胡傳琛 邵慧軍 陳紅芳

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

多系統(tǒng)萎縮2例的頭顱MRI表現(xiàn)

胡傳琛 邵慧軍 陳紅芳

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組原因不明、累及錐體外系、錐體系、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)等多部位的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭顱MRI上可出現(xiàn)殼核、腦橋、小腦中腳和小腦萎縮，第四腦室及腦橋小腦池擴大等改變，尤其以T2WI上的腦橋“十字征”為相對特異性表現(xiàn)。本文以本院收治的2例MSA患者為例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)來提高對本病MRI改變的認(rèn)識，以期幫助早期臨床診斷。現(xiàn)將病例報告如下。

1 病例介紹

病例1 患者，男，49歲，因“記憶力下降半年，行走不穩(wěn)伴口齒不清3月”于2013年9月24日入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因下漸出現(xiàn)記憶力下降，以近記憶下降為主，常感全身疲乏無力，無肢體活動障礙及震顫，有性功能減退及排汗減少，體位變化時有頭暈，無黑曚、暈厥，夜間睡眠時有攻擊行為，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT未見明顯異常，未予特殊治療。近3個月來患者感行走不穩(wěn)，似醉酒狀，持筷、寫字等動作欠靈活，伴口齒不清，近1個月來進(jìn)硬食時稍感吞咽困難，偶有飲水嗆咳。既往體健，從事油漆工5年，無酗酒及長期吸煙史，家族中無類似病史。入院查體：T 37.2℃，P 78次／min，R20次／min，臥位BP 115／75mmHg，立位BP 101／64mmHg，神志清楚，構(gòu)音障礙，定向力正常，記憶力、計算力下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球活動自如，無眼震，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌略左偏，懸雍垂稍左偏，咽反射存在，頸軟，雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端肌力5級，肌張力正常，腱反射（＋＋），雙側(cè)掌頜反射（＋），雙側(cè)巴氏征（－），兩側(cè)肢體痛觸覺無減退，雙下肢位置覺減退，運動覺、震動覺正常，左側(cè)指鼻及雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)指鼻尚穩(wěn)，Romberg征（＋），行走呈寬基步態(tài)，直線行走不能，克氏征陰性。簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分25分。入院后查血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、維生素B12、銅藍(lán)蛋白均未見明顯異常。頭顱MRI示：雙側(cè)橋小腦腳區(qū)異常信號，腦橋、小腦萎縮，兩側(cè)額、頂葉皮層下腔隙灶，空蝶鞍（圖1）。

圖1 例1患者，多系統(tǒng)萎縮頭顱MRI表現(xiàn)。

病例2 患者，女，58歲，因“行動遲緩4年，震顫、小便失禁3年”于2013年9月27日入院?；颊哂?年前無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)行動緩慢，反應(yīng)遲鈍，肢體僵硬感，無明顯肢體震顫，伴有尿頻、尿急，在外院診斷為“帕金森病”，給予“美多芭”治療，癥狀改善不明顯，并逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，經(jīng)常跌倒，精細(xì)動作欠靈活，伴口齒不清、飲水嗆咳，有強哭強笑，后至本院就診，診斷為“多系統(tǒng)萎縮”。3年前患者出現(xiàn)行動困難，被迫完全臥床，伴有下頜及四肢不自主震顫，吞咽、發(fā)音均困難，小便失禁。既往體健，無類似家族史。入院查體：T37.8℃，P88次／min，R16次／min，BP140／99mmHg，神志清楚，精神萎靡，發(fā)音困難，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙眼可見粗大水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，軟腭上抬弱，咽反射遲鈍，四肢肌張力齒輪樣增高，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，腱反射（＋＋＋），雙側(cè)掌頜反射（＋），雙側(cè)巴氏征（＋），兩側(cè)肢體痛觸覺無減退，深感覺及共濟(jì)檢查無法查。雙肺呼吸音低，可聞及及大量濕口羅音，心律齊，腹軟，雙下肢無浮腫。入院后查血常規(guī)：WBC 10.5×109／L，N 80.4%，hs－CRP 28.9mg／L；血生化、血沉、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。頭顱MRI示：小腦、腦干萎縮（圖2）。

圖2 例2患者，多系統(tǒng)萎縮頭顱MRI表現(xiàn)。

根據(jù)Gilman于2008年修訂的第2版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，病例1有進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)、性功能減退，MRI－T2WI可見腦橋模糊的“十字征”、小腦中腳對稱性高信號以及腦橋、小腦萎縮，診斷為“可能的MSA－C”；病例2有對左旋多巴反應(yīng)不良的帕金森綜合征、小腦功能障礙、錐體束征、尿失禁，結(jié)合MRI上小腦、小腦中腳、腦干明顯萎縮，第四腦室、橋延池擴大以及典型的“十字征”和“殼核裂隙征”，診斷為“很可能的MSA”。

2 討 論

多系統(tǒng)萎縮是一組成年起病、散發(fā)性、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、對左旋多巴類藥物反應(yīng)不良的帕金森樣癥候群、小腦性共濟(jì)失調(diào)以及錐體束征等為主要臨床表現(xiàn)。該病于1969年首次被Graham［2］提出，并被分為紋狀體－黑質(zhì)變性（SND）、橄欖體腦橋小腦萎縮（OPCA）和Shy－Drager綜合征（SDS）三種類型。目前MSA主要分為兩種臨床亞型，即帕金森型（MSA－P）和小腦型（MSA－C）。少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)中的α－突觸蛋白陽性包涵體是MSA的病理學(xué)標(biāo)志，因此現(xiàn)與帕金森?。≒D）、路易體癡呆（LBD）一同被歸為α－突觸核蛋白病［3］。

多系統(tǒng)萎縮多于50～60歲發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性，中國目前尚無完整的流行病學(xué)資料［4］。該病多隱匿起病，緩慢進(jìn)展，總體預(yù)后不良，平均生存時間小于9年。

由于MSA確診需病理結(jié)果，而在疾病早期，特別是臨床上只表現(xiàn)為單一系統(tǒng)癥狀時，有時與其他疾病難以鑒別，故臨床診斷MSA時需借助于以下輔助檢查，包括直立傾斜試驗、膀胱功能評價、肛門括約肌肌電圖、123I－間碘芐胍（123IMIBG）心肌顯像以及影像學(xué)檢查，其中頭顱MRI檢查對MSA的診斷具有重要臨床意義。

常規(guī)頭顱MRI掃描可發(fā)現(xiàn)殼核、腦橋、小腦中腳和小腦等明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池擴大，在1.5T以上MRI－T2WI上可見腦橋基底部“十字征”、殼核背外側(cè)緣條帶狀弧形高信號（即“殼核裂隙征”）和小腦中腳高信號，其中腦橋“十字征”更具有相對特異性。同時MSA兩種亞型的MRI表現(xiàn)也存在一定差異：MSA－P型患者M(jìn)RI主要表現(xiàn)為以殼核為主的基底節(jié)區(qū)萎縮，T2WI上見殼核背外部低信號及外側(cè)緣高信號等；MSA－C型患者M(jìn)RI上則主要表現(xiàn)為腦干、小腦中腳及小腦萎縮，第四腦室、橋延池擴大，T2WI上見腦橋及小腦中腳對稱性高信號等［5］。本文中例1考慮MSA－C型，發(fā)病早期即出現(xiàn)MRI－T2WI上腦橋“十字征”及雙側(cè)橋臂對稱性T2高信號，例2的MRI上則呈現(xiàn)了典型的腦橋“十字征”及“殼核裂隙征”，兩例患者的矢狀位MRI上均可發(fā)現(xiàn)腦干及小腦明顯萎縮、第四腦室及橋延池擴大。這些MRI上相對特異性的改變不僅為MSA的早期診斷提供依據(jù)，同時也有助于MSA的臨床分型。

近年來功能磁共振在MSA的診斷和鑒別診斷方面顯示出了明顯的優(yōu)越性。在磁共振彌散成像（DWI）上MSA患者的殼核、腦橋、小腦中腳的局部表觀彌散系數(shù)（rADC）明顯增高，其原因可能與這些部位的神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生有關(guān)，這種特異性改變可早于常規(guī)MRI，并有助于MSA患者與PD、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）患者的鑒別［6－7］。本文中兩例患者的ADC圖上均可見腦橋“十”字樣高信號，其中例1雙側(cè)小腦中腳ADC圖上亦呈高信號，說明這些部位的rADC值有明顯升高，可幫助MSA的早期診斷。

MSA目前尚無有效的治療方法，主要是針對自主神經(jīng)障礙和帕金森綜合征進(jìn)行對癥治療，如穿彈力襪、高鹽飲食、夜間抬高床頭、使用鹽酸米多君等可改善體位性低血壓，左旋多巴對具有帕金森樣癥狀的少數(shù)患者有效，帕羅西汀可能有助于改善患者的運動功能，雙側(cè)丘腦底核高頻刺激對少數(shù)MSA－P型患者可能有效。值得欣喜的是，目前已有研究表明［8］，利用自體間充質(zhì)干細(xì)胞可對MSA－C型患者起到有效的神經(jīng)保護(hù)作用，這將為治療MSA提供新的方向。

因此，當(dāng)患者早期出現(xiàn)帕金森樣癥狀或小腦功能障礙，而臨床上一時難以鑒別時，應(yīng)該想到MSA可能，并重點關(guān)注患者有無自主神經(jīng)功能障礙，同時利用頭顱MRI檢查將有助于MSA的臨床診斷與分型。當(dāng)MRI上出現(xiàn)殼核、腦橋、小腦中腳和小腦明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池擴大，T2WI上見到腦橋“十字征”、“殼核裂隙征”和小腦中腳對稱高信號時則高度提示MSA；當(dāng)DWI上出現(xiàn)殼核、腦橋、小腦中腳rADC明顯升高時，可幫助早期診斷MSA；通過頭顱MRI成像可以發(fā)現(xiàn)，MSA－P型患者病變主要在以殼核為主的基底節(jié)區(qū)，而MSA－C型患者病變則主要在腦干、小腦中腳及小腦，因此借助于MRI還可對MSA患者進(jìn)行早期分型。

［1］ Gilman S，Wenning G K，Low P A，et al．Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy．Neurology，2008，71（9）：670

［2］ Graham J G，Oppenheimer D R．Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy．Journal of neurology，neurosurgery，and psychiatry，1969，32（1）：28

［3］ Wenning G K，Stefanova N．Recent developments in multiple system atrophy．Journal of neurology，2009，256（11）：1791

［4］ 顧衛(wèi)紅．多系統(tǒng)萎縮的診斷與治療．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（3）：257

［5］ 杜文津，陳晉文，李華軍，等．多系統(tǒng)萎縮237例臨床資料分析．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（4）：307

［6］ 吳武林，王小宜，婁明武，等．?dāng)U散加權(quán)成像在鑒別多系統(tǒng)萎縮與帕金森病中的價值．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（6）：981

［7］ Nicoletti G，Lodi R，Condino F，et al．Apparent diffusion coefficient measurements of the middle cerebellar peduncle differentiate the Parkinson variant of MSA from Parkinson’s disease and progressive supranuclear palsy．Brain：a journal of neurology，2006，129（Pt 10）：2679

［8］ Kuzdas－Wood D，Stefanova N，Jellinger K A，et al．Towards translational therapies for multiple system atrophy．Prog Neurobiol，2014，118（100）：19