韓鐵江 李建林 高順紅

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，暴力傷越來(lái)越常見(jiàn)，常給患者造成巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。目前對(duì)于骨不連(骨折不愈合)沒(méi)有統(tǒng)一的定義，美國(guó)食品與藥品管理局(food dan drug administration，F(xiàn)AD)將“損傷和骨折后至少9個(gè)月，并且沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月，稱為骨不連”［1］。其中脛骨骨折多為常見(jiàn)，為直接暴力所致，若發(fā)生在中下段，由于骨折類型多為粉碎型或因手術(shù)處理不當(dāng)，常引起骨折延遲愈合或不愈合。我們自2006年3月至2012年9月采用帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治療脛骨骨折不愈合31例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病歷共選擇31例患有萎縮型骨不連的患者，其中男25例，女6例;年齡18～56歲。平均年齡38.5歲。致傷原因:車禍傷22例，重物砸傷5例，機(jī)器絞傷2例，高處墜落傷2例。骨折分型:開(kāi)放型骨折26例，閉合型骨折5例。骨折部位:中下1/3段骨折25例，中段骨折6例。首次治療方法的選擇:前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定+植骨22例，髓內(nèi)釘固定6例，外固定架固定3例。已治療時(shí)間12～20個(gè)月，平均15.6 個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者再次入院后經(jīng)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證。查雙下肢動(dòng)脈造影示患者脛前及脛后動(dòng)脈無(wú)異常后安排手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:患者取仰臥位，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈復(fù)合全麻。2組手術(shù)人員同時(shí)手術(shù)。一組手術(shù)人員處理脛骨骨折不愈合，另外一組取帶旋髂深血管的髂骨塊。根據(jù)術(shù)前X-Ray示脛骨骨折不愈合的部位，選擇小腿前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，暴露骨折不愈合處，去除骨折端游離死骨及肉芽組織，咬除骨折斷端硬化骨，直至骨折端滲血，打通髓腔，視情況改為髓內(nèi)釘或鎖定鋼板內(nèi)固定，注意力線與小腿長(zhǎng)度的恢復(fù)。視骨折端骨折缺損的部位，設(shè)計(jì)骨槽，并用骨刀開(kāi)槽。根據(jù)骨槽的部位選擇所需吻合的血管。如果骨槽位于骨折端的前外側(cè)，則選用脛前動(dòng)靜脈與游離的髂骨瓣吻合。如果骨槽位于骨折端的后內(nèi)側(cè)，則選用脛后動(dòng)靜脈與游離的髂骨瓣吻合，游離脛前或脛后血管備用。另一組人員同時(shí)取帶旋髂深血管的髂骨塊。在腹股溝韌帶外1/3處解剖該韌帶，首先切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，向上翻轉(zhuǎn)牽開(kāi)。切開(kāi)腹股溝韌帶與闊筋膜的連接并向上翻轉(zhuǎn)，于腹橫筋膜與髂筋膜結(jié)合部形成的纖維鞘中，尋找旋髂深動(dòng)脈及其伴行靜脈。切開(kāi)腹橫筋膜并游離出旋髂深血管，然后沿此向近側(cè)解剖游離，切斷并結(jié)扎其沿途發(fā)出的分支，直至髂外血管。于髂嵴方向繼續(xù)解剖游離旋髂深血管，平行髂嵴內(nèi)唇2 cm向后逐層切開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，牽開(kāi)腹膜外脂肪。切開(kāi)髂筋膜、髂肌及髂骨骨膜，向下鈍性推開(kāi)髂肌。注意將血管蒂保留于肌肉袖中，切斷并結(jié)扎血管蒂的近髂外血管端，根據(jù)需要切取帶旋髂深血管蒂髂骨塊約4 cm×2 cm×2 cm。取骨塊處骨蠟封閉止血。將帶血管蒂髂骨塊修整后置于脛骨骨槽內(nèi)，克氏針固定，根據(jù)骨槽部位選擇與脛前動(dòng)靜脈或脛后動(dòng)靜脈在顯微鏡下做端側(cè)吻合，注意旋髂深血管蒂長(zhǎng)度、松緊度及是否扭轉(zhuǎn)、受壓，觀察血管通血正常，放置引流管后，切口處應(yīng)無(wú)張力下縫合，彈力繃帶包扎固定。橡皮引流管保持引流時(shí)間視情況應(yīng)在24～48 h內(nèi)去除。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后給予抗凝、解痙、活血化瘀接骨等治療。保持室溫20～25℃，臥床14～21 d，禁煙。1/3支的肝素鈉加入到50 ml的0.9%氯化鈉溶液24 h維持泵入，連用4 d停藥，抗痙攣用罌粟堿30 mg，6 h 1次肌內(nèi)注射用3 d后減量第7天停用。第2天患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能練習(xí)。術(shù)后每月復(fù)查X線片1次，2個(gè)月后根據(jù)X線片情況扶拐負(fù)重。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月。最早術(shù)后8周有新骨形成，術(shù)后12周髂骨塊與脛骨組織愈合，效果滿意。31例患者骨折骨性愈合良好，愈合時(shí)間為6～10個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間5.4個(gè)月。其術(shù)后31例患者骨折全部愈合，治愈率100%，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脛骨骨折作為創(chuàng)傷骨科中常見(jiàn)的骨折，又因其特殊的解剖關(guān)系，脛骨骨折不愈合已成為骨科臨床中常見(jiàn)?。?］。其治療周期長(zhǎng)，骨折愈合慢，并發(fā)癥多，常給患者造成巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在臨床中越來(lái)越受到專家學(xué)者的關(guān)注。骨折后的愈合過(guò)程包括4個(gè)因素:骨傳導(dǎo)矩形、骨誘導(dǎo)信號(hào)，對(duì)誘導(dǎo)信號(hào)有反應(yīng)的成骨細(xì)胞、足夠的血液循環(huán)。骨折發(fā)生后，骨折局部骨形態(tài)發(fā)生蛋白等骨生長(zhǎng)因子分泌增多，誘導(dǎo)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，出現(xiàn)成骨再生，進(jìn)而依據(jù)Wolff定律，進(jìn)行骨的改造與塑形，因此如果骨折的愈合過(guò)程中某一個(gè)或多個(gè)階段受到阻礙，比如骨缺損量過(guò)大、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞募集過(guò)少、或者骨誘導(dǎo)物質(zhì)含量過(guò)低，都必然導(dǎo)致骨不連［3］。脛骨骨折不愈合的治療原則應(yīng)以閉合斷端間隙穩(wěn)定復(fù)位與固定、募集足量骨髓基質(zhì)干細(xì)胞、誘導(dǎo)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化及促進(jìn)斷端血運(yùn)重建為重點(diǎn)，以達(dá)最終骨折愈合的目的。

穩(wěn)定固定不僅可以維持骨折的復(fù)位，還可以減少斷端的應(yīng)力干擾，是促進(jìn)骨愈合的首要條件［4］。反之，異常應(yīng)力則可以導(dǎo)致骨折斷端間成骨細(xì)胞信號(hào)的傳導(dǎo)發(fā)生變化乃至消失最終導(dǎo)致骨不連。馮樹(shù)熊等［5］應(yīng)用脛骨髓內(nèi)釘開(kāi)髓點(diǎn)取骨植骨治療脛骨骨折不愈合，效果滿意，骨折愈合時(shí)間為(30.3±0.5)周。這很好的解決了“閉合斷端間隙穩(wěn)定復(fù)位與固定、募集骨髓基質(zhì)干細(xì)胞”的難題，但未能促進(jìn)斷端血運(yùn)重建，且開(kāi)髓點(diǎn)取骨量有限，募集的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞過(guò)少。Connolly等［6］為我們提供了一條治療骨折不愈合的新路。其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明注射離心濃縮骨髓較注射全骨髓組的鈣質(zhì)沉積率更高。從而說(shuō)明自體骨髓成骨量的快慢與骨髓液細(xì)胞濃度有關(guān)。Connolly等［7］將此法用于臨床，5年間采用經(jīng)皮自體紅骨髓注射治療20例脛骨骨折不愈合患者，20例中有18例達(dá)到骨愈合，平均愈合時(shí)間為骨髓注射后6個(gè)月。但經(jīng)皮自體紅骨髓抽取的干細(xì)胞數(shù)量少，需多次反復(fù)抽取注射，給患者造成痛苦，且多次注射易引起骨折受血區(qū)的感染，而且未能解決骨折區(qū)的供血問(wèn)題。

我們選取帶旋髂深血管的髂骨塊治療脛骨骨折不愈合，滿足了脛骨骨折不愈合的四個(gè)治療原則:即閉合斷端間隙穩(wěn)定復(fù)位與固定、募集足量骨髓基質(zhì)干細(xì)胞、誘導(dǎo)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化及促進(jìn)斷端血運(yùn)重建。旋髂深血管解剖位置恒定，分支少，易于解剖游離，血管變異小，直徑較粗，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。旋髂深血管的移植，可明顯改善中下段脛骨的血供，改善靜脈回流，為骨折區(qū)提供營(yíng)養(yǎng)，加速骨折愈合。而且充足的血液供應(yīng)，有利于感染病灶的清除，利于骨折愈合。新移植過(guò)來(lái)的髂骨塊閉合了骨折間的斷端間隙，使骨折達(dá)到整體的連續(xù)性，且具有再骨折效應(yīng)，即骨折局部骨形態(tài)發(fā)生蛋白等骨生長(zhǎng)因子分泌增多，誘導(dǎo)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，出現(xiàn)成骨再生，促進(jìn)骨生長(zhǎng)，加速骨折的愈合。Turksen等［8］細(xì)胞體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨源性干細(xì)胞經(jīng)過(guò)增殖分化能先后轉(zhuǎn)變成早期骨祖細(xì)胞、晚期骨祖細(xì)胞、前成骨細(xì)胞，最后分化為成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞。本研究所使用的髂骨瓣中含有大量紅骨髓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明紅骨髓中富含骨形態(tài)形成蛋白(BMP)、基質(zhì)細(xì)胞、骨內(nèi)膜細(xì)胞和骨祖細(xì)胞，骨髓中的單核細(xì)胞及血小板等，還能產(chǎn)生生長(zhǎng)因子［9］。在正常骨愈合中，未分化的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞在骨形態(tài)蛋白、細(xì)胞調(diào)節(jié)因子的幫助下，增殖、分化成軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，最終形成骨而修復(fù)骨損傷［10］。髂骨塊中的紅骨髓造血功能活躍，可產(chǎn)生多種細(xì)胞如基質(zhì)細(xì)胞、骨內(nèi)膜細(xì)胞和骨髓基質(zhì)干細(xì)胞等，還能產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，如骨形態(tài)形成蛋白(BMP)、骨轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、骨鈣蛋白(osteocalcin)和骨聯(lián)蛋白(osteonectin)等，在成骨形成過(guò)程中起重要作用。紅骨髓血竇壁周圍和血竇腔內(nèi)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，有吞噬清除血流中的異物、細(xì)菌和衰老死亡血細(xì)胞的功能，可清除骨折不愈合處的細(xì)菌。本試驗(yàn)31例患者術(shù)后骨折全部愈合，骨折平均愈合時(shí)間5.4個(gè)月，較其他治療方法所用時(shí)間短，效果理想。這表明移植帶旋髂深血管的髂骨瓣治療脛骨骨折不愈合，可明顯加速骨愈合，減少患者的痛苦，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。但仍有不足之處:如標(biāo)本量小，取髂骨處取材有限，患者常需經(jīng)歷另一次手術(shù)的痛苦，在取髂骨處應(yīng)用骨蠟后，常有骨蠟反應(yīng)，部分患者取髂骨處長(zhǎng)期感到不適或疼痛等。

帶旋髂深動(dòng)脈蒂髂骨瓣治療脛骨骨折不愈合，有以下優(yōu)點(diǎn):(1)旋髂深動(dòng)脈可明顯改善脛骨骨折斷端血供，為成骨細(xì)胞生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);(2)髂骨瓣松質(zhì)骨為成骨細(xì)胞及其祖細(xì)胞生長(zhǎng)提供場(chǎng)所;(3)其紅骨髓所具有的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞為成骨細(xì)胞提供種子;(4)髂骨瓣的再骨折效應(yīng)，既骨折局部骨形態(tài)發(fā)生蛋白等骨生長(zhǎng)因子分泌增多，誘導(dǎo)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，出現(xiàn)成骨再生促進(jìn)骨生長(zhǎng)，加速骨折的愈合;(5)髂骨瓣閉合了脛骨骨折斷端的間隙，使脛骨在一定程度上形成自體骨連續(xù)性;(6)充足的血供及大量的單核細(xì)胞，明顯增加了骨折區(qū)的抗感染功能。值得臨床推廣應(yīng)用。

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