靖光武，王金華*，任國海，趙鴻聲

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015）

股骨粗隆間骨折是臨床上髖部骨折中的常見類型，其發(fā)生率占全身骨折的3%～4%［1］，占髖部骨折的45%，其中35%～40%屬于不穩(wěn)定骨折，是引起功能障礙和死亡的主要原因［2］。不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折的治療方法一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。國內(nèi)外的文獻(xiàn)表明股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femur nail，PFN）治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折療效好［3-6］。但對于股骨近端鎖定鋼板（locking proximal femul plate，LPFP）治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折報(bào)道較少。收集江漢大學(xué)附屬醫(yī)院自2010年1月至2012年1月87例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床資料，以PFN內(nèi)固定為對照評價(jià)LPFP治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年1月，醫(yī)院骨科收治不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折（按AO分型，均為31-A2.2～31-A3.3型）87例，其中5例未獲得隨訪，82例獲得隨訪。82例獲得隨訪的病例中LPFP組42例，PFN組40例。LPFP組，男20例，女22例；年齡65～89歲，平均73.2歲。PFN組，男19例，女21例；年齡66～90歲，平均74.1歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。兩組患者患有內(nèi)科合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對內(nèi)科合并癥邀請相關(guān)科室會(huì)診，積極調(diào)整治療內(nèi)科疾病，并對患者的身體狀況和是否耐受手術(shù)治療作出綜合性評估。

1.2 手術(shù)方法

LPFP組：在透視下行骨折牽引復(fù)位，滿意后行股外側(cè)切口，顯露大轉(zhuǎn)子下方約2 cm外側(cè)骨皮質(zhì)，選擇適當(dāng)長度LPFP。調(diào)整鋼板近端勺型部（通常輕度偏后），近端與大粗隆部貼附，遠(yuǎn)端位于股骨外側(cè)中央。通過鎖定導(dǎo)筒，分別鉆入3枚克氏針，透視正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)，先置入1枚鎖定螺釘，暫不擰緊。再將鋼板最遠(yuǎn)端鎖定釘固定于股骨干中央，將其余2枚近端鎖定釘擰入鎖定。遵循鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏鹊墓潭ㄔ瓌t。盡量固定小轉(zhuǎn)子，必要時(shí)行自體髂骨植骨。術(shù)畢沖洗，置引流管，分層縫合。

PFN組：在透視下行骨折牽引復(fù)位，內(nèi)收軀干和受傷的下肢。滿意后行粗隆近端縱行切口，觸摸或顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，開口后插入髓內(nèi)導(dǎo)針，擴(kuò)髓完成后，插入相應(yīng)髓內(nèi)釘，旋轉(zhuǎn)插入髓腔。股骨頸置入2枚導(dǎo)針，透視正位和蛙式位見位置良好后旋入合適長度的螺釘。最后行股骨遠(yuǎn)端螺釘交鎖，安裝髓內(nèi)釘尾帽。沖洗，置引流管，分層縫合。

1.3 術(shù)后處理

兩組均根據(jù)傷口引流情況，于24～36 h拔引流管。術(shù)后24～36 h進(jìn)行抗凝治療。對于內(nèi)科合并癥，應(yīng)同時(shí)積極治療。術(shù)后24 h開始鍛煉股四頭肌收縮功能及加強(qiáng)足趾和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周后扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，12～14周X線片證實(shí)骨折處有骨痂形成后，逐漸恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；②術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、髖內(nèi)翻畸形愈合、肢體短縮、頭頸切割及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；③骨折愈合時(shí)間：X線片出現(xiàn)骨折線模糊時(shí)間；④術(shù)后Harris［7］髖關(guān)節(jié)評分，評分分別在術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行評定，包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍4個(gè)方面。總分100分。90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有指標(biāo)數(shù)據(jù)以（）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折87例，其中82例獲得隨訪。隨訪時(shí)間12～34個(gè)月（平均19個(gè)月）。住院期間無死亡病例，無切口感染病例。兩組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）（表1）。兩組骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1和表2。

LPFP組有4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)鎖定釘松動(dòng)，切割股骨頸導(dǎo)致髖內(nèi)翻，1例（圖1）予保守治療，骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能良好；1例（圖2）行髖關(guān)節(jié)置換補(bǔ)救。1例出現(xiàn)鋼板斷裂，予清理斷端并植自體髂骨，更換長LPFP重新固定，4個(gè)月后骨折愈合。PFN組1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，為髖內(nèi)翻。兩組內(nèi)固定失敗率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 AO分型不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折采用PFN及LPFP治療相關(guān)數(shù)據(jù)比較Tab.1 PEN and LPFP treatment data comparision of unstable intertrochanteric fracture of femur

表2 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較Tab.2 Comparision of Harris score of hip joint function of two groups

圖1 LPFP組術(shù)后髖內(nèi)翻，經(jīng)保守治療，骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能良好Fig.1 After LPFP operation，hip joint varus，with expectant treatment，fracture heals and fuction of hip joint excellent

圖2 LPFP組術(shù)后鎖定釘松動(dòng)，切割股骨頸，致髖內(nèi)翻，行髖關(guān)節(jié)置換補(bǔ)救Fig.2 After LPFP operation，locking nail mobile，cutting neck of thighbone，causes hip joint varus，carring on hip joint displacement

3 討論

股骨粗隆間骨折的AO分型A1.1～A2.1通常被認(rèn)為穩(wěn)定骨折，A2.2～A3.3一般是不穩(wěn)定骨折［8］。不穩(wěn)定粗隆間骨折存在后內(nèi)側(cè)大骨折塊或多個(gè)骨折塊或反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會(huì)由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。不穩(wěn)定粗隆間骨折復(fù)位及維持較為困難，對該類骨折治療相對棘手。

手術(shù)治療是目前股骨粗隆間骨折的首選治療方法［9］。一般分為髓外、髓內(nèi)固定。有學(xué)者認(rèn)為PFN是治療粗隆間骨折最牢固的髓內(nèi)固定方式，尤其適用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型粗隆間粉碎性骨折［10］。國內(nèi)外的文獻(xiàn)［3-6］也表明PFN 治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折療效好。這一點(diǎn)國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)基本一致。但對于LPFP治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折仍存在爭議。近年來LPFP在國內(nèi)廣泛用于股骨粗隆間骨折的治療，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道LPFP治療不穩(wěn)定性粗隆間骨折取得了較好療效［11-12］。但胡運(yùn)生等［13］認(rèn)為，應(yīng)用LPFP固定股骨粗隆間骨折，固定方法穩(wěn)定性差，不夠堅(jiān)固，術(shù)后要采取局部制動(dòng)，嚴(yán)格限制患者下床活動(dòng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，LPFP組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量上高于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為LPFP組為髓外固定，置入恰當(dāng)長度的鋼板，需要與之相匹配的切口長度，故切口較長，而PFN組為髓內(nèi)固定，僅大粗隆上方切口稍大（約5 cm）外，其余切口均較小，且不需要分離顯露，可以減少組織損傷及出血。

雖然國內(nèi)有研究［14］報(bào)道采用LPFP微創(chuàng)小切口行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)，但存在顯露欠佳，螺釘不能鎖定，本研究未采用。另外，LPFP組需確保3枚鎖定釘全部位于股骨頸，而股骨頸位置有限，術(shù)中必然接受更多的透視，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加了術(shù)中出血。同時(shí)擰入其余鎖定釘費(fèi)時(shí)亦較多。而PFN操作相對簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，減少了術(shù)中出血及術(shù)后引流量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在兩組并發(fā)癥上LPFP組高于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因?yàn)椴环€(wěn)定股骨粗隆間骨折存在后內(nèi)側(cè)大的骨折塊或多個(gè)骨折塊，股骨矩的應(yīng)力傳導(dǎo)中斷。由于LPFP是偏軸心固定，導(dǎo)致過多的應(yīng)力作用于釘板結(jié)合處，其應(yīng)力可較小粗隆完整時(shí)增大1倍［15］，極易引起釘板疲勞性斷裂而再次發(fā)生骨折。本研究出現(xiàn)1例鋼板斷裂就是這種情況。另外，粗隆間骨折遠(yuǎn)端為皮質(zhì)骨，近端為松質(zhì)骨，給予鋼板固定骨折后，骨折斷端就相當(dāng)于支點(diǎn)，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，骨折近端的螺釘就有向上切割股骨頸或向外拔出的趨勢，這就可能造成股骨近端的3枚螺釘松動(dòng)、切割、拔出，致髖內(nèi)翻畸形。本研究有2例發(fā)生鎖定釘切割股骨頸導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形就是這種情況。最后，鎖定螺釘擰入過程中沒有復(fù)位加壓作用，骨折愈合需要股骨頸長軸一定程度的微動(dòng)以適應(yīng)骨折斷端吸收或牽張出現(xiàn)的縫隙，但LPFP角穩(wěn)定性限制了這種“自動(dòng)動(dòng)力化”，負(fù)荷由鋼板承擔(dān)，最終導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、切割或鋼板斷裂。本研究發(fā)生髖內(nèi)翻的2例病例出現(xiàn)鎖定螺釘松動(dòng)與該機(jī)制有關(guān)。

本研究中LPFP組較PFN組骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不穩(wěn)定粗隆間骨折雖然損傷范圍較大，但因其大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血運(yùn)豐富，如果復(fù)位滿意，固定恰當(dāng)，一般均能愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但對于髓腔過小、股骨生理性前弓曲度過大病例置入PFN困難，易并發(fā)股骨遠(yuǎn)端骨折或術(shù)后膝上疼痛，而LPFP則不受限制，應(yīng)為首選。

綜上所述，在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療中，LPFP較PFN具有切口長、手術(shù)時(shí)間長、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多及術(shù)后并發(fā)癥較高的缺點(diǎn)，在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療中應(yīng)慎用，推薦PFN。但對于髓腔過小、股骨生理性前弓曲度過大的患者LPFP為首選。本研究病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，如能進(jìn)行大樣本病例的多中心隨機(jī)對比研究，結(jié)論則更加嚴(yán)謹(jǐn)。

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