李桃花 李寶金 李曰慶 祝東升 趙立娜 鐘馨 張董曉 李巍 王志堅 李以良

外吹乳癰病因病機的古代中醫(yī)文獻初考

李桃花 李寶金 李曰慶 祝東升 趙立娜 鐘馨 張董曉 李巍 王志堅 李以良

目前中醫(yī)對外吹乳癰病因病機的認識以乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪等為主。本文對中醫(yī)古籍文獻中的相關(guān)記載進行了初步的探索梳理，發(fā)現(xiàn)從晉代至唐代的病因病機為乳汁不得泄、與血氣蓄結(jié)于內(nèi)生熱而發(fā)癰，與足陽明經(jīng)脈相關(guān)；宋代首次提出沖任不和、陽明經(jīng)熱，或為風邪侵襲、氣逆、寒熱相乘，榮衛(wèi)縫結(jié)或營衛(wèi)凝滯致乳汁蓄結(jié)；元代首次提出該病與足厥陰肝經(jīng)亦關(guān)系緊密，并與婦人郁怒情緒、飲食厚味相關(guān)；明清醫(yī)籍集錄前人之言，認為乳兒鼻風、乳子涼氣襲乳，或乳子熱氣吹乳，使氣逆乳凝亦是病因。

外吹乳癰; 中醫(yī)文獻; 病因病機; 考證

外吹乳癰，又名妒乳、吹乳、產(chǎn)后吹奶、產(chǎn)后妒乳、產(chǎn)后乳結(jié)癰、外吹等，是哺乳期發(fā)生于乳房部的急性化膿性疾病，與之相區(qū)別的是妊娠期發(fā)生的內(nèi)吹乳癰，和既非哺乳期也非妊娠期發(fā)生的不乳兒乳癰。目前中醫(yī)有關(guān)外吹乳癰病因病機的認識以乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪等為主[1-3]。本文擬對中醫(yī)古籍文獻中記載的外吹乳癰病因病機內(nèi)容進行初步的探索梳理，以期為當前臨床診療提供更多參考。

1 歷代文獻病因病機記述

1.1乳汁不泄，蓄血生熱

“乳癰”一詞首次出現(xiàn)于晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》[4](約成書于256～259年)一書，記載于《卷之九·肝受病及衛(wèi)氣留積發(fā)胸脅滿痛第四》下“胸脅榰滿不得息，咳逆，乳癰，灑淅惡寒，神封主之”一條中，說明當時醫(yī)學家認為乳癰的病因病機為肝受病、衛(wèi)氣留積而發(fā)于胸脅?！岸嗜椤币辉~亦首見于該書，但未述及病因病機。晉·葛洪《肘后備急方》[5](約成書于341年)《卷五·治癰疽妒乳諸毒腫方第三十六》中所載妒乳可明確定義為外吹乳癰，根據(jù)原文“乳汁不得泄，內(nèi)結(jié)名妒乳”可知道“妒乳”為現(xiàn)代所謂的哺乳期外吹乳癰，其病因病機為乳汁不得泄，結(jié)于內(nèi)而成妒乳之病。這是中醫(yī)古代文獻中第一次明確闡述妒乳的病因病機。

南北朝·龔慶宣《劉涓子鬼遺方》[6](約成書于483年)為中國第一部中醫(yī)外科學專著，該書卷三雖記載了妒乳的主治方劑為辛夷湯方，但未闡述妒乳的病因病機，只提到乳癰的病因病機為“婦人客熱乳結(jié)腫”。隋·巢元方《諸病源候論》[7](約成書于610年)在《卷之四十·婦人雜病諸候四(凡五十論) 一百二十八、妒乳候》中記述“此由新產(chǎn)后，兒未能飲之，及飲不泄；或斷兒乳，捻其汁法不盡，皆令乳汁蓄結(jié)，與血氣相搏，即壯熱、大渴引飲，牢強掣痛、手不得近是也”。認為妒乳病因有兩種情形：一為婦人新產(chǎn)后，嬰兒未能吸乳，或雖吸乳而乳汁排泄不暢；一為小兒斷乳后，手捻乳汁而未排盡。這兩種病因均造成乳汁蓄結(jié)，使乳汁與血氣相搏，形成了壯熱、大渴等實熱證候。此外，在《一百二十九、乳癰候》中“足陽明之經(jīng)脈，有從缺盆下于乳者……亦有因乳汁蓄結(jié)，與血相搏，蘊積生熱，結(jié)聚而成乳癰”，該段文字亦認為外吹乳癰是由于乳汁蓄結(jié)與血相搏蘊積生熱而成，與足陽明經(jīng)脈相關(guān)。

唐·孫思邈《備急千金要方》[8](成書于652年)《卷二十三痔漏方 腸癰第二》中論述“產(chǎn)后不自飲兒，并失兒無兒飲乳，乳蓄結(jié)癰，不飲兒令乳上腫者”，亦認為婦人產(chǎn)后不自喂兒乳或因失兒而無法喂乳，導致乳汁蓄積結(jié)而成癰是妒乳的病因病機。唐·王燾《外臺秘要》[9](成書于752年)《卷第三十四 妒乳瘡痛方一十四首》所載“集驗論療婦人妒乳，乳癰，諸產(chǎn)生后，宜勤擠乳，不宜令汁蓄積不去，便不復出，惡汁于內(nèi)引熱，溫壯結(jié)堅掣痛，大渴引飲，乳急痛，手不得近，成妒乳”，記述妒乳的病因病機亦為產(chǎn)后乳汁蓄積不去不出，引發(fā)實熱證候，其后復引《備急千金要方》原文“又產(chǎn)后不自飲兒，及失兒無兒飲乳，乳蓄喜結(jié)癰，不飲兒令乳上腫者方”。 宋代《圣濟總錄》[10](約成書于1111～1117年)《卷第一百二十八 癰疽門 乳癰》下論述“新產(chǎn)之人，乳脈正行，若不自乳兒，乳汁蓄結(jié)，氣血蘊積，即為乳癰”，認為吹奶的病因病機為新產(chǎn)婦人不自乳兒導致乳汁蓄結(jié)，氣血蘊積而成。宋·陳自明《婦人大全良方》[11](成書于1237年)也認為產(chǎn)后吹奶、妒乳的主要病因病機是乳汁蓄積，壅閉乳道，津液不通而成病。如《產(chǎn)后妒乳方論第十四》引錄《諸病源候論》“妒乳候”原文；《乳癰方論第十五》引錄“《產(chǎn)寶》論曰：產(chǎn)后宜勤去乳汁，不宜蓄積。不出惡汁，內(nèi)引于熱，則結(jié)硬堅腫，牽急疼痛或渴思飲，其奶手近不得。若成膿者，名妒乳……若產(chǎn)后不曾乳兒，蓄積乳汁，亦結(jié)成癰”。

明·朱棣《普濟方》[12](成書于1406年)是中國歷代以來最大的一部方書，該書匯集前人之言，記載了大量醫(yī)書內(nèi)容，如引《備急千金要方》“產(chǎn)后不自飲兒，并失兒無兒飲乳，乳蓄結(jié)癰，不飲兒令乳上腫者”內(nèi)容，并對《婦人大全良方》上述部分亦有引錄。明·王肯堂《證治準繩》[13](成書于1602年)《女科卷之五 產(chǎn)后門 妒乳》中記有“夫妒乳者，由新產(chǎn)后兒未能飲之，及乳不泄，或乳脹捏其汁不盡，皆令乳汁蓄結(jié)，與血氣相搏，即壯熱大渴引飲，牢強掣痛，手不得近是也。初覺便知以手捋捏去汁，更令旁人助吮引之，不爾，或作瘡有膿，其熱勢盛，必成癰也。輕則為吹乳、妒乳，重則為癰。雖有專門，不可不知”，該部分內(nèi)容與《普濟方》相同。

1.2沖任不和，風邪侵襲

宋代《圣濟總錄》[10](約成書于1111～1117年)《卷第一百二十八 癰疽門 乳癰》下論述“足陽明之脈，自缺盆下于乳，又沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散，蓋婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明經(jīng)熱，或為風邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間……然風多則腫硬色白，熱多則腫焮色赤”，認為乳癰之起病與足陽明經(jīng)脈、沖脈關(guān)系密切，因婦人以沖任為本，若沖任不和，陽明經(jīng)熱，或為風邪侵襲則易發(fā)乳癰。該段文字后進一步論述“又有因乳子，汗出露風，邪氣外客，入于乳內(nèi)，氣留不行，傳而為熱，則乳脈壅滯，氣不疏通，蓄結(jié)成膿，疼痛不可忍，世謂之吹奶”，即認為吹奶的病因病機為因喂養(yǎng)母乳時汗出而受風邪侵襲，使氣留不行，傳變?yōu)闊?，乳脈壅滯成膿。該書首次提出吹奶病因與沖任二脈、風邪相關(guān)。南宋·楊士瀛《仁齋直指方論》[14](成書于1264年)《卷之二十二 乳癰 乳癰方論》認為婦人“坐草以后，風邪襲虛，營衛(wèi)為之凝滯，與夫嬰幼未能吮乳，或乳為兒輩所吹，飲而不泄，或斷乳之時捻出不盡，皆令乳汁停蓄其間，與血氣搏，始而腫痛，繼而結(jié)硬，至于手不能近，則乳癰之患成矣。乳癰一名妒乳”。即婦人生育后風邪乘虛侵襲，使營衛(wèi)凝滯，又兼乳汁結(jié)蓄，是妒乳乳癰的主要病因病機。明·朱棣《普濟方》[12]除引錄此部分記述外，在《卷三百四十七 產(chǎn)后諸疾門 產(chǎn)后乳結(jié)癰 (附論)》中還記載有“產(chǎn)后沖任不足。氣血俱虛。潛行入于足陽明之脈。其直行者。從缺盆下乳內(nèi)廉下。俠臍入氣沖中。沖脈者起于氣沖并足陽明之經(jīng)。夾臍上行。至胸中而散也。其經(jīng)為邪熱沖則血為之擊搏。氣為之留滯。擊搏則痛作。留滯則腫生。內(nèi)經(jīng)所謂營氣不從。逆于肉理。乃生癰腫。此疾者。乳汁蘊積。與氣相搏故也”。即認為乳癰、妒乳的主要病因病機是產(chǎn)后沖任不足、氣血俱虛而邪熱客于足陽明胃經(jīng)脈致氣滯血瘀而發(fā)病。

1.3郁怒傷肝，飲食厚味

元·朱震亨《丹溪心法》[15](成書于1347年)記載“乳癰，乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出；陽明之血沸騰，故熱甚而化膿。亦有所乳之子，膈有滯痰，口氣焮熱，合乳而睡，熱氣所吹，遂生結(jié)核”。即認為吹奶形成與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)，乳母之怒忿、郁悶情緒使氣機或逆或滯，再兼飲食厚味生熱，使足厥陰肝經(jīng)氣機不暢、足陽明胃經(jīng)血熱化膿從而形成外吹乳癰。其后明·汪機《外科理例》[16](成書于1531年)、明·樓英《醫(yī)學綱目》[17](成書于1565年)、明·王肯堂《證治準繩》[13]亦引錄此文。明·陳實功《外科正宗》[18](成書于1617年)認為哺乳期乳癰與乳母飲食厚味胃汁濁滯、憂郁或暴怒傷肝有關(guān)，“乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿。又有憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫……濃味飲食，暴怒肝火妄動結(jié)腫者”。清·祁坤《外科大成》[19](成書于1665年)為輯錄前人文獻，認為哺乳期乳癰為肝氣滯引起。

1.4乳兒呵吹，氣逆乳凝

宋·東軒居士《衛(wèi)濟寶書》[20](成書于 1170年)《卷下 乳癰》認為該病“皆由氣逆，寒熱相乘，榮衛(wèi)縫結(jié)，乳汁不行”是哺乳期乳癰的主要病因病機。宋·陳自明《婦人大全良方》[11]也認為產(chǎn)后吹奶、妒乳的主要病因病機是乳兒呵吹，乳汁蓄積，壅閉乳道，津液不通而成病。如《卷之二十三 產(chǎn)后吹奶方論第十三》“夫產(chǎn)后吹奶者，因兒吃奶之次，兒忽自睡，呼氣不通，乳不時泄，蓄積在內(nèi)，遂成腫硬。壅閉乳道，津液不通，腐結(jié)疼痛；亦有不癢不痛，腫硬如石，名曰吹奶”。明·朱棣《普濟方》[12](成書于1406年)《卷三百四十七 產(chǎn)后諸疾門 吹乳(附論)》引錄《婦人大全良方》原文。明·朱棣《普濟方》[12]亦認為氣逆、小兒呵吹、乳汁蓄積為乳癰、吹奶病因病機之一，如《卷三百二十五 婦人諸疾門 乳癰(附論)》記載“又有產(chǎn)后發(fā)乳癰者。此乳道蓄積不去。因氣逆而結(jié)成也……又有產(chǎn)后為小兒口中呵吹。以致腫結(jié)而痛。名曰吹奶”。 明·張介賓《景岳全書》[21](成書于1624年)引錄前人文獻認為產(chǎn)后吹乳為乳兒口氣所吹致令乳汁不通，產(chǎn)后妒乳為無兒飲乳，或兒未能飲使乳汁蓄積所致。清·王洪緒《外科全生集》[22](成書于1740年)認為外吹乳癰的病因病機為“婦人被兒鼻風吹入乳孔，以致閉結(jié)”。 清·吳謙等《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》[23](成書于1742年)《卷六 胸乳部 內(nèi)外吹乳》認為與婦人肝胃氣濁、乳子涼氣襲乳有關(guān)，“外吹者，由乳母肝、胃氣濁，更兼子吮乳睡熟，鼻孔涼氣，襲入乳房，與熱乳凝結(jié)腫痛”。

清·顧世澄《瘍醫(yī)大全》[24](成書于1760年)、清·高秉鈞《瘍科心得集》[25](成書于1809年)二書在輯錄前人文獻基礎(chǔ)上加入個人臨床經(jīng)驗所得，對外吹乳癰主要病因病機的認識與前人相同。清·許克昌、畢法所著《外科證治全書》[26](成書于1831年)認為吹乳是乳子熱氣吹乳，氣逆乳凝所致，且與足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)密切相關(guān)。

2 討論

晉代至唐代對乳癰的病因病機認識可概括為產(chǎn)后小兒不飲乳、母不喂乳、小兒斷乳等原因?qū)е氯橹坏眯埂⑴c血氣蓄結(jié)于內(nèi)生熱而發(fā)為外吹乳癰，與足陽明經(jīng)脈相關(guān)。宋代在以往認識的基礎(chǔ)上首次提出沖任不和、陽明經(jīng)熱，或為風邪侵襲、氣逆、寒熱相乘，榮衛(wèi)縫結(jié)或營衛(wèi)凝滯亦可導致乳汁蓄結(jié)，氣血蘊積而發(fā)為外吹乳癰。元代朱丹溪認識到吹奶的形成不但與足陽明胃經(jīng)相關(guān)，而且與足厥陰肝經(jīng)亦關(guān)系緊密，并首次提到婦人郁怒情緒、飲食厚味亦是致病之因，其后的明代醫(yī)家汪機、樓英等亦引錄了丹溪之言。明清醫(yī)籍集錄前人之言，認為外吹乳癰的主要病因病機是產(chǎn)后沖任不足、氣血俱虛而邪熱客于足陽明胃經(jīng)脈致氣滯血瘀或氣逆、小兒呵吹、乳汁蓄積而發(fā)病，或乳母飲食厚味胃汁濁滯、憂郁或暴怒傷肝或肝氣滯引起，或乳兒鼻風、乳子涼氣襲乳，或乳子熱氣吹乳，氣逆乳凝所致，與足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)密切相關(guān)?？梢姡糯t(yī)家對外吹乳癰病因病機的認識從病變局部的乳汁蓄結(jié)生熱化癰逐漸豐富到情緒上的郁怒傷肝氣滯，或飲食上的厚味生胃熱、或陽明經(jīng)熱，或產(chǎn)后沖任不足、氣血虛弱而感受風邪、寒邪，或榮衛(wèi)縫結(jié)或營衛(wèi)凝滯，或乳兒涼氣或熱氣等外邪使乳汁蓄結(jié)生癰，對七情致病、飲食致病、產(chǎn)后氣血虛弱致病、外感致病、乳兒致病等各種相關(guān)因素逐一收錄，無有遺漏，古人臨床觀察之細微于此可見一斑。

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(本文編輯：蒲曉田)

北京中醫(yī)藥大學科研基金(2011-X-032)

100078 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院乳腺科(李桃花、祝東升、趙立娜 、鐘馨、張董曉、李巍 、王志堅、李以良)；北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科(李寶金)；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院(李曰慶)

李桃花(1982- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治乳腺疾病。E-mail:taohuali@126.com

R271.44

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.012

2013-12-19)