李桂俠 徐匯川

45°線上Lorenz散點圖連續(xù)性中斷的圖形特征及心電圖診斷

李桂俠 徐匯川

目的 對45°線上散點分布中斷的Lorenz心電散點圖進行分類，并探討相應(yīng)的心電圖診斷。方法 按散點中斷處離坐標(biāo)原點的遠近、中斷次數(shù)、是否伴有曲尺狀，分為5型，分別稱為近原點中斷型、中間位置中斷型、連續(xù)性不完整型、二次中斷型和伴曲尺狀中斷型。根據(jù)心電圖的RR間期手工繪制散點圖，直到繪制出上述分型散點圖的輪廓。結(jié)果 31例患者中13例為近原點中斷型，占41.9%，散點中斷的心電圖為陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性心房撲動、間位性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速等快速心律失常所致；9例為中間位置中斷型，心電圖均為二度房室阻滯或二度竇房阻滯；4例為連續(xù)性不完整型，為竇房結(jié)功能縱向分離所致；2例為二次中斷型，心電圖為近原點中斷型、中間中斷型的組合圖形；3例為伴曲尺狀中斷型，心電圖為竇性心律或心房顫動伴逸搏心律，或間斷起搏器心電圖與二次中斷型心電圖或近原點中斷型心電圖的組合。結(jié)論 二度房室阻滯或竇房阻滯的散點圖呈中間中斷型。如果45°線上散點有二次中斷，則患者既有緩慢性心律失常，又有快速性心律失常。竇房結(jié)功能縱向分離是一個基于散點圖而提出的新的心電生理學(xué)概念，顯示出可通過心電散點圖來發(fā)現(xiàn)、研究和分析更多的心臟生理病理現(xiàn)象。

心電散點圖；心電描記術(shù)；散點中斷；圖形特征；分類

動態(tài)心電圖分析軟件可以把24 h內(nèi)每2個相鄰RR間期的數(shù)值作為一個點，按一定規(guī)律制作在一個二維坐標(biāo)系中，從而形成Lorenz心電散點圖。不同的患者，不同的心律失常都有各自不同的散點圖，它顯示出傳統(tǒng)心電檢查方法所不能替代的特征，有必要對此進行深入研究［1］。然而，心電散點圖形態(tài)復(fù)雜多變，特別是對一些復(fù)雜性心律失常的散點圖認(rèn)識有限。本文以45°線上散點圖連續(xù)性中斷或連續(xù)性不完整作為共有特征，對其伴有的不同散點集進行分類，并與相應(yīng)的心電圖進行對照，以期對復(fù)雜心律失常散點圖進行初步分類。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院2011年1月至2013年6月住院及門診做動態(tài)心電圖檢查的4 000例患者的散點圖中選擇45°線上主點集散點圖連續(xù)性中斷或連續(xù)性不完整者，共有31例入選。其中男16例，女15例，年齡1～90歲，平均（45±10.3）歲。臨床診斷為心律失常8例，心悸待查6例，冠心病5例，冠心病合并高血壓4例，冠心病合并糖尿病3例，冠心病合并糖尿病和高血壓2例，心肌炎2例，甲狀腺功能亢進癥1例。

1.2 研究方法

用康泰公司的TLC4000動態(tài)心電圖儀，對電腦自動分析的數(shù)據(jù)進行人機對話，排除偽差，分析軟件自動繪制全部心搏Lorenz散點圖及竇性心搏Lorenz散點圖，散點圖的橫坐標(biāo)為第n個RR間期，縱坐標(biāo)為第n＋1個RR間期；然后，以第n＋1個RR間期為橫坐標(biāo)，第n＋2個RR間期為縱坐標(biāo)，依此類推即可制作Lorenz散點圖。按文獻［2］的方法命名散點分布圖，主點集由相鄰RR間期互為橫縱坐標(biāo)形成，沿45°線分布，一般由竇性心律構(gòu)成；如果患者為異位心律，只要相鄰RR間期差距不大，亦可成為主點集。含有交界性逸搏心律的散點圖稱為曲尺型［3］，間斷性心室起搏的散點圖亦稱為曲尺型（圖1f）。

按45°線上散點連續(xù)性中斷的位置、程度、次數(shù)及是否伴有曲尺型，可將散點圖分為5型：①近原點中斷型（以下簡稱“近原點型”），見圖1a和圖1b；②中間位置中斷型（以下簡稱“中間型”），見圖1c；③連續(xù)性不完整型（以下簡稱“不完整型”），見圖1d；④二次中斷型，見圖1e；⑤伴曲尺狀中斷型（以下簡稱“伴曲尺型”），見圖1f。每一例特征性散點圖都有與之相對應(yīng)的不同時段、不同特征的心電圖作為對照，采用標(biāo)準(zhǔn)作圖法由專人根據(jù)相應(yīng)RR間期手工繪制散點圖，直到繪制出與上述分型散點圖類似圖形時為止，主要目的是印證散點圖與心電圖診斷的一致性。

2 結(jié)果

在31例45°線上散點分布中斷的圖形中，有13例為近原點型，占41.9%，為最多見的類型；臨床診斷為冠心病、高血壓、糖尿病，年齡30～90歲，散點中斷的心電圖為陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性心房撲動、間位性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速等快速心律失常所致。有9例為中間型，心電圖均為二度房室阻滯或二度竇房阻滯，年齡跨度大，年齡小者為心肌炎患兒，年齡大者為冠心病患者。心肌炎患兒圖形單一，如圖1c；冠心病患者圖形較為復(fù)雜，除中間型的特征外，還會伴有早搏等其他心律失常的散點圖圖形。有3例為伴曲尺型，臨床診斷為冠心病、高血壓、糖尿病，均見于老年患者，病情較重，心臟情況差；心電圖為竇性心律或心房顫動伴逸搏心律，或間斷起搏器心電圖，或二次中斷型心電圖和近原點型心電圖的組合。有4例為不完整型，患者主要以心悸為主訴，臨床診斷為甲亢或心慌待查；常規(guī)心電圖一般無異常改變，動態(tài)心電圖符合文獻［4］新近提出的竇房結(jié)功能縱向分離。有2例為二次中斷型，疾病譜與伴曲尺型相似，但患者沒有安裝起搏器，不伴有交界性逸搏心律；心電圖為近原點型和中間型的組合圖形，既有陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性心房撲動、間位性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速等快速性心律失常，又有房室阻滯、竇房阻滯、竇性停搏、未下傳的房性早搏等緩慢性心律失常。結(jié)果見表1。

圖1 45°線上散點分布中斷的散點圖形分類Fig.1 Classification of discontinuous scatter spots in the 45°line of RR-Lorenz p lot

表1 各型散點圖患者的一般情況及心電圖對照表Tab.1 Com parison of general information and ECGs am ong patients of various types of RR-Lorenz p lots

3 討論

心電散點圖采用傳統(tǒng)心電學(xué)中從未有過的整體觀視角，應(yīng)用非線性混沌方法學(xué)，對RR間期序列進行詮釋，為我們展現(xiàn)了一個新的、豐富多變的視圖。當(dāng)患者為竇性心律時，雖然散點圖呈長度、寬度不同，形態(tài)各異的棒球拍狀，但其45°線上均為連續(xù)的散點；當(dāng)其連續(xù)性中斷時，意味著中斷處相似RR間期的消失，即相鄰RR間期變化突然加大，從而偏離45°線，也即發(fā)生了心律失常，散點圖也就形態(tài)各異。作者從4 000例散點圖中挑出45°線上散點圖中斷的31例來剖析，發(fā)現(xiàn)有規(guī)律可循：①二度房室阻滯或二度竇房阻滯散點圖呈特征性的中間型，45°線上靠近原點處的圖形由相鄰的、較短的RR間期的散點組成，一般為較快的竇性心律，房室呈1∶1傳導(dǎo)。45°線上散點圖中斷處的兩側(cè)各有一圖形分布，表示發(fā)生了房室或竇房阻滯，房室傳導(dǎo)比例為3∶2或4∶3。45°線上遠離原點的分布圖表示RR間期慢而相對規(guī)整，為房室或竇房2∶1阻滯所致。如果是兒童心肌炎患者，則圖形單一（圖1c）；如果是老年患者且為冠心病、高血壓或糖尿病合并心律失常，則圖形復(fù)雜，除了呈特征性的中間型外，還伴室性早搏、房性早搏、房性心動過速、逸搏心律等的散點圖圖形。②如果是未下傳的房性早搏呈二聯(lián)律，亦可呈中間型，與傳導(dǎo)阻滯圖形類似，但它比單純傳導(dǎo)阻滯多了房性早搏的散點圖，可借此把兩者鑒別開來。③圖1d散點圖與向晉濤等［4］報告的竇房結(jié)功能縱向分離圖形相似，其認(rèn)為竇房結(jié)內(nèi)存在功能縱向分離和橫向分離的2個起搏點，在不同時間內(nèi)控制著心臟節(jié)律，理想狀態(tài)時勻加速或勻減速，但也可能像房室結(jié)雙徑路一樣互相跳躍；一般心電圖或動態(tài)心電圖片段不能顯示這種規(guī)律，而包含海量信息的散點圖則可清楚地顯示出來，表現(xiàn)為45°線上2個棒球拍狀的散點圖。④伴曲尺型散點圖及二次中斷型（圖1f、圖1e）均見于65歲以上的老年人，其合并有多種老年病，顯示出隨著年齡的增長和病種的增加，心律失常也會更加復(fù)雜，其既有緩慢性心律失常，也有快速性心律失常。圖1f近原點的圖形為陣發(fā)性心房顫動；45°線上散點中斷處以上、遠離原點的棒球拍狀散點集為竇性心動過緩心律；曲尺狀圖形為交界性逸搏心律。圖1e近原點處的圖形由快速性心律失常所致，包括短陣的心房顫動、房性心動過速或間位性室性早搏。近原點處出現(xiàn)第一次散點中斷、45°線上中間位置的棒球拍狀散點為竇性心律，分布于竇性心律兩側(cè)的圖形為室性早搏或房性早搏；遠離原點處的45°線上出現(xiàn)第二次散點中斷，第二次中斷處兩側(cè)的圖形由未下傳房性早搏及相鄰的竇性心律所致的散點組成。⑤近原點型最多見，占本研究資料的近42%，其由2類患者組成：一類疾病譜和年齡與上述二次中斷型及伴曲尺型的疾病譜相似，散點由各種快速性心律失常形成；另一類為因心悸而體檢者，年齡相對較小，其近原點的散點由陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性心房撲動、陣發(fā)性心房顫動等快速性心律失常所致，其遠端的棒球拍狀散點為竇性心律所致。⑥本文涉及的所有散點圖均無性別差異。

盡管心電散點圖形態(tài)多變，但仍有規(guī)律可循，這正與混沌現(xiàn)象的表現(xiàn)形式相似，有不確定性、自相似性和吸引子。心電散點圖作為新近心電學(xué)的研究熱點之一，其圖形獨特、內(nèi)容豐富，目前研究顯示其不僅對心電學(xué)診斷可起到輔助作用，而且有臨床意義，并且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新的心臟生理病理現(xiàn)象。例如，作者根據(jù)室性早搏的圖形特點及發(fā)生時間將其分為快頻率依賴型、慢頻率依賴型及非頻率依賴型，并認(rèn)為這種分類在指導(dǎo)臨床用藥及采取治療措施上有一定的意義［5］；向晉濤等［4］基于散點圖提出竇房結(jié)內(nèi)存在功能縱向分離和橫向分離的2個起搏點。但是目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的各種心律失常的散點圖圖譜。本研究旨在觀察45°線上散點圖中斷表現(xiàn)所代表的心律失常圖形特征，進而深入探討其圖形變化的意義，挖掘其內(nèi)涵并發(fā)現(xiàn)更多的臨床價值。

［1］李方潔，白凈，王曉秋.用于大樣本心電數(shù)據(jù)分析的混沌方法——RR-Lorenz圖［J］.臨床心電學(xué)雜志，2002，11（4）：226－231.

［2］景永明，相曉軍，荊凡君，等.《幾何畫板》模擬RRLorenz圖的方法及意義［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（6）：556－559.

［3］李方潔，楊新春，白凈，等.1153例Lorenz散點圖與動態(tài)心電圖診斷的對比研究［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（5）：330－333.

［4］向晉濤，李曉清，陳元秀.心散點圖揭示的竇房結(jié)功能的分離現(xiàn)象［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（2）：101－106.

［5］李桂俠.室性期前收縮Lorenz散點圖的圖形特征研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（8c）：2833－2834.

The graphic features and ECG diagnosis of discontinuity in the45°line of RR-Lorenz plot

Li guixia，Xu huichuan （Department of Electrocardiogram，the Central Hospital of Xuchang，Xuchang He'nan 461000，China）

Ob jective To classify the RR-Lorenz plot with discontinuous scatter spots in the 45°line and explore the corresponding ECG diagnosis.M ethods According to the distance of discontinuous scatter spots from the origin of coordinates，times of discontinuity and whether being shaped in a square，the Lorenz plots are divided into 5 types，which are referred as near-the-origin discontinuous type，intermediate discontinuous type，continuous-incomplete type，twice interrupting type and square-shaped discontinuous type，respectively.The RR-Lorenz plotwasmanually drawn by the RR intervals of ECG，till the outline of the 5 typeswas done.Results In the enrolled 31 cases，13 caseswere near-the-origin discontinuous typed，accounting for 41.9%.Itwas caused by tachyarrhythmia such as paroxysmal supraventricular tachycardia，paroxysmal atrial flutter，interpolated premature ventricular contraction，paroxysmal ventricular tachycardia，paroxysmal auricular tachycardia and so on that discontinuous scatter spots appeared on ECG.Nine cases were intermediate discontinuous typed whose ECGs represented as seconddegree atrioventricular block or second degree sino-atrial block.Four caseswere continuous-incomplete typed caused by atrionector function'sseparation lengthways.Two caseswere twice interrupting typed with ECG shaped in a combination of near-the-origin discontinuous type and intermediate discontinuous type.Three cases were squareshaped discontinuous typed whose ECG represented as sinus rhythm or auricular fibrillation accompanied by escaped rhythm，or a combination of discontinuous pacemaker ECG and twice interrupting typed ECG or near-the-origin discontinuous typed one.Conclusion The RR-Lorenz plot of second degree atrioventricular block or sino-atrial block is in the intermediate discontinuous type.If twice interrupting type is found among scatter spots in the45°line，then the patients suffer notonly bradyarrhythmia but also tachyarrhythmia.The electrophysiologic concept of atrionector function's separation lengthways is newly put forward based on RR-Lorenz plot.It reveals the value of RR-Lorenz plot in exploring，investigating and analyzing more and more physiological and pathological phenomena on heart.

RR-Lorenz plot；electrocardiography；discontinuous scatter spots；graphic features；classify

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0101－04

2013－12－27）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.007

461000河南許昌，許昌市中心醫(yī)院心電圖室

李桂俠，副主任醫(yī)師，主要研究心電散點圖的臨床意義，E-mail：liguixia196306＠126.com