苗毅 林士波 高文濤

胰十二指腸切除術(shù)后出血的治療策略

苗毅 林士波 高文濤

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）具有手術(shù)復(fù)雜、涉及器官多及并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的提升及圍手術(shù)期處理方法的進(jìn)步，近年來PD的病死率已降至5%以下，但仍有3%～10%的患者發(fā)生PD術(shù)后出血（postpancreatomy hemorrhage，PPH），相較于胰漏、腹腔內(nèi)感染及胃排空障礙等常見并發(fā)癥，PPH則更為兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%～50%，且診斷與治療流程尚未有定論[1-2]。本文旨在討論P(yáng)PH常見原因及其診斷與治療策略。

1 PPH的分類

2007年國際胰腺外科研究學(xué)組依據(jù)發(fā)生時(shí)間、部位及嚴(yán)重程度，將PPH分為：早期出血（＜24 h）和延遲性出血（＞24 h）；消化道出血和腹腔內(nèi)出血；輕度出血和重度出血；綜合將出血分為A、B和C三級。該定義對PPH的治療有一定的指導(dǎo)意義，也為不同研究之間的比較提供了可能[3]。當(dāng)合并消化道瘺時(shí)，消化道出血及腹腔內(nèi)出血可互為表象，稱為假性消化道出血或腹腔內(nèi)出血[4]。

2 PPH的危險(xiǎn)因素及原因

早期PPH常與手術(shù)操作缺陷有關(guān)。不確切的血管結(jié)扎、結(jié)扎線脫落或切割血管、痙攣血管術(shù)后再開放以及腹腔創(chuàng)面廣泛的滲出是導(dǎo)致早期PPH的主要原因，稱為手術(shù)技術(shù)相關(guān)出血[5]。

延遲性PPH又稱為并發(fā)癥相關(guān)出血，常見的危險(xiǎn)因素包括胰漏、腹腔內(nèi)感染、膽漏、淋巴結(jié)清掃以及血管骨骼化等，以胰漏及腹腔內(nèi)感染為主，發(fā)生率高達(dá)62%[6-9]。延遲性PPH常與手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)操作缺陷導(dǎo)致的血管損傷相關(guān)，主要原因包括：（1）切除或淋巴結(jié)清掃過程中，過分強(qiáng)調(diào)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈分支骨骼化，熱損傷或不恰當(dāng)?shù)你Q夾導(dǎo)致血管壁損傷，繼而形成假性動(dòng)脈瘤破裂出血。（2）術(shù)后胰漏、膽漏或腹腔內(nèi)感染腐蝕血管壁，導(dǎo)致血管破裂出血。（3）胰腺斷面止血不確切：不恰當(dāng)?shù)碾娔虺暤吨寡?，術(shù)后焦痂脫落；動(dòng)脈縫結(jié)扎過緊產(chǎn)生切割作用等。（4）引流管放置不當(dāng)，壓迫裸露的血管。（5）不恰當(dāng)?shù)奈呛掀魇褂茫簤赫ミ^緊導(dǎo)致吻合口組織崩裂；壓榨過松導(dǎo)致吻合口止血不確切。

3 PPH的常見部位

PD術(shù)后發(fā)生PPH，腹腔占62%、消化道占28%、兩者兼具者占10%[10]。而常見的出血位置有動(dòng)脈出血（66%）、胰腺斷面（12%）、胃腸吻合口（6%）及其他或不明位置（16%）；其中動(dòng)脈出血中又包含胃十二指腸動(dòng)脈（49.5%）、肝總動(dòng)脈（20.8%）、肝固有動(dòng)脈（10.9%）、脾動(dòng)脈（7.9%）、腸系膜上動(dòng)脈（7.9%）及其他動(dòng)脈（3.0%）[1]。

4 PPH的診斷

PPH發(fā)生后，明確出血部位對選擇合適的干預(yù)方式尤為重要。目前，常用的方法包括內(nèi)鏡檢查、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像及剖腹探查等。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PPH，目前仍強(qiáng)調(diào)早期剖腹探查以明確出血原因并給予快速干預(yù)。對于生命體征平穩(wěn)的消化道內(nèi)出血，應(yīng)盡早實(shí)施內(nèi)鏡檢查，以明確有無吻合口或胰腺斷面活動(dòng)性出血，但消化道的積血以及重建后的解剖改變可能影響內(nèi)鏡的觀察或到達(dá)出血位置。DSA及CT血管成像對于活動(dòng)性動(dòng)脈出血具有較高的診斷價(jià)值，但DSA對于間斷性出血的診斷價(jià)值較低，而CT血管成像延遲掃描對于胃腸道間歇性出血診斷價(jià)值較高[11]?！扒吧诔鲅奔丛诎l(fā)生延遲性大出血前的少量腹腔引流管或消化道出血[12]，近45%的延遲性PPH可以出現(xiàn)前哨出血[1]。在臨床工作中，前哨出血可以自行或經(jīng)保守的止血治療后停止，易被忽略。對于胰腺外科醫(yī)師，不應(yīng)忽略任何的腹腔引流管或消化道出血，應(yīng)積極實(shí)施內(nèi)鏡或DSA檢查，以排除假性動(dòng)脈瘤的可能。

5 PPH的治療

PPH發(fā)作兇險(xiǎn)，病死率高，早期果斷干預(yù)是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。處理的難點(diǎn)在于把握合理的干預(yù)時(shí)機(jī)及選擇合適的干預(yù)方式。目前PPH的主要治療方法包括保守治療、內(nèi)鏡下止血、介入栓塞及外科干預(yù)，其選擇方式主要依據(jù)PPH的發(fā)生時(shí)間、出血位置、嚴(yán)重程度（圖1）。

圖1 B級和C級胰十二指腸切除術(shù)后出血（PPH）的外科策略

（1）早期出血：早期腹腔內(nèi)出血如為A級，考慮保守治療，如為B級或C級，則首選開腹手術(shù)。早期消化道出血，首選內(nèi)鏡下止血。

（2）延遲出血：處理方法的復(fù)雜程度和病死率均高于早期出血。

（3）內(nèi)鏡下止血：消化道出血首選內(nèi)鏡下止血，主要適應(yīng)于胃腸吻合口出血，而對于胰腺斷面或胰腸吻合口出血，宜選擇開腹手術(shù)。電子胃鏡的優(yōu)點(diǎn)是在診斷的同時(shí)可以治療，缺點(diǎn)在于大量出血可能影響觀察。延遲消化道出止可能來自消化道本身，也可能來自腹腔內(nèi)出血通過吻合口瘺進(jìn)入消化道。因此，延遲消化道出血需介入和內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用。內(nèi)鏡介入失敗，必須手術(shù)探查。術(shù)中需相應(yīng)切開胃壁和腸壁，探查出血點(diǎn)，術(shù)中內(nèi)鏡檢查可以幫助確認(rèn)出血點(diǎn)。

（4）介入止血：主要適應(yīng)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的動(dòng)脈出血，尤其是伴假性血管瘤形成的病例。對于不伴胰漏及腹腔內(nèi)感染的出血病例，介入栓塞可以避免患者遭受二次手術(shù)創(chuàng)傷，其成功率可達(dá)80%[4]。介入仍以栓塞為主，技術(shù)條件允許則放置支架；胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血，如血管造影提示殘端較長，可以直接栓塞止血，如殘端較短，則需栓塞肝動(dòng)脈，如條件具備時(shí)可以應(yīng)用帶膜血管支架，以保證肝固有動(dòng)脈的通暢性。伴血管瘤形成的腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈分支出血時(shí)，同樣推薦使用血管支架，既可以達(dá)到有效止血的目的，同時(shí)也可以保證血管的完整性，避免血管栓塞造成的相關(guān)并發(fā)癥，如膽管缺血引起的膽汁瘤、肝膿腫、肝功能衰竭、膽道缺血或腸道缺血[13]。對伴胰漏及腹腔內(nèi)感染的出血病例，介入栓塞雖然可能獲得暫時(shí)性止血效果，但由于導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素仍然存在，介入術(shù)后仍有再發(fā)假性動(dòng)脈瘤形成或出血的可能，同時(shí)，積極處理胰漏及腹腔膿腫非常必要，可在CT引導(dǎo)下穿刺引流，避免胰液或膿液積聚造成的血管腐蝕或者積極手術(shù)干預(yù)[14]。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或其他治療失敗的PPH是外科干預(yù)的絕對指征。手術(shù)的目的在于迅速止血，并處理引起出血的腹腔其他并發(fā)癥。雖然薈萃分析表明，外科干預(yù)的病死率較介入增加近一倍(43%比20%)，但此類患者多病情復(fù)雜且并發(fā)癥多[10]。延遲性PPH多發(fā)生在術(shù)后1周，多源自于胰漏或腹腔內(nèi)感染的血管腐蝕，手術(shù)區(qū)域組織粘連水腫明顯，血管壁質(zhì)地脆弱，出血點(diǎn)暴露困難，手術(shù)難度較大。手術(shù)的要點(diǎn)在于控制出血的同時(shí)，對胰漏或腹腔內(nèi)膿腫進(jìn)行干預(yù)。腹腔內(nèi)感染的處理在于充分引流，而胰漏的處理頗為復(fù)雜，將在下文進(jìn)一步闡述。

胰腺斷面或者胰腸吻合口出血往往表現(xiàn)為消化道出血或假性腹腔內(nèi)出血。由于空腸輸入襻較長，胃鏡常難以到達(dá)出血位置，宜手術(shù)止血。早期的全胰切除治療胰腺斷面出血由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大及術(shù)后并發(fā)癥多，目前已被廢棄[15]。對于胰腸吻合口完好的病例，我們推薦垂直胰腺斷面打開空腸壁，雖然暴露稍差，但可以避免平行打開造成的切口與胰腸吻合口之間空腸缺血，亦可避免直接打開胰腸吻合口造成的難以控制的繼發(fā)性胰漏。

胰漏是導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血及感染的主要原因，三者往往形成惡性循環(huán)，因此，胰漏的處理是成敗關(guān)鍵。

輕度胰腸吻合口瘺，通?？梢栽恍扪a(bǔ)胰腸吻合口，同時(shí)加用胰管內(nèi)引流或外引流，將胰液引出體外或遠(yuǎn)離胰腸吻合口，同時(shí)放置腹腔外引流管?？蛇x擇大網(wǎng)膜進(jìn)行胰腸吻合口周圍包裹，隔離保護(hù)胰腸吻合口周圍的血管殘端，阻斷胰液對血管的腐蝕作用。

對于嚴(yán)重胰腸吻合口瘺、破裂甚至脫離，修補(bǔ)幾無可能，切除破損空腸將導(dǎo)致胰腸及膽腸吻合口之間的空腸過短而無法完成胰腸吻合（圖2）。我們推薦采用Rouxen-Y胰腸再吻合（膽胰分流術(shù)）重建消化道（圖3）。手術(shù)要點(diǎn)在于拆除原先的胰腸吻合口，膽-胰腸吻合口之間閉合空腸殘端，另取空腸再行Roux-en-Y胰腸吻合，并根據(jù)吻合效果和胰周感染情況選擇是否放置外引流管。該術(shù)式通過胰腸吻合口再建，膽汁與胰液分流避免胰酶激活，明顯降低其腐蝕血管能力，同時(shí)能保證胰腺的內(nèi)外分泌功能。我中心采用該術(shù)式已成功救治3例嚴(yán)重胰漏伴腹腔內(nèi)出血及感染的病例，術(shù)后胰漏及出血同時(shí)治愈。

圖3 Roux-en-Y胰腸吻合重建消化道示意圖

圖2 胰腸吻合口破裂伴出m示意圖

亦有文獻(xiàn)報(bào)道以下幾種方式可供選擇：（1）胰管外引流：胰管內(nèi)放置硅膠支架管，直接引出體外，具有操作簡單、損傷小、引流效果可靠的優(yōu)點(diǎn)。外引流后的結(jié)局或形成胰外瘺，可二期行瘺管空腸吻合；或胰腺逐漸喪失外分泌功能，引流逐步減少，可直接拔除，也有栓堵胰管的報(bào)道[16]。（2）橋接胰管內(nèi)、外引流：適用于胰管對空腸黏膜胰腸吻合術(shù)后吻合口斷裂的病例，如胰周感染較輕，橋接后可以選擇內(nèi)引流，如胰周感染較重，橋接后可以選擇外引流。該術(shù)式操作較為簡單，但經(jīng)驗(yàn)有限（僅報(bào)道4例），有效性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[17]。（3）胰胃吻合：其優(yōu)點(diǎn)在于：①胃壁較厚且血供豐富，有利于吻合口愈合；②胰腺位于胃后方，可以完成無張力吻合；③與空腸的堿性環(huán)境不同，胃內(nèi)的酸性環(huán)境可以避免胰酶激活，且胃壁不分泌激活胰酶的腸激酶，而缺點(diǎn)在于過快的胃黏膜增殖可能導(dǎo)致胰管阻塞，進(jìn)而引起殘余胰腺萎縮而導(dǎo)致胰腺的外分泌功能障礙[18-19]。

6 結(jié)論

胰十二指腸切除術(shù)后出血是一種兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，時(shí)常危及患者生命。需根據(jù)出血時(shí)間、出血部位、出血程度及術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)，多學(xué)科合作，制定合理的干預(yù)時(shí)機(jī)及合適的干預(yù)策略。腹部外科一條著名的警句：“腹腔打開后，它受制于你；腹腔縫合后，你受制于它！”當(dāng)術(shù)后大出血時(shí)，外科醫(yī)生除了祈禱和二進(jìn)宮手術(shù)外很少有其他的選擇。因此，預(yù)防出血非常重耍。優(yōu)秀的外科醫(yī)生對手術(shù)每一個(gè)步驟都要細(xì)致入微，精巧恰當(dāng)?shù)靥幚砻恳桓?，?chuàng)面仔細(xì)止血，對可能發(fā)生的危險(xiǎn)有充分的認(rèn)知和警覺。當(dāng)今接受抗凝藥物的人群和合并凝血功能障礙性疾病的患者并不少見。深刻理解此類內(nèi)科出血，對減少手術(shù)出血量至關(guān)重要。經(jīng)驗(yàn)表明，外科醫(yī)生重視出血可以大大減少此并發(fā)癥的發(fā)生。但外科醫(yī)生處理患者的并發(fā)癥，特別是需要"二進(jìn)宮"時(shí)往往優(yōu)柔寡斷。此時(shí)需要承受接踵而至的來自患者家屬、社會(huì)、醫(yī)院和自我聲譽(yù)的壓力，往往會(huì)影響外科醫(yī)生的正確判斷和決策?；蛟S因此而喪失救治的機(jī)會(huì)，將我們處于更加不利的處境。果斷的開進(jìn)去，有時(shí)可能是最明智的選擇。切記，任何時(shí)候都要將患者的安全和生命放在最重要的位置！

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2014年9月第52卷第9期）

210029 南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺中心通信作者：苗毅，Email：miaoyi@njmu.edu.cn