許鋒杰，姚梅琪

(1.浙江新安國際醫(yī)院，浙江嘉興 314000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是由于不穩(wěn)定性斑塊破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血、低氧而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征，病情兇險，死亡率高達(dá)20%[1]，而且容易猝死。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前最有效的再灌注治療手段[2]，但PCI作為侵入性治療，有一定的并發(fā)癥，如術(shù)后出血、急性血栓形成、低血壓等[3]。同時，糖尿病對PCI的風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥的概率大大增加[4]。2013年7月，浙江新安國際醫(yī)院收治1例冠心病合并糖尿病患者，PCI術(shù)后出現(xiàn)頑固性血糖升高，經(jīng)對癥護(hù)理后轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，52歲，工人，因胸痛9 h于2013年7月18日入院?；颊咴? h前工作時出現(xiàn)胸痛，疼痛呈壓榨性，胸骨后疼痛明顯，無放射痛，伴頭暈。經(jīng)休息后疼痛稍有緩解，但仍感胸部隱痛，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，血生化肌酸激酶(CK)557.26 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)37.66 U/L，擬“急性心肌梗死？”，后轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步治療。入院查體：體溫36.2℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓143/77 mmHg,意識清，精神一般，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)Babinski征弱陽性。輔助檢查：尿素氮(BUN)9.88 mmol/L，肌酐(Cr)20.78 umol/L,乳酸脫氫酶345.5 U/L,空腹血糖12.4 mmol/L。既往有高血壓病、糖尿病、腦梗死病史，否認(rèn)心臟病及肝炎、結(jié)核等傳染病史。7月22日行冠狀動脈造影術(shù)，7月27日行右冠狀動脈PCI。術(shù)后空腹血糖8.7～10.3 mmol/L，餐后2 h血糖14.6～15.8 mmol/L，且于術(shù)后1周血糖值持高不下，經(jīng)胰島素治療及對癥護(hù)理病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后2周出院。

2 護(hù) 理

2.1 控制血糖 高血糖的存在增加了心腦血管病變和周圍大血管病變的可能性，將造成PCI術(shù)后并發(fā)癥增多。針對該問題，采取監(jiān)測三餐前、三餐后、睡前、早晨3點(diǎn)鐘的血糖值，按血糖值高低給予胰島素皮下注射，并告知患者及其家屬血糖升高的危險性，配合飲食控制。本例患者術(shù)后1周內(nèi)，空腹血糖波動于8.7～10.3 mmol/L，餐后2 h血糖波動在14.6～15.8 mmol/L，經(jīng)積極控制血糖，1周后空腹血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下，凌晨3點(diǎn)鐘血糖控制在4 mmol/L左右。

2.2 飲食護(hù)理 因患者術(shù)后血糖持續(xù)升高，本科室組織營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行會診，制定飲食護(hù)理方案，少量多餐，進(jìn)低糖、低鹽、低脂、易消化食物。告知患者家屬，除不能多食淀粉類食物以外，也不能食用動物內(nèi)臟、蛋黃、蝦蟹、魚子等含膽固醇高的食物?；颊呷途蔂I養(yǎng)師配置，每天蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，脂肪占20%～25%，碳水化合物占64%；早餐占1/5，中餐、晚餐各占2/5；攝鹽量每天小于6 g。在嚴(yán)格控制飲食的同時做好預(yù)防低血糖發(fā)生的準(zhǔn)備，床邊配備糖果以防不測。同時為預(yù)防術(shù)后便秘，按患者平時喜好，適當(dāng)給予含纖維素高的食物，如黃瓜等，保持大便通暢。

2.3 心理護(hù)理 患者術(shù)后2 d血糖控制不佳，又實(shí)施嚴(yán)格的飲食控制，產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性心理。為此，護(hù)士在生活上給予關(guān)懷，在精神上給予安慰，多與患者溝通，及時告知血糖值，尤其是在血糖值下降時，以緩解患者情緒。同時做好患者家屬的心理護(hù)理，因患者年僅52歲，是家里的頂梁柱，為避免家屬產(chǎn)生不良心理，主動向患者家屬普及糖尿病、冠心病的基本知識，告訴家屬雖然病情嚴(yán)重，但并非不治之癥，探視患者時多說鼓勵的話，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呒捌浼覍僭谡麄€治療期間能積極配合治療與護(hù)理，配合飲食控制。

2.4 疼痛護(hù)理 劇烈的疼痛可引起冠狀動脈痙攣，促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌，使心肌缺血加重，導(dǎo)致休克與心律失常[5]?；颊呷朐汉?，壓榨性胸痛癥狀比較明顯，疼痛評分[6]7分，因疼痛可應(yīng)激性導(dǎo)致血糖升高，加重患者焦慮和恐懼。故在積極改善心肌缺血治療的同時，迅速給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服、嗎啡5 mg皮下注射，使疼痛控制在3分以下。

2.5 預(yù)防血栓形成 冠狀動脈持續(xù)痙攣可導(dǎo)致大量血小板聚集，同時該患者處于持續(xù)高血糖狀態(tài)，其血液黏稠度高，血流緩慢，血小板黏聚性強(qiáng)，更容易血栓形成。嚴(yán)密觀察患者有無口渴、煩躁、肢體疼痛等，警惕血栓形成的可能；靜脈注射時注意觀察回血情況，以回血速度推斷血液黏稠度；采血后觀察血液凝固速度，以凝固速度的快慢推斷血液是否處于高凝狀態(tài)。本例患者術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班注射液0.15 μg/(kg·min)持續(xù)48 h靜脈泵入；低分子肝素5 000 U，每12 h腹壁皮下注射，連續(xù)使用5 d；口服氯吡格雷每天75 mg和阿司匹林100 mg，使活化部分凝血活酶時間保持在60～80 s之間。用藥期間密切觀察注射部位有無出血、皮下淤血，注射完畢后垂直按壓5～10 min，同時觀察有無上腹痛、黑便等情況，觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。經(jīng)過上述護(hù)理，該患者無血栓形成，也無出血情況發(fā)生。

2.6 康復(fù)鍛煉 為有效控制血糖，爭取早日康復(fù)，在絕對臥床24 h后，指導(dǎo)患者床上行關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，第3～5天床上坐起，第6～7天床邊站立，并逐漸增加站立時間，第8～9天床邊活動四肢關(guān)節(jié)、室內(nèi)慢走，第10～14天練習(xí)步行，開始需要別人給予幫助，再過渡到患者獨(dú)立活動，逐步增加步行時間與距離，增加到可上樓梯。因該患者有腦梗死后遺，左側(cè)肢體肌力4級，有跌倒風(fēng)險，鍛煉過程中設(shè)專人看護(hù)，注意安全，嚴(yán)防摔到。

2.7 出院指導(dǎo)

2.7.1 藥物指導(dǎo) 堅(jiān)持藥物治療，阿司匹林100 mg/d終身服用，勿擅自停藥，平時攜帶硝酸甘油片或保心丸等藥物，一旦發(fā)生心絞痛，舌下含服硝酸甘油，若不能緩解，立即就醫(yī)；控制血糖，吡格列酮15 mg，每天2次，每周復(fù)查1次血糖。

2.7.2 控制飲食 飲食清淡，少量多餐；提倡低鹽、低脂、低固醇、低熱量、高維生素飲食，少吃肉和蛋,多吃魚和蔬菜。

2.7.3 運(yùn)動指導(dǎo) 在家人陪同下散步、做保健操、慢跑等適量的運(yùn)動，以有輕微出汗、輕微勞累無不適感為宜，剛開始鍛煉20～30 min，以后慢慢增加到45～60 min，康復(fù)期盡量不要去人多的地方，如超市、菜場等公共場所。

2.7.4 定期門診隨診 半年內(nèi)每月復(fù)查1次血生化、心肌酶譜、凝血功能、心電圖等，根據(jù)指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量或者延長復(fù)查時間。

3 小 結(jié)

ACS已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)人類健康的殺手,其發(fā)病急,進(jìn)展快,病程長,死亡率高，而糖尿病是嚴(yán)重誘因之一。因此，加強(qiáng)血糖監(jiān)測、飲食干預(yù)、心理干預(yù)，幫助患者緩解疼痛，積極預(yù)防血栓形成，重視康復(fù)鍛煉，同時做好出院時藥物、飲食、運(yùn)動及定期復(fù)查的指導(dǎo)，有效控制血糖，促進(jìn)疾病康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姚麗紅.急性冠脈綜合癥(ACS)的診斷與治療[J].中外健康文摘,2012,9(3):14-16.

[2] 童艷莉.27例糖尿病合并心肌梗死患者的護(hù)理分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(3):136-137.

[3] 于樂,王建輝,常文紅.259例急性冠狀動脈綜合征病人急診行PCI術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2011,25(32):2984-2986.

[4] 張秀清.糖尿病合并心梗的護(hù)理[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(3):486.

[5] 黃海英.急性心肌梗死介入治療的護(hù)理新進(jìn)展[J].微創(chuàng)學(xué),2011(5):481-482.

[6] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:255.