邢 安，張 紅，吳文武，花日紅，吳丹萍

(無為縣人民醫(yī)院內(nèi)五科，安徽 無為 238300)

腹膜透析與血液透析治療終末期腎病臨床療效比較

邢 安，張 紅，吳文武，花日紅，吳丹萍

(無為縣人民醫(yī)院內(nèi)五科，安徽 無為 238300)

目的觀察腹膜透析與血液透析治療終末期腎病的臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥，為個體化治療提供參考。方法選取2012年2月至2013年6月我院收治的140例透析患者為研究對象，按照透析方式不同將52例患者納入腹膜透析組(CAPD組)，88例患者納入血液透析組(HD組)，比較兩組患者透析前后的體重、尿量、血壓、腎功能、血脂等臨床指標(biāo)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果末次隨訪時間為2014年2月，兩組患者的體重、血鉀、血糖、血脂等指標(biāo)無顯著變化，而腎小球濾過率(GFR)、總蛋白、白蛋白水平等部分指標(biāo)較治療前有所改善，且兩組腎小球濾過率(GFR)差異明顯。兩組患者透析前均存在不同程度的低蛋白血癥，HD組血漿白蛋白水平較透析前顯著性升高(P＜0.05)，而CAPD組白蛋白水平降低(P＜0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與透析前比較，HD組尿量顯著降低(P＜0.05)，CAPD組無明顯改變(P＞0.05)，兩組透析后尿量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓均較透析前下降，但CAPD組收縮壓下降較HD組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的貧血癥狀均得到改善，CAPD組血紅蛋白較HD組顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；相對于HD組，CAPD組PTH水平較治療前有所下降，且顯著低于HD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；HD組5例患者轉(zhuǎn)為腹膜透析治療，CAPD組1例轉(zhuǎn)血液透析治療；HD組并發(fā)癥以內(nèi)瘺阻塞、充血性心衰、高鉀血癥為主，CAPD組以腹膜炎多見，HD組不良事件發(fā)生率顯著高于CAPD組(P＜0.05)。結(jié)論CAPD可改善貧血、鈣磷代謝紊亂，不足在于感染率較高；HD優(yōu)勢在于可改善GFR，糾正低蛋白血癥，不足在于心血管并發(fā)癥，內(nèi)瘺阻塞率較高。兩種透析方式各有優(yōu)劣勢，應(yīng)注重個體化治療。

腹膜透析；血液透析；終末期腎??；并發(fā)癥

自透析應(yīng)用于治療終末期腎病(ESRD)以來，已經(jīng)延長了許多患者的生命，但應(yīng)選擇血液透析還是腹膜透析治療是困擾國內(nèi)外臨床學(xué)者的難題之一，這與ESRD病因多樣/病情復(fù)雜以及兩種透析相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，選擇合理、有效的替代治療方式是提高ESRD患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵[1-2]。我科在腹膜透析及血液透析治療ESRD患者方面積累了一定的經(jīng)驗，本文旨在觀察該兩種透析方法治療終末期腎病的臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥，為個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年6月我院收治的140例透析患者為研究對象，入選患者完善相關(guān)檢查，均符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球濾過率(GFR)＜15 ml/min，需進(jìn)行腎臟替代治療。按照透析方式不同將52例患者納入腹膜透析組(CAPD組)，88例患者納入血液透析組(HD組)。CAPD組男性27例，女性25例；年齡21～81歲，平均(53.1±11.5)歲；其中高血壓腎病2例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎41例，慢性間質(zhì)性腎炎2例。HD組男性51例，女性37例；年齡41～73歲，平均(52.8±10.2)歲；其中高血壓腎病15例，糖尿病腎病24例，慢性腎小球腎炎39例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，梗阻性腎病1例。排除透析前血清白蛋白＜20 g/L等營養(yǎng)不良，合并心肌梗塞、腦出血等惡性心腦血管事件，合并腫瘤，治療期間轉(zhuǎn)為腎臟移植治療或死亡病例。兩組患者的年齡、性別、ESRD病因等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 HD組采用常規(guī)碳酸氫鹽血液透析方式，每周3次，每次4 h，根據(jù)個體實際情況調(diào)整超濾量以及超濾模式，治療7～21個月，中位時間為13個月。CAPD組采用美國百特雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)及低鈣透析液，依據(jù)腹膜平衡試驗結(jié)果、腹透超濾量制定透析計劃，1.5%～2.5%葡萄糖袋裝透析液，2 000 ml/次，4次/d，根據(jù)超濾情況、腹膜平衡試驗(PET)檢查適當(dāng)調(diào)整透析方案，治療7～22個月，中位數(shù)時間為12個月。兩組患者透析期間均控制血壓、血糖，補(bǔ)充葉酸、鐵劑、鈣劑、左卡尼汀、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者透析前、后的肝功能、腎功能、心電圖、心臟彩超等相關(guān)臨床指標(biāo)變化，包括血壓、體重、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血脂、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等。記錄透析過程中出現(xiàn)的心、腦血管事件、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析期間相關(guān)指標(biāo)的比較 透析前，兩組患者的體重、尿量、血壓、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血脂、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、肝功能、腎功能等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪時間為2014年2月，兩組患者體重、血鉀、血糖、血脂等指標(biāo)無顯著變化，但肌酐、尿素氮、總蛋白、白蛋白水平等部分指標(biāo)較治療前有所改善，且兩組透析1年后的GFR差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者透析前均存在不同程度的低蛋白血癥，但HD組治療后血漿白蛋白水平較透析前顯著升高(t= 3.27，P＜0.05)，而CAPD組白蛋白水平降低(t=-3.15，P＜0.05)，治療后HD組白蛋白水平高于CAPD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.33，P＜0.05)。與透析前比較，HD組尿量顯著降低(t=4.51，P＜0.05)，CAPD組無明顯改變(t=1.02，P＞0.05)，兩組透析后尿量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.72，P＜0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓均較透析前下降，但CAPD組收縮壓下降較HD組顯著(t=2.84，P＜0.05)，兩組患者的貧血癥狀均得到改善，CAPD組血紅蛋白較HD組顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 4.36，P＜0.05)；相對于HD組，CAPD組PTH水平較治療前有所下降，顯著低于HD組(t=2.78，P＜0.05)。

表1 兩組患者透析前后臨床檢驗指標(biāo)的比較()

表1 兩組患者透析前后臨床檢驗指標(biāo)的比較()

注：組內(nèi)比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa；RTH，甲狀旁腺激素。

體重(kg)尿量(ml)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) GFR(ml/min)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)血白蛋白(g/L)總蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L) K+(mmol/L)血磷(mmol/L) Ca2+(mmol/L) PTH(pg/ml)血糖(mmol/L) 62.6±6.9 874.0±201.8 163.4±18.1 90.8±9.9 8.2±1.0 770.2±164.7 24.1±3.7 5.8±0.9 1.8±0.3 28.5±2.5 50.3±2.9 72.5±9.3 4.7±1.2 2.07±0.35 1.8±0.3 696.3±72.9 7.2±1.0 61.1±6.0 370.0±177.6a156.8±17.4 88.4±16.6 6.5±1.0a650.1±118.7a20.2±3.2a5.9±0.9 2.0±0.3a24.7±3.1a55.1±3.1a87.4±9.9a4.6±0.9 1.86±0.31a2.1±0.3 614.7±63.9a6.9±0.9 63.3±7.6 895.8±245.3 166.3±25.8 89.7±8.9 8.2±1.0 790.5±168.8 24.2±4.5 5.9±0.7 1.9±0.3 28.8±3.0 49.8±3.3 70.7±8.6 4.7±1.1 2.00±0.25 1.8±0.3 688.9±71.1 7.2±1.0 60.3±6.8 784.8±354.6b144.7±18.7ab82.3±13.5ab7.8±1.21,2 668.6±113.3a21.1±2.51 6.2±0.91 2.1±0.31 33.2±3.3ab45.3±2.4ab86.9±10.3ab4.5±1.0 1.85±0.24a2.0±0.31 469.0±52.8ab6.9±0.9

2.2 兩組患者透析期間死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 CAPD組腎移植2例，死亡4例，1例轉(zhuǎn)為血液透析治療；HD組行腎移植3例，死亡3例，轉(zhuǎn)腹膜透析5例，兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.68，P＞0.05)。HD組并發(fā)癥以內(nèi)瘺阻塞、充血性心衰引起的心功能不全為主，CAPD組以腹膜炎為主。HD組不良事件發(fā)生率顯著高于CAPD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.59，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者透析期間不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

終末期腎病應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、是否貧血、電解質(zhì)平衡等選擇合理的透析方式，以免影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。既往研究認(rèn)為終末期腎病透析患者中營養(yǎng)不良較常見，10%～70%的HD、18%～51%的CAPD患者存在營養(yǎng)不良狀態(tài)，包括低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)失衡等。本文旨在觀察該兩種透析方法治療終末期腎病的臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥，為個體化治療提供參考。

3.1 血漿白蛋白水平 本研究中兩組患者透析前均存在不同程度的低蛋白血癥，經(jīng)不同方式透析治療后，HD組患者血漿白蛋白水平顯著升高，而PD組血漿白蛋白水平降低，并顯著低于HD組，推測HD可能更有利于改善患者的低蛋白血癥，與其他學(xué)者報道相符[4]。這可能由于CAPD透析模式下腹膜透析液會引起腹部飽脹感有關(guān)，另外患者可從腹膜透析液中持續(xù)吸收葡萄糖，導(dǎo)致食欲降低，進(jìn)食減少，加上腹透液中蛋白丟失，引起低蛋白血癥。

3.2 血紅蛋白水平 終末期腎病患者因各種因素引起促紅細(xì)胞生成素水平降低，機(jī)體紅細(xì)胞再生不足是腎性貧血的主要原因。本次研究發(fā)現(xiàn)CAPD組血紅蛋白較HD組顯著增加，提示CAPD透析模式可更好地改善腎性貧血。李慧凜等[5]以不同透析方式治療研究終末期糖尿病腎病的效果，認(rèn)為CAPD在改善腎性貧血方面效果要優(yōu)于HD。本研究結(jié)果與之相符，可能與HD透析期間需建立體外循環(huán)、抗凝等，引起意外失血，而CAPD可保護(hù)患者的殘余腎功能，更有效的清除中分子毒素，增加內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的合成等因素有關(guān)。

3.3 鈣磷代謝紊亂的改善 鈣磷代謝紊亂是維持性透析患者常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷、高鈣血癥以及骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化等。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)長期鈣磷代謝紊亂可增加心血管事件的風(fēng)險，是引起患者死亡的主要并發(fā)癥之一[6-7]。PTH對心肌有直接毒性作用，高磷血癥是冠狀動脈鈣化的獨(dú)立危險因素，高鈣血癥會引起終末期腎病患者血管鈣化。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，但CAPD組PTH水平較治療前下降，且顯著低于HD組。由于鈣、磷均為小分子物質(zhì)，而PTH是中分子物質(zhì)，因此CAPD有利于改善鈣磷代謝紊亂，可更好地清除中分子物質(zhì)。

3.4 不良反應(yīng) HD組并發(fā)癥如心功能不全顯著高于CAPD組，提示HD容易出現(xiàn)心血管意外，可能與建立動靜脈內(nèi)瘺增加了該組患者合并心血管疾病的風(fēng)險，有報道認(rèn)為40%左右的HD患者因心血管疾病反復(fù)住院，增加了家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了患者的生存質(zhì)量。感染是引起終末期腎病患者死亡的另一個重要因素[8-9]，CAPD組以腹膜炎多見，HD組感染率較低，僅2例發(fā)生肺部感染，可能與透析接入設(shè)備引發(fā)感染有關(guān)。腹膜透析發(fā)生腹膜炎，這可能與該組患者無菌觀念差、不規(guī)范操作引起外源性感染有關(guān)。本研究中兩組患者的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與隨訪期間較短，且心功能不全、腦梗死、感染等事件均可影響患者死亡率，HD與CAPD對患者生存時間的影響有關(guān)，尚需進(jìn)一步觀察。

CAPD組有1例轉(zhuǎn)為血液透析治療，HD組有5例轉(zhuǎn)腹膜透析。前者主要原因為腹透管功能障礙，出現(xiàn)導(dǎo)管移位，腹膜炎等，而更換為HD治療；后者主要原因為HD透析期間費(fèi)用較高、生存質(zhì)量降低[10-11]。國內(nèi)對于終末期腎病透析方式的選擇尚無定論，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，例如有無心血管疾病、有無低蛋白血癥、是否貧血、有無鈣磷代謝紊亂等情況，結(jié)合文化程度、家庭環(huán)境、主觀意愿等，選擇合理的透析方式，從而降低患者透析相關(guān)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

綜上所述，CAPD可改善貧血、鈣磷代謝紊亂，不足在于感染率較高；HD優(yōu)勢在于糾正低蛋白血癥，不足在于心血管并發(fā)癥，總體感染率低，內(nèi)瘺阻塞率較高。兩種透析方式各有優(yōu)劣勢，應(yīng)注重個體化治療。

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1003—6350（2014）24—3680—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1432

2014-04-23)

邢 安。E-mail：xinanhw@163.com