微創(chuàng)經(jīng)皮腎內(nèi)鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石200例臨床分析

李永斌，王泳，陳霖，楊聲增，柯翔，毛厚平

（1.建甌市立醫(yī)院泌尿外科，福建建甌 353100；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350004）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

微創(chuàng)經(jīng)皮腎內(nèi)鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石200例臨床分析

李永斌1，王泳1，陳霖1，楊聲增1，柯翔1，毛厚平2

（1.建甌市立醫(yī)院泌尿外科，福建建甌 353100；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350004）

目的探討C臂機(jī)引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(mPCNL)治療上尿路結(jié)石的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2010年3月至2013年12月我院收治的200例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，其中鑄形及部分鑄形結(jié)石58例，腎多發(fā)結(jié)石38例，雙腎結(jié)石10例，單純腎盞結(jié)石12例，單純腎盂結(jié)石40例，腎結(jié)石合并腎積膿5例，孤立腎腎結(jié)石5例，對(duì)側(cè)腎萎縮腎結(jié)石8例，腎結(jié)石合并腎上盞憩室結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石23例，結(jié)石直徑0.6～4.7 cm。采用C臂機(jī)引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果所有手術(shù)均獲得成功。單通道取石178例，雙通道取石22例，?期取石186例，Ⅱ期取石12例，輔助ESWL 2例。手術(shù)時(shí)間30～195 min，平均(90±36)min。輸尿管上段結(jié)石、腎盞結(jié)石及雙側(cè)腎結(jié)石清石率為100%，單純腎盂結(jié)石清石率為95%，鑄形結(jié)石清石率為92.8%。多發(fā)性腎結(jié)石清石率為94.7%，孤立腎腎結(jié)石清石率為80%，對(duì)側(cè)腎萎縮腎結(jié)石清除率為87.5%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用mPCNL治療上尿路結(jié)石具有損傷小、恢復(fù)快、療效好、安全等優(yōu)點(diǎn)。

上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)；輸尿管鏡取石術(shù)

尿路結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是新興的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，已成為上尿路結(jié)石的首選治療手段之一。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的手術(shù)分為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種。我院2010年3月至2013年12月應(yīng)用C臂機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)通道(F16～F22)氣壓彈道(瑞士EMSⅡ代碎石系統(tǒng))腎輸尿管鏡取石術(shù)(mPCNL)治療200例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料200例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者中，鑄形及部分鑄形結(jié)石58例，腎多發(fā)結(jié)石38例，雙腎結(jié)石10例，單純腎盞結(jié)石12例，單純腎盂結(jié)石40例，腎結(jié)石合并腎積膿5例，孤立腎腎結(jié)石5例，對(duì)側(cè)腎萎縮腎結(jié)石8例，腎結(jié)石合并腎上盞憩室結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石23例，結(jié)石直徑0.6～4.7 cm。

1.2 方法采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F6輸尿管導(dǎo)管1條，留置F16導(dǎo)尿管1條，并與輸尿管導(dǎo)管用絲線固定。再置患者俯臥位，腹部墊枕使腎臟固定不隨呼吸上下移動(dòng)。在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，以第12肋下、11肋間或10肋間與腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入照影劑，顯示腎臟結(jié)構(gòu)，用穿刺針經(jīng)穹窿部穿刺目標(biāo)腎盞，至相應(yīng)深度并有突破感或觸及結(jié)石，此時(shí)拔出針芯，可見(jiàn)尿液流出，說(shuō)明穿刺成功，即可切開(kāi)皮膚，用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張并留置相應(yīng)工作鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。用F8/9.8 wolf輸尿管鏡經(jīng)工作通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，應(yīng)用EMSⅡ代氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，由灌注泵脈沖水流將碎石沖洗出來(lái)，較大的結(jié)石用鱷魚(yú)嘴鉗取出，取出所能探及的所有結(jié)石后，用C臂機(jī)X線透視檢查殘留結(jié)石，若第一通道無(wú)法取出結(jié)石，設(shè)立第二通道甚至多通道，擊碎結(jié)石并沖出。最后用C臂X線透視檢查無(wú)殘留結(jié)石，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢留置輸尿管雙J管及腎造瘺管,并妥善固定腎造瘺管。對(duì)手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本組共200例。單通道取石178例，雙通道取石22例；Ⅰ期取石186例，Ⅱ期取石12例，輔助ESWL2例。手術(shù)時(shí)間30～195 min，平均(90±36)min。

Ⅱ期取石的病例中，因術(shù)中出血，視野模糊改Ⅱ期2例。鑄形結(jié)石及腎多發(fā)性結(jié)石患者中各有2例，孤立腎腎結(jié)石及對(duì)側(cè)腎萎縮腎結(jié)石患者中各有1例，因結(jié)石復(fù)雜，耗時(shí)多，予1周后Ⅱ期mPCNL，均清空結(jié)石，治愈出院。5例腎結(jié)石合并腎積膿患者中4例為一期造瘺，二期取石。

輸尿管上段結(jié)石、腎盞結(jié)石及雙側(cè)腎結(jié)石清石率為100%，單純腎盂結(jié)石清石率為95%，鑄形結(jié)石清石率為92.8%，多發(fā)性腎結(jié)石清石率為94.7%，孤立腎腎結(jié)石清石率為80%，對(duì)側(cè)腎萎縮腎結(jié)石清除率為87.5%。1例腎結(jié)石合并腎上盞憩室結(jié)石患者，當(dāng)處理完腎結(jié)石時(shí)，因盞頸狹細(xì)，未能找到，遂放棄處理憩室結(jié)石，經(jīng)隨訪無(wú)臨床癥狀。

并發(fā)癥方面，1例腎結(jié)石合并腎積膿患者一期行mPCNL后出現(xiàn)感染性休克、敗血癥，經(jīng)對(duì)癥及使用敏感抗生素處理等積極搶救后治愈。結(jié)腸損傷1例，經(jīng)保守治療兩周治愈出院。術(shù)后繼發(fā)性出血3例，經(jīng)止血、輸血對(duì)抗處理，治愈出院。術(shù)后發(fā)熱、尿路感染10例，在應(yīng)用抗菌素的同時(shí)反復(fù)進(jìn)行血、尿培養(yǎng)及調(diào)整抗菌素，積極予降溫對(duì)癥處理，同時(shí)保持引流通暢，必要時(shí)使用激素預(yù)防感染性休克發(fā)生，均治愈出院。雙J管位置異常1例，術(shù)后患者出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)透視發(fā)現(xiàn)雙J管膀胱端位于后尿道，予導(dǎo)尿管推入膀胱后治愈出院。腎盂造瘺管脫落1例，為術(shù)后第5天不慎脫落，無(wú)發(fā)熱、腰痛等癥狀，無(wú)需處理。無(wú)氣胸、胸腔積液，無(wú)灌注液大量外滲，無(wú)DSA栓塞，無(wú)腎損傷，無(wú)腎切除病例。

3 討論

mPCNL因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少，正逐漸被廣大泌尿外科醫(yī)師所接受[1-2]。建立良好的皮腎通道是提高手術(shù)成功率的保障。一個(gè)合理的皮腎通道必須創(chuàng)傷小、距皮膚距離短、可處理絕大部分結(jié)石。經(jīng)皮腎穿刺的影像學(xué)引導(dǎo)是必需的，B超及C臂X線都是可選擇的引導(dǎo)方法。B超引導(dǎo)精確，C臂引導(dǎo)直觀，監(jiān)視擴(kuò)張過(guò)程安全，尋找殘余結(jié)石明確、可靠。相對(duì)于B超定位來(lái)說(shuō)，X線定位方法直觀、可控，在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡時(shí)，X線定位對(duì)于基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短，更易在基層推廣[3]。通過(guò)注入造影劑，了解腎臟結(jié)構(gòu)，選擇腎后盞穹窿穿刺制備mPCNL通道可以減少術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生。再根據(jù)術(shù)前CT檢查確定了穿刺深度和角度，且觀察周?chē)钠鞴?，可以有效避免穿刺過(guò)深及傷及周?chē)钠鞴?，提高了穿刺的安全性。本組我們采用X線C臂定位，X線定位無(wú)疑在提高手術(shù)安全性及結(jié)石清除率方面有優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)復(fù)雜性結(jié)石更明顯。另外，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須行CT掃描，這有助于了解結(jié)石在集合系統(tǒng)的立體結(jié)構(gòu)，防止周?chē)K器的損傷。

術(shù)中動(dòng)作輕柔，能減少腎盞腎盂黏膜或腎實(shí)質(zhì)損傷，避免術(shù)中、術(shù)后大出血或大量灌注液外滲。術(shù)中利用灌注泵脈沖水流沖洗法，可在短時(shí)間內(nèi)有效沖出結(jié)石(可以沖出≤5 mm碎石)，降低殘石率，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意剝皮鞘位置，以防通道迷失。若皮鞘脫出，無(wú)法送回原道，可選擇再建立通道或中止手術(shù)，留置輸尿管內(nèi)支架管，二期行mPCNL術(shù)。切忌盲目操作，以免造成更嚴(yán)重后果。術(shù)中耐心、輕柔地操作是進(jìn)一步提高mPCNL結(jié)石清除率、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

對(duì)于身體狀況良好，結(jié)石清除相對(duì)容易的雙側(cè)腎結(jié)石患者，可采用同期mPCNL取石，安全、可靠，并可減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。但術(shù)前應(yīng)充分告知患者術(shù)中臨時(shí)中止手術(shù)或更改手術(shù)方案的可能性。對(duì)于術(shù)前合并畏冷、發(fā)熱或懷疑腎積膿的患者一般先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，引流膿液，待感染控制后，二期再行mPCNL術(shù)[4-7]。腎造瘺時(shí)穿刺部位的選擇需考慮到后續(xù)取石的需要。本組中我們有4例為一期造瘺，二期取石。處理此類(lèi)患者時(shí)要注意避免集合系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生高壓，如置輸尿管導(dǎo)管時(shí)控制灌注泵的水壓，選擇相對(duì)較大的剝皮鞘等。建立通道后需在低壓狀態(tài)下清除積膿。因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中細(xì)菌從損傷的腎盂黏膜部位入血，碎石過(guò)程中損傷增強(qiáng)，血管開(kāi)放、大量出血、灌注液吸收增多，同時(shí)細(xì)菌與內(nèi)毒素隨之逆行入血液，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，甚至菌血癥、敗血癥的發(fā)生。本組中我們有1例出現(xiàn)敗血癥、感染性休克，經(jīng)積極搶救后治愈。重度膿毒血癥患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，在可預(yù)測(cè)的情況下應(yīng)盡量防范。對(duì)于孤立腎腎結(jié)石患者要非常慎重的對(duì)待，擬定穿刺通道時(shí)就要把安全性考慮在第一位，穿刺成功后的擴(kuò)張需要再進(jìn)一步確認(rèn)是否有較大血管通過(guò)，會(huì)否導(dǎo)致嚴(yán)重出血。對(duì)于孤立腎腎結(jié)石、對(duì)側(cè)腎萎縮的患者，均采取單通道m(xù)PCNL。若結(jié)石清除相對(duì)容易，則Ⅰ期完成手術(shù)；若結(jié)石復(fù)雜，清除困難，耗時(shí)久，則分期行mPCNL。對(duì)于孤立腎腎結(jié)石患者或合并腎功能不全等合并癥患者，分期手術(shù)治療可確保手術(shù)視野清晰，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性[8-11]。對(duì)于合并有腎盞憩室結(jié)石的患者，憩室結(jié)石一般局限于腎盞憩室內(nèi)部，臨床上大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，只有合并反復(fù)泌尿系感染，明顯腰痛，肉眼血尿等癥狀才需考慮外科干預(yù)。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石及重度積水腎結(jié)石的患者，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，均達(dá)180 min以上，我們采取雙通道m(xù)PCNL、Ⅱ期mPCNL、輔助ESWL相結(jié)合的方法，保證術(shù)野清晰，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。

瑞士EMSⅡ代氣壓彈道碎石系統(tǒng)價(jià)格低廉，微創(chuàng)通道可用輸尿管鏡代替腎鏡，術(shù)中利用灌注泵脈沖水流沖洗法，可在短時(shí)間內(nèi)有效沖出結(jié)石（可以沖出≤5 mm碎石），降低殘石率，縮短手術(shù)時(shí)間，取得良好效果，可謂價(jià)廉物美，適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

綜上所述，我們認(rèn)為mPCNL具有損傷小、恢復(fù)快、療效好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石主要手段之一。隨著經(jīng)驗(yàn)積累，并發(fā)癥會(huì)越來(lái)越少，值得在基層推廣。

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Experience of treatment of 200 cases of upper urinary tract calculi in with min-PCNL.

LI Yong-bin1, WANG Yong1,CHEN Lin1,YANG Sheng-zeng1,KE Xiang1,MAO Hou-ping2.
1.Department of Urology,Jianou Municipal Hospital,Jianou 353100,Fujian,CHINA;2.Department of Urology,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,Fujian,CHINA

>ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(min-PCNL)with C-arm X-ray machine guidance in the treatment of upper urinary tract calculi. MethodsThe clinical data of 200 cases of renal and upper ureteral caculi treated by mPCNL from March 2010 to December 2013 was analyzed retrospectively.Of all cases,staghorn calculi or partial staghorn calculi,renal multiple calculi,bilateral renal calculi,calyceal calculi,pelvis calculi,renal calculi accompanied by pyonephrosis,solitary renal calculi,with contralateral renal atrophy,renal calculi accompanied by upper calyceal diverticulum calculi and upper ureteral calculi was 58,38,10,12,40,5,5,8,1,23,respectively.Diameter of calculi was 0.6 cm to 4.7 cm.ResultsAll operations were finished successfully.Stone removal by single-channel in 178 cases and double-channel in 22 cases respectively,.Among the cases,one-stage min-PCNL was performed in 186 cases,two-stage in 12 and auxiliary ESWL in 2. The operative time was 30～195 minutes,average operative time was(90±36)minutes,stone free rate in upper ureteral calculi、calyceal calculi and bilateral renal calculi was 100%,in pelvis calculi、staghorn calculi、renal multiple calculi、solitary renal calculi and with contralateral renal atrophy was 95%、92.8%、94.7%、80%and 87.5%,respectively.No serous complications occurred.Conclusionmim-PCNL is safe and effective and is a good option to treat upper urinary tact calculi.It has the advantages of less invasion,early recovery,better effect and higher safety.

Upper urinary tract calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopic lithotomy

R691.4

A

1003—6350（2014）12—1826—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0708

2014-03-03)

李永斌。E-mail：7682518@tom.com