全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組

中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組于2007年6月22日至24日在上海召開了首屆“全國肝臟移植病理診斷學(xué)術(shù)研討會”，根據(jù)目前肝移植臨床病理診斷工作中存在的實際問題，重點對肝移植病理診斷的基本規(guī)范、供肝脂肪變的分級、缺血/再灌注損傷的分級、急性和慢性排斥反應(yīng)的Banff評分、中央靜脈周圍炎的分級、膽管并發(fā)癥的病理診斷以及程序性肝穿刺等問題進(jìn)行了專題研討，制定相應(yīng)的病理工作規(guī)范和組織學(xué)分級指南以及肝移植病理檢查申請單，供臨床病理診斷時參考使用。

1 肝移植病理診斷的基本規(guī)范

（1）在肝移植后諸多并發(fā)癥中，以排斥反應(yīng)和感染兩大類并發(fā)癥最為重要，是病理診斷與鑒別診斷的重點和難點。由于排斥反應(yīng)的臨床和實驗室表現(xiàn)是非特異性的，因此，病理診斷被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在病變復(fù)合存在等復(fù)雜情況下，會增加病理診斷的難度，需要結(jié)合多種檢查手段明確診斷。

（2）建議分別在供肝修整時和供肝植入后關(guān)腹前分別取楔形肝組織和進(jìn)行肝穿刺，進(jìn)行組織學(xué)觀察，為評估移植后患者的恢復(fù)狀況和肝臟組織學(xué)的變化保留原始的病理學(xué)依據(jù)。

（3） 為能準(zhǔn)確評估肝臟病變的程度和分布狀況，一條滿意的移植肝穿刺組織應(yīng)含≥6個結(jié)構(gòu)完整的匯管區(qū)（通常1～2條長1.5～2.0 cm的肝穿刺組織可滿足要求），每條組織做3～5張連續(xù)切片，根據(jù)需要選做特殊染色和免疫組化染色，匯管區(qū)數(shù)量≤3個會影響病理診斷的可靠性和準(zhǔn)確性，甚至不能診斷，對此應(yīng)在病理報告中注明。

（4）為適應(yīng)肝移植病理診斷的特殊性，建議使用專用的肝移植病理檢查申請單（可在華夏病理網(wǎng)移植病理專欄下載，網(wǎng)址：http://www.ipathology.org.cn），主要填寫內(nèi)容應(yīng)包括受者的原發(fā)肝病、臨床用藥、影像學(xué)和相關(guān)血清學(xué)檢查等基本信息，以及供肝的熱缺血和冷缺血時間、膽道缺血時間和受者的無肝期等基本情況，這些數(shù)據(jù)和信息對于保證病理診斷的準(zhǔn)確性十分重要，并有助于積累專科病理診斷經(jīng)驗。

（5）鑒于移植臨床十分強調(diào)抗排斥反應(yīng)治療的時效性，當(dāng)臨床有要求時，應(yīng)爭取在標(biāo)本送檢當(dāng)天或1個工作日以內(nèi)發(fā)出病理報告，以使臨床能及時制定和調(diào)整治療方案。

（6）病理診斷負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)相對固定，熟悉并采用統(tǒng)一的分級標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷報告模式，這有利于保證病理診斷的質(zhì)量和不同單位之間病理診斷報告的相互認(rèn)證與可比性。

（7）建議在病理診斷過程中常規(guī)觀察一組基本病變（見《肝臟移植病理檢查申請單》中的顯微鏡觀察項目），當(dāng)組織學(xué)改變復(fù)雜或不特異時，應(yīng)對其可能的病理學(xué)意義做出客觀的解釋和說明，給臨床提示傾向性的診療方向。對原有肝穿刺活檢的病例，應(yīng)復(fù)閱全部相關(guān)切片，并注重描述與本次檢查結(jié)果的對比情況，使臨床醫(yī)師能夠了解病變在范圍和程度上的動態(tài)變化，包括確認(rèn)抗排斥的效果，以便及時調(diào)整治療方案。

（8） 重視病理診斷過程中與臨床的溝通和聯(lián)系，提倡采取臨床病理討論會的方式，充分交流相關(guān)學(xué)科的檢查結(jié)果和診療意見，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解常見病變的病理特點和組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)，以正確理解病變描述和病理診斷的實際意義。

2 供肝脂肪變的組織學(xué)分級

供肝質(zhì)量是肝移植成功的先決條件，除供肝的腫瘤和肝炎等病變之外，較為隱匿的供肝脂肪變是影響移植肝功能最重要的病變。就全肝移植而言，對肉眼疑有脂肪變的區(qū)域做1～2點取材，以避免病變分布誤差；對大泡性和小泡性脂肪變進(jìn)行分類，并按組織切片中脂肪變性肝細(xì)胞所占的面積進(jìn)行評估和分級〔常規(guī)蘇木素-伊紅（HE）染色，脂肪染色要避免高估〕。

大泡性脂肪變的推薦分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度為脂肪變＜30%；中度為脂肪變在30%～50%；重度為脂肪變＞50%。輕度大泡性脂肪變的供肝可常規(guī)采用，中度者為臨界水平，需結(jié)合受者的情況謹(jǐn)慎采用，重度者易導(dǎo)致移植肝原發(fā)性無功能，原則上不宜采用（受者為重癥肝炎急需肝移植等特殊情況除外）。

小泡性脂肪變一般不影響供肝移植后的功能，可以采用，但嚴(yán)重小泡性脂肪變，特別是合并大泡性脂肪變時仍可能發(fā)生或加重移植肝早期功能不良或原發(fā)性無功能，此時需謹(jǐn)慎評估。

推薦病理診斷報告模式舉例（供肝活檢組織）：① 中度大泡性脂肪變（40%）；② 輕度小泡性脂肪變（10%）。

活體肝移植供肝組織的脂肪變分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度為脂肪變＜10%，可常規(guī)采用；中度為脂肪變在10%～20%，需綜合供者和受者的情況謹(jǐn)慎采用；重度為脂肪變＞20%或小泡性脂肪變＞30%，易導(dǎo)致移植肝原發(fā)性無功能，原則上不宜采用。

3 缺血/再灌注損傷的組織學(xué)分級

缺血/再灌注損傷包括供肝從冷保存到恢復(fù)血流再灌注全過程發(fā)生的保存性損傷，其中約40%發(fā)生在術(shù)后7天以內(nèi)。缺血/再灌注損傷的組織學(xué)改變以小葉中央?yún)^(qū)為主，主要表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝細(xì)胞水樣/氣球樣變性、膽汁淤積、肝細(xì)胞凋亡、肝血竇內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤，以及不同程度的肝細(xì)胞脫失和壞死，匯管區(qū)炎癥輕微，無靜脈內(nèi)皮炎。一般輕度損傷多見，組織學(xué)修復(fù)約需10～15天，中、重度損傷少見，修復(fù)時間可延長至1個月到數(shù)個月。按以下3個主要病理指標(biāo)進(jìn)行分級，以最嚴(yán)重者診斷：① 肝細(xì)胞水樣/氣球樣變性：輕度為累及面積＜30%；中度為累及面積在30%～50%；重度為累及面積＞50%。② 肝細(xì)胞膽汁淤積：分級標(biāo)準(zhǔn)同上。③ 肝細(xì)胞壞死：輕度為少于3個肝細(xì)胞的點狀壞死；中度為3～5個肝細(xì)胞的灶性壞死；重度為超過5個肝細(xì)胞的融合性/帶狀壞死。

推薦病理診斷報告模式舉例（移植肝穿刺活檢組織）：① 中度肝細(xì)胞水樣變性；② 輕度肝細(xì)胞膽汁淤積。符合中度缺血/再灌注損傷。

4 急性排斥反應(yīng)的組織學(xué)分級

4.1 匯管區(qū)型（經(jīng)典型）急性排斥反應(yīng)

為具有匯管區(qū)“三聯(lián)征”（匯管區(qū)炎癥、膽管損傷和靜脈內(nèi)皮炎）的急性排斥反應(yīng)，最低診斷標(biāo)準(zhǔn)是具備“三聯(lián)征”中的兩項指標(biāo)，80%～90%發(fā)生在術(shù)后30天以內(nèi)（中位數(shù)8天）。國際上通用的Banff評分系統(tǒng)將上述匯管區(qū)“三聯(lián)征”依序按排斥反應(yīng)活動指數(shù)（rejection activity index，RAI）分別計3分，總分為9分，其中無“三聯(lián)征”為1～2分；交界性/不確定性為3分；輕度為4～5分；中度為6～7分；重度為8～9分（具體評分標(biāo)準(zhǔn)請參考相關(guān)文獻(xiàn)）。

交界性/不確定性急性排斥反應(yīng)應(yīng)理解為不能明確判定有無排斥反應(yīng)，或有排斥反應(yīng)但十分輕微（也可診斷為輕微急性排斥反應(yīng)），有自發(fā)消退的可能，臨床上不必強化抗排斥治療。

急性排斥反應(yīng)的組織學(xué)分級對臨床制定抗排斥治療方案有實際參考價值，因此在診斷中應(yīng)依序注明各單項分值和RAI總分。

推薦病理診斷報告模式舉例（移植肝穿刺活檢組織）：輕度急性排斥反應(yīng)（RAI 1+2+2＝5 / 9）。

4.2 小葉中央型急性排斥反應(yīng)

中央靜脈周圍炎為一組病變的總稱，包括中央靜脈內(nèi)皮炎、中央靜脈周圍（腺泡Ⅲ帶）肝細(xì)胞壞死/脫失、有或無單核細(xì)胞浸潤，以及肝血竇充血和（或）出血等病理改變。肝穿刺組織內(nèi)中央靜脈數(shù)量少于3個會影響診斷的準(zhǔn)確性。少數(shù)急性排斥反應(yīng)可表現(xiàn)為孤立性中央靜脈周圍炎，不伴有匯管區(qū)“三聯(lián)征”。

由于急性排斥反應(yīng)的Banff評分系統(tǒng)未能反映中央靜脈周圍炎的病變程度，為此有必要對其單列組織學(xué)分級，推薦分級標(biāo)準(zhǔn)：

輕微：少數(shù)中央靜脈受累，中央靜脈周圍單個肝細(xì)胞壞死，肝血竇輕微充血，幾乎無淋巴細(xì)胞浸潤（限于Ⅲ帶）。

輕度：多數(shù)中央靜脈受累，中央靜脈周圍＜3個肝細(xì)胞的點狀壞死，肝血竇灶性擴張充血，有少量淋巴細(xì)胞浸潤（Ⅲ帶為主）。

中度：多數(shù)中央靜脈受累，中央靜脈周圍3～5個肝細(xì)胞的灶性壞死，肝血竇灶性出血伴散在淋巴細(xì)胞浸潤（Ⅱ～Ⅲ帶）。

重度：多數(shù)中央靜脈受累，中央靜脈周圍＞5個肝細(xì)胞的融合性/橋接壞死，肝血竇片狀出血伴明顯淋巴細(xì)胞浸潤（全小葉性）。

首次肝穿刺組織就出現(xiàn)中央靜脈周圍炎者發(fā)生慢性排斥反應(yīng)和移植肝功能喪失的概率可能會增加。輕微中央靜脈周圍炎可以理解為交界性/不確定性急性排斥反應(yīng)，頑固性急性排斥反應(yīng)多出現(xiàn)中央靜脈周圍炎，中央靜脈周圍炎和匯管區(qū)“三聯(lián)征”合并出現(xiàn)時，可能會增加治療的難度，診斷時應(yīng)分別說明病變程度，并按最嚴(yán)重者診斷。

需要指出的是，移植術(shù)后早期出現(xiàn)的中央靜脈周圍炎多見于急性排斥反應(yīng)以及缺血/再灌注損傷，在其他時間段發(fā)生中央靜脈周圍炎時除遲發(fā)性急性排斥反應(yīng)以外，還可見于慢性排斥反應(yīng)早期、阻塞性膽管病、各類慢性肝炎、入肝或出肝血流紊亂以及藥物性損傷等多種并發(fā)癥。因此，只有在適當(dāng)鑒別診斷的基礎(chǔ)上才能做出小葉中央型急性排斥反應(yīng)的診斷。

推薦病理診斷報告模式舉例（移植肝穿刺活檢組織）：① 中度中央靜脈周圍炎。② 輕度匯管區(qū)炎癥。符合中度小葉中央型急性排斥反應(yīng)。③ 遲發(fā)性急性排斥反應(yīng)（late acute rejection，LAR）：確定LAR的發(fā)生時間點尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為與早期經(jīng)典的急性排斥反應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，建議以≥6個月作為LAR的發(fā)生時間點。

LAR在組織學(xué)上既可以表現(xiàn)為典型的匯管區(qū)“三聯(lián)征”，也可以表現(xiàn)為孤立性中央靜脈周圍炎，后者的鑒別診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)同上。在臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制狀態(tài)下發(fā)生LAR的機制尚不清楚，可能與原發(fā)病是否為病毒性肝炎、術(shù)后早期發(fā)生急性排斥反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒感染、抗排斥治療方案的差異以及免疫抑制藥物的血藥濃度較低等因素有關(guān)，成人受者的LAR易轉(zhuǎn)為慢性排斥反應(yīng)，兒童受者的LAR易發(fā)生自身免疫性肝炎，并可能影響預(yù)后。

5 慢性排斥反應(yīng)的組織學(xué)分級

慢性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，臨床上可有頑固性急性排斥反應(yīng)或多次發(fā)生急性排斥反應(yīng)的病史，慢性排斥反應(yīng)是導(dǎo)致慢性移植肝功能喪失或衰竭的重要原因之一。Banff評分系統(tǒng)將膽管損傷/缺失、肝纖維化和動脈病變分別計3分，總分為9分（具體評分標(biāo)準(zhǔn)請參考相關(guān)文獻(xiàn)），其中1～4分為早期慢性排斥反應(yīng)，基本病變?yōu)樾∧懝苌掀こ释诵行宰?，匯管區(qū)小膽管缺失＜50%，小動脈缺失＜25%，中央靜脈周圍輕度纖維化，對抗排斥治療仍可有應(yīng)答；5～9分為晚期慢性排斥反應(yīng)，基本病變?yōu)閰R管區(qū)的小膽管缺失＞50%和小動脈缺失＞25%，中央靜脈周圍橋接纖維化，可出現(xiàn)肝血竇泡沫細(xì)胞聚集，對抗排斥治療的反應(yīng)有限，需要再次肝移植。因肝穿刺組織中難以見到較大口徑的動脈病變，故可不強調(diào)Banff評分，但對全肝標(biāo)本的慢性排斥反應(yīng)評估則仍應(yīng)進(jìn)行Banff評分。做出慢性排斥反應(yīng)的病理診斷宜慎重，應(yīng)在病理報告中注明有小膽管減少的匯管區(qū)占匯管區(qū)總數(shù)的百分比，建議常規(guī)做CK7/CKl9免疫組化染色，以確認(rèn)匯管區(qū)小葉間膽管實際缺失情況，并經(jīng)2次以上間隔肝穿刺檢查證實，同時還要結(jié)合臨床排除有類似形態(tài)學(xué)改變的其他并發(fā)癥，如阻塞性膽管病、缺血性膽管病、藥物性損傷以及各類慢性肝炎等。

推薦病理診斷報告模式舉例（移植肝穿刺活檢組織）：早期慢性排斥反應(yīng)，伴2/6（33%）匯管區(qū)小膽管缺失。

6 膽道阻塞/狹窄的病理診斷

膽道阻塞/狹窄可分為吻合口性和非吻合口性兩大類，前者指膽管吻合口發(fā)生的阻塞或狹窄，后者系膽管上皮的缺血性損傷、膽鹽損傷、免疫性損傷（急、慢性排斥反應(yīng)）和病毒感染等諸多復(fù)雜因素造成的膽管樹的阻塞或狹窄，多見于術(shù)后4～5個月，可導(dǎo)致慢性移植肝功能喪失。

膽道阻塞/狹窄的主要病變：匯管區(qū)因水腫而擴大，伴小膽管增生，以中性粒細(xì)胞為主的混合炎性細(xì)胞浸潤，有時在膽管腔內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞或壞死脫落上皮，可同時伴有小葉中央肝細(xì)胞水樣/氣球樣變性或脫失、膽汁淤積和匯管區(qū)纖維組織增生。慢性膽道阻塞/狹窄還可出現(xiàn)小膽管的萎縮或缺失，提示有缺血性改變；當(dāng)肝組織出現(xiàn)纖維化時，可借鑒慢性肝炎的纖維化分級標(biāo)準(zhǔn)加以說明。膽管阻塞/狹窄的確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查，病理診斷的敏感性和特異性分別為30%～70%和87%。當(dāng)組織學(xué)上出現(xiàn)上述膽管阻塞性病理改變時，則進(jìn)一步支持或提示臨床診斷，在缺乏影像學(xué)依據(jù)時更需要與慢性排斥反應(yīng)、慢性肝炎、肝動脈栓塞和藥物性損傷等鑒別。

推薦病理診斷報告模式舉例（移植肝穿刺活檢組織）：匯管區(qū)水腫伴小膽管增生，提示存在膽管阻塞/狹窄可能，請結(jié)合臨床考慮。

7 程序性肝穿刺活檢

當(dāng)移植受者有明顯的臨床癥狀或肝功能異常，其他檢查不能確定病因，或不能鑒別與治療原則相左的病變時，通常應(yīng)進(jìn)行肝穿刺檢查，但對于是否開展移植后程序性肝穿刺活檢，看法和具體做法尚不一致。目前我國肝移植患者的原發(fā)病以與乙型肝炎病毒感染相關(guān)的肝癌和慢性肝病為主，加之術(shù)后長期使用多種藥物，因而發(fā)生病毒性肝炎復(fù)發(fā)和藥物性肝損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險始終存在，肝功能的血清學(xué)指標(biāo)在反映肝組織病理學(xué)損傷上有時滯后，與損傷程度也不完全平行。有研究顯示，部分無臨床癥狀或無血清學(xué)生化指標(biāo)異常的肝移植受者，也可能存在隱匿的肝組織學(xué)病變。

從我國現(xiàn)階段臨床肝移植的實際情況考慮，結(jié)合肝移植病理的轉(zhuǎn)歸特點和規(guī)律，建議施行肝移植程序性穿刺活檢的指征包括：① 抗排斥治療前及治療后，特別是對頑固性（如小葉中央型）急性排斥反應(yīng)在治療后應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，以判斷療效，及時調(diào)整治療方案。② 肝移植是一個需要終身治療的過程，移植受者出院僅僅意味著早期住院手術(shù)治療階段的結(jié)束，出院時應(yīng)做肝穿刺活檢，這有助于了解住院期間的治療效果，包括移植肝內(nèi)是否殘存有缺血/再灌注損傷和排斥反應(yīng)等，并為評估出院后長期治療階段中移植肝可能出現(xiàn)的病理變化保留基礎(chǔ)性參照依據(jù)；術(shù)后每年應(yīng)做肝穿刺活檢，有助于適時監(jiān)控移植肝是否存在隱匿的慢性病毒性肝炎、慢性藥物性損傷、肝內(nèi)膽管和血管系統(tǒng)病變及其對肝組織的損傷程度等，為臨床適時調(diào)整治療方案，提高早診早治水平以及移植受者的遠(yuǎn)期存活率提供必要的病理學(xué)依據(jù)。對此，還需要多中心、大樣本和長期隨訪病例的進(jìn)一步研究，逐步積累起更多的經(jīng)驗。