仇梁林 ，錢穎赟，趙健亞，孫文星 ，陸 穎，徐廣飛 **

（1南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2研究生處，江蘇226019）

臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，在疾病診療過程中發(fā)揮著重要作用?；颊郀I養(yǎng)狀況對疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有著重大影響，糾正不良營養(yǎng)狀況不僅可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而且營養(yǎng)支持更是許多臨床疾病不可或缺的治療手段。因此在日常醫(yī)療實踐工作中，掌握必要的營養(yǎng)學(xué)知識就顯得極為重要[1]。目前在我國高等醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置中，《臨床營養(yǎng)學(xué)》主要對護(hù)理本科專業(yè)開設(shè)，多數(shù)學(xué)校對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及研究生并未開設(shè)，且現(xiàn)有課程的內(nèi)容、學(xué)時、授課安排及考核方式等方面已不能完全滿足臨床實際需要[2]。從培養(yǎng)學(xué)生綜合醫(yī)療素質(zhì)、提高臨床營養(yǎng)學(xué)科水平出發(fā)，我們認(rèn)為極有必要對《臨床營養(yǎng)學(xué)》課程教學(xué)及實踐進(jìn)行系統(tǒng)而深入的改革。

1 重新定位課程，貼近臨床實際

相對于發(fā)達(dá)國家，我國臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展極為緩慢。即便與國內(nèi)其他臨床相關(guān)學(xué)科相比，在專業(yè)人才、診療水平、臨床實踐和政策法規(guī)等方面也顯得相對落后。學(xué)科總體水平較低，嚴(yán)重阻礙著我國綜合醫(yī)療水平的發(fā)展[3]。為扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)狀，國家醫(yī)療主管部門先后出臺《關(guān)于加強(qiáng)臨床營養(yǎng)工作的意見》及《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等指導(dǎo)性文件。文件要求醫(yī)院需大大增加臨床營養(yǎng)醫(yī)師、技師和護(hù)士的比例。我國在這些方面存在著人員配備嚴(yán)重不足的問題，也是促使高等醫(yī)學(xué)院校對《臨床營養(yǎng)學(xué)》課程進(jìn)行重新定位的重要原因。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)或其他相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)本科、碩士生均是臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展的后備人才。根據(jù)各專業(yè)學(xué)生的實際，科學(xué)合理地開設(shè)《臨床營養(yǎng)學(xué)》無疑是改善這一現(xiàn)狀的有效手段。為此，結(jié)合各醫(yī)學(xué)院校實際，應(yīng)在臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)本、碩學(xué)生中大力推進(jìn)《臨床營養(yǎng)學(xué)》專業(yè)課的開設(shè)。

2 緊跟學(xué)科發(fā)展，內(nèi)容與時俱進(jìn)

現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，出現(xiàn)了營養(yǎng)基因組學(xué)、營養(yǎng)轉(zhuǎn)錄組學(xué)、營養(yǎng)蛋白質(zhì)組學(xué)、營養(yǎng)代謝組學(xué)及營養(yǎng)遺傳組學(xué)等多個方向，在不同水平上揭示營養(yǎng)與人類疾病的關(guān)系，推動了系統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)的出現(xiàn)。預(yù)測醫(yī)學(xué)（predictive medicine）、預(yù)防醫(yī)學(xué)（preventive medicine）、個體化醫(yī)學(xué)（personalized medicine）和參與醫(yī)學(xué)（participatory medicine）等全新的4P醫(yī)學(xué)模式，必將促進(jìn)未來臨床4P營養(yǎng)學(xué)的出現(xiàn)[4]。屆時臨床營養(yǎng)相關(guān)基礎(chǔ)理論和實踐將會出現(xiàn)重大革新，例如營養(yǎng)醫(yī)師通過營養(yǎng)組學(xué)的方法，對患者進(jìn)行臨床營養(yǎng)評估和診斷，再結(jié)合患者營養(yǎng)遺傳組學(xué)資料，對其進(jìn)行個體化預(yù)防和臨床營養(yǎng)治療。為適應(yīng)這一趨勢，需要從事臨床營養(yǎng)教育的專業(yè)人員緊跟學(xué)科發(fā)展，及時更新理念，把握發(fā)展方向，在教學(xué)過程中具備全面的專業(yè)知識。同時，《臨床營養(yǎng)學(xué)》教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)及時更新，與時俱進(jìn)，以順應(yīng)臨床營養(yǎng)學(xué)科的全面發(fā)展。

3 創(chuàng)新教學(xué)模式，保障教學(xué)時間

在現(xiàn)階段我國高等醫(yī)學(xué)院校大都對《臨床營養(yǎng)學(xué)》教學(xué)未給予足夠重視，內(nèi)容安排、教學(xué)手段、教學(xué)方法上也相對薄弱，已不能滿足現(xiàn)實要求[2]。因師資和教學(xué)條件限制，各醫(yī)學(xué)院校在《臨床營養(yǎng)學(xué)》的教學(xué)方面手段單一、缺乏實踐、教學(xué)效果較差?！杜R床營養(yǎng)學(xué)》是一門應(yīng)用性和實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)過程中，教師應(yīng)當(dāng)具備創(chuàng)新思維，適當(dāng)采用問題式教學(xué)（problem-based learning，PBL）、啟發(fā)式教學(xué)、研究性教學(xué)等多種先進(jìn)手段。輔以實物、圖片、音視頻等多種信息化教學(xué)資料，遵循多種教學(xué)方法相結(jié)合的綜合教學(xué)原則。此外，為使學(xué)生在學(xué)習(xí)中真實感受醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作開展流程，在條件具備的情況下，可適當(dāng)安排部分實踐性強(qiáng)的內(nèi)容如：醫(yī)院膳食、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)支持療法、疾病營養(yǎng)治療等在醫(yī)院營養(yǎng)科及相關(guān)科室開展教學(xué)或?qū)嵺`。深入細(xì)致的臨床實踐，亦能使學(xué)生切身感受到臨床營養(yǎng)在日常疾病治療中的作用，以及今后可能面臨的問題，對學(xué)生綜合素質(zhì)的提高有極大的幫助。

除了良好的教學(xué)模式外，還需要合理的學(xué)時安排，這樣才能保證良好的教學(xué)效果。然而，目前我國各醫(yī)學(xué)院校所開設(shè)的《臨床營養(yǎng)學(xué)》課程學(xué)時存在著嚴(yán)重不足。以護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生為例，各院校雖有所不同，但一般安排《臨床營養(yǎng)學(xué)》課時為32～36學(xué)時。而需講授的內(nèi)容則涵蓋營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)、各類食物營養(yǎng)、人群營養(yǎng)、臨床營養(yǎng)總論、各類常見疾病營養(yǎng)等。如此少的課時，學(xué)生雖有學(xué)習(xí)興趣，但時間上卻無法讓教師進(jìn)行深入介紹。此外相對于護(hù)理學(xué)專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生主要通過《衛(wèi)生學(xué)》或《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課學(xué)習(xí)部分營養(yǎng)學(xué)知識，一般不超過30學(xué)時，且在這有限的學(xué)時中，臨床營養(yǎng)僅占極小部分，其內(nèi)容上僅介紹蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良、代謝性疾病、心血管病和腫瘤等少數(shù)病種，已完全不能適應(yīng)臨床實際需求。因此，為了滿足臨床需要和保證教學(xué)效果，《臨床營養(yǎng)學(xué)》在課時安排上應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)的實際，適當(dāng)增加相應(yīng)的學(xué)時和內(nèi)容。例如，對臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，適當(dāng)增加臨床營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、臨床營養(yǎng)監(jiān)測和臨床營養(yǎng)各論（各系統(tǒng)常見疾病的營養(yǎng)治療）等與臨床實踐關(guān)系緊密的內(nèi)容。理論課總學(xué)時增加至50～60學(xué)時，若條件具備可再適當(dāng)安排約30學(xué)時的臨床實習(xí)或見習(xí)。研究也證明，適當(dāng)增加臨床營養(yǎng)內(nèi)容和學(xué)時，明顯有助于提高學(xué)生臨床營養(yǎng)知識的掌握水平[5]。因此只有創(chuàng)新教學(xué)模式，保障充足學(xué)時才能真正提高臨床營養(yǎng)學(xué)的教學(xué)效果。

4 優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)，提升教學(xué)能力

臨床營養(yǎng)學(xué)師資隊伍和教學(xué)質(zhì)量與學(xué)科發(fā)展息息相關(guān)，優(yōu)良的師資結(jié)構(gòu)不但能促進(jìn)臨床營養(yǎng)科研水平的提高，而且是課堂學(xué)習(xí)和實踐效果的保障。由于學(xué)科發(fā)展緩慢，專業(yè)師資缺乏，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的《臨床營養(yǎng)學(xué)》教學(xué)主要依托公共衛(wèi)生領(lǐng)域從事營養(yǎng)教學(xué)科研的專業(yè)人員實施。這些專業(yè)教師在《衛(wèi)生學(xué)》、《預(yù)防醫(yī)學(xué)》、《營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)》等其他課程中講授部分臨床營養(yǎng)知識，具備一定的臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗。但由于學(xué)科所限，往往在授課過程中更多注重基礎(chǔ)營養(yǎng)、人群營養(yǎng)等內(nèi)容，對臨床營養(yǎng)的講授不夠深入，對教學(xué)效果有一定的影響。為了保障《臨床營養(yǎng)學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量，各醫(yī)學(xué)院校相關(guān)教學(xué)主管部門應(yīng)根據(jù)教師自身專業(yè)特點及《臨床營養(yǎng)學(xué)》所涉學(xué)科，合理配備師資和教學(xué)資源。為專業(yè)教師提供相關(guān)培訓(xùn)和良好的發(fā)展平臺，充分發(fā)揮各學(xué)科教師的作用，提升《臨床營養(yǎng)學(xué)》教學(xué)團(tuán)隊整體教學(xué)能力。

鑒于我國臨床營養(yǎng)學(xué)科現(xiàn)狀，對《臨床營養(yǎng)學(xué)》課程進(jìn)行深入而系統(tǒng)的改革乃是當(dāng)務(wù)之急，只有秉持聯(lián)系實際、與時俱進(jìn)、創(chuàng)新思維、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、科學(xué)實施的理念，對教學(xué)模式、內(nèi)容、方法、課時和師資進(jìn)行全面改革，才能真正提高《臨床營養(yǎng)學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量和水平。

[1]Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,Dworatzek PD,Arcudi K,et al.Nutrition therapy［J］.Can J Diabetes,2013,37(Suppl 1):S45-S55.

[2]朱文藝,王建,李明秀,等.護(hù)理學(xué)專業(yè)臨床營養(yǎng)學(xué)課程改革的設(shè)想［J］.醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(11):1518-1519.

[3]馬方.中國臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，(3)：170-171.

[4]李幼生.臨床營養(yǎng)學(xué)發(fā)展—系統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)與4P營養(yǎng)學(xué)的新概念［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(1):1-5.

[5]楊艷,甘仲霖,葉運莉,等.《臨床營養(yǎng)學(xué)》教學(xué)情況調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(2):212-213.