.2 病情觀察 囑患者臥床休息，根據(jù)B 超顯示卵巢不全扭轉(zhuǎn)的方向進(jìn)行體位干預(yù)。密切觀察患者的一般情況、生命體征，重視患者主訴，協(xié)助醫(yī)生做好各種檢查。急性期密切關(guān)注腹痛部位、程度、性質(zhì)，每30～60min監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏和血氧飽和度，情況緊急時(shí)專人監(jiān)護(hù)，并做好記錄。若有再發(fā)腹痛或腹痛加劇及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以免病情發(fā)展為卵巢完全扭轉(zhuǎn)而失去保守治療的時(shí)機(jī)；若患者腹痛不能緩解，并呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重，積極配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便在必要時(shí)行手術(shù)治療。本組患者經(jīng)手法復(fù)位和改變體位后病情均未進(jìn)一步發(fā)展為卵巢完全扭轉(zhuǎn)。

2.3 密切監(jiān)測胚胎發(fā)育情況 保守治療期間，密切觀察患者有無腹痛、陰道流血等先兆流產(chǎn)征象；遵醫(yī)囑定期抽血做HCG 檢查及盆腔B超檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。孕期定期胎心電子監(jiān)護(hù)、B超檢查，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法，每天早、中、晚各數(shù)1h，同時(shí)密切觀察陰道流血、宮縮等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理［5］。本組10例妊娠患者中1例系生化妊娠，9例患者出院前B 超復(fù)查結(jié)果無異常；1 例出院6周后無明顯誘因下難免流產(chǎn)，8例胚胎發(fā)育良好。

2.4 健康教育 促排卵治療后卵巢體積增大，多數(shù)發(fā)生在體位改變時(shí)引起卵巢不全扭轉(zhuǎn)，因此做好促排卵后患者的活動(dòng)及體位、疾病知識(shí)的宣教。發(fā)放健康宣傳手冊，在啟動(dòng)周期前、用藥期間、住院期間均由ART 專業(yè)醫(yī)護(hù)人員每周一、三、五講解ART 相關(guān)的知識(shí)，特別向患者及家屬介紹卵巢不全扭轉(zhuǎn)發(fā)生的原因、誘因及臨床表現(xiàn)；切忌突然改變體位，睡覺翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量平臥位休息；指導(dǎo)患者離院后避免腹部受壓及碰撞活動(dòng)，不騎電動(dòng)車、不跑步、不游泳等；妥善保存醫(yī)院24h咨詢電話，如有異常及時(shí)咨詢；ART 專業(yè)技術(shù)人員定期追蹤回訪，并根據(jù)具體情況給予相應(yīng)指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)，特別是活動(dòng)、休息及并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。由于卵巢扭轉(zhuǎn)缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道確診率為29%［6］，常因病情延誤而需切除病變的附件。故讓患者一旦出現(xiàn)不適及時(shí)就診，杜絕治療的時(shí)間差。本院2009年開始加強(qiáng)促排卵后的健康宣教，至2012年12月，本組卵巢不全扭轉(zhuǎn)僅發(fā)生1例。

2.5 心理護(hù)理 本組患者均為促排卵治療后且多數(shù)患者已成功妊娠，心理壓力較大，思想負(fù)擔(dān)重。卵巢不全扭轉(zhuǎn)又多在夜間突然發(fā)作，患者毫無思想準(zhǔn)備且擔(dān)心妊娠的情況，常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良的心理反應(yīng)。因此患者入院后及時(shí)評估患者對疾病的認(rèn)知情況，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的知識(shí)；及時(shí)向患者及家屬反饋治療結(jié)果及病情轉(zhuǎn)歸情況，使患者感到時(shí)時(shí)被人重視；耐心聽取患者的傾訴，積極與患者進(jìn)行溝通，減輕精神壓力。病情平穩(wěn)期指導(dǎo)患者聽音樂、看電視等放松心情，保持情志舒暢［7］。

2.6 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致腹壓增加等情況的發(fā)生。

3 小 結(jié)

促排卵后發(fā)生卵巢不全扭轉(zhuǎn)發(fā)病率雖低，但對患者影響較為嚴(yán)重，其原因主要是突然的體位改變。因此，促排卵后積極預(yù)防OHSS和卵巢不全扭轉(zhuǎn)，一旦發(fā)生卵巢不全扭轉(zhuǎn)，立即進(jìn)行體位干預(yù)，加強(qiáng)病情觀察，同時(shí)密切監(jiān)測胚胎發(fā)育情況，做好健康宣教及心理疏導(dǎo)，重視飲食營養(yǎng)，以避免卵巢不全扭轉(zhuǎn)的病情發(fā)展，保留卵巢的功能。

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