蔣戀田，陳利琴

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是由下頜骨、顴骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤及周圍肌肉韌帶等組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)，其疾病?？衫奂吧鲜鲆粋€(gè)或多個(gè)部位，對(duì)患者的正常生活、學(xué)習(xí)等帶來不利影響，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、開口受限及咀嚼能力受影響，嚴(yán)重者可見不同程度的面部畸形［1－3］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于晚期骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)手術(shù)失敗尤其是置換手術(shù)失敗后、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髁突粉碎性骨折所致髁突缺損等，將其應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病的治療在我國(guó)剛剛起步，以目前的臨床觀察表明，人工關(guān)節(jié)置換是治療顳下頜關(guān) 節(jié) 疾 病 的 有 效 方 式［4－5］。2006年1月 至2012年12月，本院口腔頜面外科對(duì)11 例顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者在全麻下進(jìn)行人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為女性；年齡49～70歲，平均年齡（59.45±6.4）歲；關(guān)節(jié)強(qiáng)直1 例（為顳下頜關(guān)節(jié)肋骨置換手術(shù)失敗患者），骨關(guān)節(jié)病10例（其中1例為顳下頜關(guān)節(jié)肋骨置換手術(shù)失敗患者）；術(shù)前張口度最大為37 mm，最小張口度為10mm，平均張口度23.3mm。

1.2 治療方法 本組患者均為鼻插管全麻，常規(guī)鋪巾消毒，采用改良耳顳切口聯(lián)合頜下切口，定點(diǎn)劃線，切開皮膚、皮下組織，在顳淺筋膜表面翻瓣至顳淺血管神經(jīng)束前緣，切開顳淺筋膜至顳深筋膜表面，向前下方翻瓣至顴弓。沿面后靜脈向下分離，切開腮腺；沿關(guān)節(jié)囊及咬肌表面向前分離并推開組織瓣，切開關(guān)節(jié)囊及骨膜，打開關(guān)節(jié)上下腔，截?cái)圜镣唬袛嗲皟?nèi)側(cè)翼外肌附著，切斷關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊附著，連同關(guān)節(jié)盤一起取出。頜間結(jié)扎，保證咬合關(guān)系。制備植入床，剝離咬肌附麗，修整關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)窩間隙內(nèi)填充關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)碎骨使關(guān)節(jié)窩假體穩(wěn)定，反復(fù)調(diào)試，先固定關(guān)節(jié)窩假體，調(diào)整髁突假體位置，專用釘固定。脂肪團(tuán)包繞在假體頸部和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，翼外肌殘端固定于髁突假體頸部。止血，大量沖洗，兩側(cè)分別置負(fù)壓引流球，分層縫合。去除頜間結(jié)扎，確認(rèn)咬合關(guān)系良好，局部加壓包扎。

1.3 治療結(jié)果 本組單側(cè)置換7 例，雙側(cè)置換4例，11例患者均為術(shù)后3d拆除負(fù)壓引流，術(shù)后7～8d出院，術(shù)后1 周進(jìn)行被動(dòng)張口訓(xùn)練。術(shù)后全景片、定位片顯示：咬合關(guān)系對(duì)位良好，關(guān)節(jié)假體位置正確、固定良好，術(shù)后1月隨訪，均未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、咀嚼功能的異常及面型的改變，對(duì)于手術(shù)效果十分期待，其中2例患者為關(guān)節(jié)手術(shù)失敗，出現(xiàn)明顯的憂郁、焦慮、甚至煩躁情緒；個(gè)體化人工顳下頜關(guān)節(jié)費(fèi)用較高，患者既要承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又要承受一定的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，護(hù)理人員及時(shí)了解患者的心理情況，與患者及家屬溝通，根據(jù)患者不同的心理問題，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，消除其消極心態(tài)。11例患者均能積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 完成各類常規(guī)的血液、X 線攝片、MRI、CT、心電圖等檢查，并做好各類檢查前相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教，指導(dǎo)患者注意預(yù)防各類呼吸系統(tǒng)疾病的方法，了解患者既往病史，尤其是有無其他先天性疾病，及時(shí)與醫(yī)生溝通。術(shù)前1d完成患者手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備，防止局部皮膚破損與感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 創(chuàng)口觀察與護(hù)理

2.2.1.1 腫脹 一般術(shù)后2～3d為腫脹高峰期，常出現(xiàn)因頭面部腫脹所引起的不適感。鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)促進(jìn)頭面部血液循環(huán)；術(shù)后患者需佩帶托頜帽加壓包扎1周，及時(shí)調(diào)整托頜帽松緊度，避免托頜帽佩帶過松或過緊，做到有效包扎；注意觀察患者面部腫脹的變化，尤其注意區(qū)分術(shù)后正常組織腫脹與術(shù)區(qū)出血引起的局部血腫，因術(shù)區(qū)可能出血的部位較深，故而在皮膚質(zhì)地、皮膚溫度、色澤等表現(xiàn)與水腫難以區(qū)分，術(shù)后護(hù)理區(qū)分兩者的主要指標(biāo)為創(chuàng)口的滲血情況，術(shù)后1～2d內(nèi)創(chuàng)口有大量的明顯滲血，腫脹明顯，即認(rèn)為患者術(shù)后出現(xiàn)血腫。因此術(shù)后護(hù)理應(yīng)密切觀察患者的創(chuàng)口滲血情況并做好負(fù)壓引流的護(hù)理，妥善固定引流球，保持引流管通暢，避免扭曲、折疊，減少血腫的發(fā)生。本組11例患者均未出現(xiàn)血腫，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)負(fù)壓引流不密閉，糾正后給予持續(xù)性的負(fù)壓吸引。

2.2.1.2 疼痛 每日評(píng)估患者的疼痛情況，鼓勵(lì)患者聽音樂、深呼吸，為患者提供舒適的睡眠環(huán)境；術(shù)后6h后抬高床頭30～45°，有助于減輕因局部腫脹引起的創(chuàng)口疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛類藥物，注意觀察用藥后反應(yīng)并記錄。本組11例患者術(shù)后24h 內(nèi)均使用冰袋冷敷，減輕脹痛感；2例患者無法耐受疼痛給予布洛芬緩釋片0.3g，服藥后疼痛基本緩解。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.2.2.1 創(chuàng)口出血 術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察創(chuàng)口有無滲血、敷料有無潮濕以及負(fù)壓引流的情況，如短時(shí)間內(nèi)有大量血液引出或創(chuàng)口周圍明顯腫脹，提示有出血可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止血藥。本組11例術(shù)后均使用止血藥物，均未出現(xiàn)明顯的術(shù)區(qū)出血。

2.2.2.2 創(chuàng)口感染 觀察局部創(chuàng)口有無皮膚發(fā)紅、腫脹現(xiàn)象；傾倒引流液時(shí)注意無菌操作；保持創(chuàng)口周圍清潔干燥；每日監(jiān)測(cè)體溫，合理使用抗生素預(yù)防感染；注意聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微的創(chuàng)口紅腫及術(shù)區(qū)皮膚溫度增高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并口腔護(hù)理每天2次，給予清潔創(chuàng)口每天3次，頭孢類及甲硝唑類抗生素聯(lián)合使用，感染得到控制并痊愈，其余10例未出現(xiàn)感染癥狀。

2.2.2.3 術(shù)區(qū)皮膚麻木 人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中切斷耳顳神經(jīng)分支會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚麻木。術(shù)后可使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)功能類藥物，半年后麻木癥狀可逐步緩解，護(hù)士及時(shí)做好患者及家屬的宣教工作，避免患者過度緊張。本組11例患者均在術(shù)后出現(xiàn)了術(shù)區(qū)的局部麻木，均給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物，術(shù)后7～10d患者出院時(shí)術(shù)區(qū)麻木并未有明顯改善，告知患者出院后注意術(shù)區(qū)保暖并熱敷以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后6h進(jìn)少量流質(zhì)，術(shù)后第1天進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后1周內(nèi)避免過度張口咀嚼［6］，術(shù)后2周起改進(jìn)軟食，1 個(gè)月后正常飲食。流質(zhì)與半流質(zhì)種類應(yīng)豐富，包括奶類、果汁、各種湯類以及面類、粥等高蛋白、高維生素的食物。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后1周內(nèi)避免患者過度張口、用力張口、打噴嚏或打哈欠，手術(shù)后1周拆除切口的縫線，保持局部創(chuàng)口清潔，避免毛發(fā)摩擦，1周后可進(jìn)行被動(dòng)張口訓(xùn)練［7］，維持3～6個(gè)月。訓(xùn)練方法：雙手拇指置于雙側(cè)上方臼齒處，雙食指置于雙側(cè)下方尖牙處，運(yùn)用手指力量捻?yè)苁箍谇粡埓螅掷m(xù)張口約30～60s，每日5～6次，共做2h［8］。指導(dǎo)患者今后應(yīng)避免食用小核桃、瓜子等堅(jiān)果類食品，避免食用口香糖或軟糖等需過度咀嚼的食品，避免過度張口，注意關(guān)節(jié)的自我保護(hù)；告知隨訪的重要性，隨訪時(shí)需復(fù)查CT 或MRI，做好門診隨訪，了解顳下頜關(guān)節(jié)的愈后情況。

3 小 結(jié)

人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)解決了顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)治療的問題，也減輕或消除了此類患者生理及心理上的痛苦。術(shù)前給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)口的觀察及護(hù)理，積極預(yù)防創(chuàng)口出血、創(chuàng)口感染及術(shù)區(qū)皮膚麻木等并發(fā)癥，注意飲食與營(yíng)養(yǎng)，重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練并加強(qiáng)隨訪，以提高手術(shù)成功率，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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