林斌斌，陸亞紅，鄔春娥

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，頭端位于上腔靜脈的導(dǎo)管。PICC置管可減少反復(fù)靜脈穿刺所致的靜脈損傷，減少化療藥物及其他刺激性藥物對(duì)外周血管的刺激或因藥物滲漏導(dǎo)致的局部組織壞死，適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者輸液及早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)通路[1]。但PICC置管后也有常見(jiàn)并發(fā)癥，其中發(fā)生率最高的為靜脈炎[2-3]。2012年11月,本院血液科收治1例白血病患兒，因需化療于11月13日行經(jīng)右正中靜脈至中心靜脈置管術(shù)，置管后20 d出現(xiàn)置管側(cè)上臂靜脈炎，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和護(hù)理，3 d后體溫正常，手臂腫脹消退，疼痛不明顯，雙上臂周徑相等?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，9歲2個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)雙下肢淤點(diǎn)淤斑2月余，于2012年11月7日收住入院。查體：體溫37.3℃，脈搏112次/min，呼吸22次/min，血壓105/67 mmHg，精神軟，面色蒼白，左頸部及雙下肢可見(jiàn)較多淤點(diǎn)、淤斑。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.42×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.7×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板計(jì)數(shù)52×109/L。凝血譜：纖維蛋白原0.62 g/L(正常值：1.8～4.0 g/L)，血漿D-二聚體測(cè)定15.08 mg/L(正常值：<0.55 mg/L),顯示凝血功能異常。入院后應(yīng)用止血藥，多次靜脈輸血漿、人纖維蛋白原，皮下注射低分子肝素鈣注射液等。骨髓報(bào)告提示急性早幼粒細(xì)胞白血病，予維甲酸口服誘導(dǎo)緩解治療。11月13日行經(jīng)右正中靜脈至中心靜脈置管術(shù)，穿刺局部無(wú)滲血滲液，雙上臂周徑相等。置管后第2天起予三氧化二砷、伊達(dá)比星化療，總療程為28 d。12月8日患兒置管側(cè)上臂腫脹伴疼痛，比左上臂粗3 cm，局部B超顯示右上臂皮下組織及脂肪層增厚，回聲增強(qiáng)，考慮蜂窩織炎，右上臂置管處?kù)o脈壁增厚。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.66×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.34×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板計(jì)數(shù)359×109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白19 mg/L，血培養(yǎng)陰性，立即遵醫(yī)囑予上臂紅霉素稀釋液濕敷，停止PICC置管輸液，抬高右上肢，予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素靜脈滴注抗感染治療。12月9日患兒出現(xiàn)畏寒寒顫，四肢偏涼，體溫最高達(dá)39.0℃，PICC置管側(cè)上臂較左側(cè)粗4.5 cm，局部紅腫伴疼痛明顯，考慮靜脈炎3級(jí)[4]，予停用局部紅霉素稀釋液濕敷，采用50%葡萄糖+25%硫酸鎂+維生素B12+地塞米松濕敷，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注抗炎治療；同時(shí)考慮患兒化療后處于骨髓抑制期，有全身感染可能，予靜脈應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉治療。上述治療3 d后患兒體溫恢復(fù)正常，手臂腫脹消退，疼痛不明顯，雙上臂周徑相等，導(dǎo)管繼續(xù)恢復(fù)使用。12月14日本次化療結(jié)束帶管出院，后導(dǎo)管持續(xù)使用5個(gè)月至患兒總療程結(jié)束拔管。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 本例患兒正處于學(xué)齡期，住院期間曾感到孤獨(dú)，導(dǎo)致獨(dú)自長(zhǎng)時(shí)間玩電腦；且為首次住院，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生、恐懼，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不熟悉，出現(xiàn)不適后容易產(chǎn)生緊張、害怕心理。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)患兒，多聽(tīng)取患兒的主訴，積極處理，使之安心，配合治療和護(hù)理。

2.2 PICC置管后靜脈炎的護(hù)理

2.2.1 局部濕敷藥物的作用 50%葡萄糖屬于高滲溶液，其強(qiáng)大的滲透壓可以滲透到細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞脫水死亡，還有較強(qiáng)的殺菌抑菌作用，而對(duì)正常細(xì)胞不僅沒(méi)有殺傷反而給提供能量，同時(shí)又是很好的粘合劑；地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)效的抗炎與抗過(guò)敏作用，在靜脈出現(xiàn)炎癥的早期即能通過(guò)抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，抑制前列腺素和白三烯等炎癥介質(zhì)的合成，穩(wěn)定溶酶體膜，減少5-羥色胺、緩激肽等的釋放，增加血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，從而減輕炎癥的發(fā)生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀[5]；硫酸鎂為高滲溶液具有相當(dāng)強(qiáng)的收斂作用，能吸收組織中的水分，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷，且Mg2+可降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，而起到止痛作用[6]； 維生素B12通過(guò)局部神經(jīng)感受器及痛覺(jué)中樞阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還參與蛋白質(zhì)、脂肪、糖的代謝，并可保護(hù)、支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)鞘和血管內(nèi)皮的作用，從而起到抗神經(jīng)炎的作用并修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

2.2.2 靜脈炎的護(hù)理 PICC置管24 h后常規(guī)換藥1次，穿刺點(diǎn)上方肢體予熱敷，艾洛松或喜遼妥軟膏局部涂擦；每8 h測(cè)量上臂中段臂圍并做好記錄，觀察穿刺局部有無(wú)紅腫、壓痛；局部用25%～50%硫酸鎂100 ml+50%葡萄糖40 ml+維生素B122 mg+地塞米松10 mg濕敷，每8 h更換，以無(wú)菌紗布濕潤(rùn)不滴水為宜；同時(shí)靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉，應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。本例患兒局部濕敷3 d后，手臂腫脹、疼痛逐漸消失，雙上臂周徑恢復(fù)相等。

2.3 高熱護(hù)理 靜脈炎是指靜脈血管的急性無(wú)菌性炎癥，表現(xiàn)癥狀有發(fā)熱甚至高熱，加之白血病患兒化療后白細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力低下，極易出現(xiàn)感染。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，關(guān)注患兒意識(shí)狀態(tài)，注意觀察尿量變化，防止感染性休克的發(fā)生；根據(jù)病情選擇物理和(或)藥物降溫，當(dāng)患兒發(fā)冷、寒顫時(shí)禁用降溫貼或冰塊降溫，予保暖，溫水泡足；藥物降溫后出汗多，及時(shí)擦干汗液，更換濕衣褲，多飲水，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素。本例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.0℃，有畏寒、寒顫伴四肢偏涼，經(jīng)上述處理，3 d后體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染性休克。

2.4 健康宣教 告知患兒PICC置管后抬高患肢，不可過(guò)度活動(dòng)置管側(cè)手臂，避免過(guò)度頻繁的屈曲活動(dòng)，尤其長(zhǎng)時(shí)間玩游戲；衣袖要寬松，手臂不要過(guò)度緊張。患兒置管后3周內(nèi)依從性較好，無(wú)靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生；3周后患兒逐漸適應(yīng)帶管，用右手活動(dòng)增加，化療期間長(zhǎng)時(shí)間玩電腦，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，經(jīng)正確判斷、及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

PICC置管后有一系列并發(fā)癥，尤其容易發(fā)生靜脈炎，早期靜脈炎往往發(fā)生在置管后2周內(nèi)。置管后加強(qiáng)病情觀察，依據(jù)患兒癥狀及相關(guān)檢查及時(shí)正確判斷靜脈炎，避免計(jì)劃外拔管。本例患兒經(jīng)及時(shí)正確判斷靜脈炎后果斷用50%葡萄糖+25%硫酸鎂+維生素B12+地塞米松濕敷，全身應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，同時(shí)做好心理護(hù)理、局部濕敷的護(hù)理、高熱護(hù)理及PICC置管的宣教，有效控制靜脈炎的進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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