李玲　江宇

摘 要：醫(yī)改是近年來涉及面最廣、利益最復(fù)雜、難度最大的改革之一，對(duì)于全面深化改革改什么、怎么改、如何增加改革動(dòng)力、排除阻力、黨和政府如何在新形勢(shì)下領(lǐng)導(dǎo)改革的問題，必須做出探索和回答。醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)表明，只有堅(jiān)持社會(huì)主義的基本價(jià)值，才能得到擁護(hù)。以社會(huì)建設(shè)和改革促進(jìn)公平正義，是當(dāng)前最大的改革紅利。維護(hù)公平正義要靠制度建設(shè)，制度建設(shè)既要靠自下而上的創(chuàng)造，也要靠自上而下的頂層設(shè)計(jì)。實(shí)現(xiàn)舊機(jī)制向新機(jī)制轉(zhuǎn)變，必然面臨既得利益的阻力，需要黨和政府強(qiáng)力推動(dòng)制度轉(zhuǎn)換。在我國(guó)這樣一個(gè)國(guó)情復(fù)雜的大國(guó)推進(jìn)改革，必須建設(shè)強(qiáng)大而有效的黨和政府。改革要成功，必須實(shí)行綜合配套改革等。

關(guān)鍵詞：全面深化改革；醫(yī)改；中國(guó)道路

作者簡(jiǎn)介：李 玲，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授，博士生導(dǎo)師（北京 100871）

江 宇，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心寵觀經(jīng)濟(jì)研究部助理研究員，博士（北京 100010）

十八大以來，中央領(lǐng)導(dǎo)同志多次強(qiáng)調(diào)，改革開放要有新開拓，中國(guó)特色社會(huì)主義要有所發(fā)現(xiàn)、有所創(chuàng)造、有所前進(jìn)。中國(guó)需要改革，這是共識(shí)。但改什么、怎么改？如何增加改革動(dòng)力、排除阻力？黨和政府如何在新形勢(shì)下領(lǐng)導(dǎo)改革？這些問題，迫切需要理論和實(shí)踐創(chuàng)新。醫(yī)改是近年來涉及面最廣、利益最復(fù)雜、難度最大的改革之一，也是在社會(huì)建設(shè)這個(gè)全新領(lǐng)域進(jìn)行的改革。醫(yī)改的實(shí)踐，對(duì)于“推進(jìn)什么樣的改革、怎樣改革”的問題，進(jìn)行了初步探索，為改革開放的理論和實(shí)踐增添了新的內(nèi)涵，對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域其他改革具有重要借鑒意義。

一、醫(yī)改的歷程，就是創(chuàng)新改革觀念的歷程

醫(yī)改的歷程，始終伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，伴隨著對(duì)“推進(jìn)什么樣的改革、怎樣改革”認(rèn)識(shí)的創(chuàng)新。“非典”引起對(duì)傳統(tǒng)發(fā)展方式的反思，是醫(yī)改的導(dǎo)火索。2003年，“非典”釀成重大危機(jī)，暴露了長(zhǎng)期公共醫(yī)療衛(wèi)生投入不足、基層防疫體系瓦解的問題，這是在指導(dǎo)思想上片面迷信經(jīng)濟(jì)發(fā)展、片面迷信市場(chǎng)的后果，這場(chǎng)重大危機(jī)使人們開始重新認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的關(guān)系，成為醫(yī)改的導(dǎo)火索。

經(jīng)過爭(zhēng)論確定公益性方向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改指導(dǎo)思想的創(chuàng)新。2003到2006年前后，社會(huì)對(duì)醫(yī)改方向進(jìn)行了大討論，焦點(diǎn)在于政府要不要為全體人民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。{1}黨中央集思廣益，確定了公益性方向，要求強(qiáng)化政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，這是對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府責(zé)任認(rèn)識(shí)的創(chuàng)新。安徽等地的探索，找到了實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)的路徑。確定公益性目標(biāo)之后，必須要有一系列體制機(jī)制來保障。改革前，醫(yī)療衛(wèi)生體系一切問題的根源在于，醫(yī)院和醫(yī)生以營(yíng)利創(chuàng)收為目標(biāo)，醫(yī)生成了賣藥的商人，藥品成為盈利的工具，違背患者健康權(quán)益。醫(yī)改方向確定后，關(guān)鍵是找到一個(gè)新機(jī)制來取代舊機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。安徽等地對(duì)此進(jìn)行了艱辛探索，以取消以藥養(yǎng)醫(yī)為抓手，進(jìn)行綜合改革，建立公益性管理體制、競(jìng)爭(zhēng)性用人機(jī)制、激勵(lì)性分配機(jī)制、規(guī)范性藥品采購(gòu)機(jī)制和長(zhǎng)效性多渠道補(bǔ)償機(jī)制，摸索出了符合我國(guó)國(guó)情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。同時(shí)通過強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。國(guó)務(wù)院及時(shí)總結(jié)安徽經(jīng)驗(yàn)，在全國(guó)推進(jìn)基層醫(yī)改。

醫(yī)改的成就還是初步的，但是其意義已經(jīng)超過醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身。

第一，醫(yī)改是社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域首次提出“基本制度”。三年醫(yī)改在基層初步建立了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括籌資、服務(wù)、管理體制、運(yùn)行機(jī)制等內(nèi)容，這是我國(guó)在社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域首次明確提出“基本制度”。社會(huì)領(lǐng)域的基本制度，同基本政治制度、基本經(jīng)濟(jì)制度一樣，關(guān)系國(guó)家的長(zhǎng)治久安，這對(duì)其他社會(huì)事業(yè)的改革具有借鑒意義。{2}

第二，三年醫(yī)改深化了對(duì)社會(huì)建設(shè)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，初步扭轉(zhuǎn)過去那種片面重視經(jīng)濟(jì)建設(shè)、忽視社會(huì)建設(shè)的做法，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)改的實(shí)踐證明：社會(huì)建設(shè)同經(jīng)濟(jì)建設(shè)具有同等重要的地位，社會(huì)事業(yè)發(fā)展不好，經(jīng)濟(jì)建設(shè)的成果也會(huì)喪失。社會(huì)建設(shè)和經(jīng)濟(jì)建設(shè)具有不同規(guī)律，只要構(gòu)建合理的激勵(lì)機(jī)制，公益性和積極性是完全能夠兼顧的，公平和效率是統(tǒng)一的。{3}

第三，醫(yī)改探索了中國(guó)制度、中國(guó)道路在推進(jìn)社會(huì)改革方面的優(yōu)勢(shì)。和美國(guó)醫(yī)改舉步維艱相比，我國(guó)醫(yī)改用短短四年時(shí)間，在基層進(jìn)行了系統(tǒng)化改革，重構(gòu)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，基層百姓實(shí)實(shí)在在得到了醫(yī)改的好處?；鶎俞t(yī)改鞏固了我黨執(zhí)政基礎(chǔ)，彰顯了我國(guó)政治制度的優(yōu)勢(shì)，避免了西方政治周期導(dǎo)致的政策“翻燒餅”，避免一些發(fā)展中國(guó)家由于行政能力不強(qiáng)導(dǎo)致的改革偏差。中國(guó)醫(yī)改得到世界衛(wèi)生組織、世界銀行、國(guó)際工會(huì)等許多國(guó)際組織的肯定。

第四，醫(yī)改對(duì)黨如何領(lǐng)導(dǎo)社會(huì)改革做出了探索。這次醫(yī)改不僅是制度設(shè)計(jì)的創(chuàng)新，也是改革方法、領(lǐng)導(dǎo)方式的創(chuàng)新。在廣泛調(diào)查和精心研究的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮我們政治制度優(yōu)勢(shì)，善于利用組織資源，對(duì)改革頂層設(shè)計(jì)、推動(dòng)步驟、機(jī)制轉(zhuǎn)換、鞏固完善方面的做法進(jìn)行了全面探索，形成了一條符合實(shí)際的改革方法。

同時(shí)要看到，當(dāng)前醫(yī)改的成就還很不穩(wěn)固，同人民的期望差距還較大。一方面，這是由于醫(yī)改成果主要局限在基層，大型公立醫(yī)院改革尚未全面開展。另一方面，醫(yī)改同其他改革一樣，也面臨利益格局固化、推進(jìn)難度大等問題，要繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改，也必須拓展視野，從思想理論、組織領(lǐng)導(dǎo)和政府職能等方面，為醫(yī)改以及其他改革創(chuàng)造更好的環(huán)境。{4}

二、醫(yī)改對(duì)改革的理論和實(shí)踐進(jìn)行了創(chuàng)新，探索回答了“要什么樣的改革”的問題

改革不是教條。改革的內(nèi)容、目標(biāo)和方法，都應(yīng)當(dāng)不斷創(chuàng)新。新形勢(shì)要求我們對(duì)“改革”的內(nèi)涵做出新的解釋，醫(yī)改作為一項(xiàng)全新改革，對(duì)改革的理論和實(shí)踐進(jìn)行了創(chuàng)新。

第一，改革應(yīng)當(dāng)是社會(huì)主義的自我完善和發(fā)展，只有堅(jiān)持社會(huì)主義的基本價(jià)值，才能得到擁護(hù)。

醫(yī)改是社會(huì)主義價(jià)值的體現(xiàn)，是共產(chǎn)黨的政治本色。國(guó)際上，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生制度不是自發(fā)出現(xiàn)的，而是由長(zhǎng)期的工人運(yùn)動(dòng)催生的。1883年，德國(guó)為了抵御工人運(yùn)動(dòng)、緩和勞資矛盾，建立了世界上最早的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。二戰(zhàn)之后，英國(guó)社會(huì)主義工黨初步建立了全民免費(fèi)醫(yī)療制度。美國(guó)的老人和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)建立于1965年，當(dāng)時(shí)美國(guó)勞資矛盾、民族矛盾尖銳，政府出臺(tái)了一系列社會(huì)政策，被稱為“偉大社會(huì)”運(yùn)動(dòng)。發(fā)展中國(guó)家積極推動(dòng)醫(yī)改的，往往也是左翼色彩較濃、偏向中下層民眾的政黨。

我們共產(chǎn)黨是工人運(yùn)動(dòng)的核心力量，搞醫(yī)改是共產(chǎn)黨的政治本色，是社會(huì)主義價(jià)值的體現(xiàn)，是中國(guó)特色社會(huì)主義題中之義。自19世紀(jì)以來，社會(huì)主義制度雖然只在少數(shù)國(guó)家建立，但社會(huì)主義的理念卻不斷為資本主義國(guó)家吸收，推動(dòng)野蠻的自由資本主義向福利資本主義轉(zhuǎn)變。直到今天，雖然各國(guó)各派對(duì)社會(huì)主義的理解差異很大，但是社會(huì)主義的基本價(jià)值——增強(qiáng)社會(huì)公平正義、保障普通勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)和政治權(quán)利、保障基本社會(huì)福利等，仍然是激勵(lì)人們爭(zhēng)取一個(gè)更加美好的世界而努力的旗幟。發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)保障，是經(jīng)過千百萬人長(zhǎng)期斗爭(zhēng)得來的，付出巨大犧牲，飽含斑斑血淚。蘇聯(lián)、中國(guó)等社會(huì)主義國(guó)家，在經(jīng)濟(jì)還不發(fā)達(dá)的情況下，就建立了低水平、廣覆蓋的社會(huì)保障體系，1949年到1978年，我國(guó)人均預(yù)期壽命從35歲提高到68歲，達(dá)到當(dāng)時(shí)的中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。我國(guó)醫(yī)改之所以能夠較快推進(jìn)，也是因?yàn)閳?jiān)持了社會(huì)主義的基本價(jià)值，惠及最大多數(shù)人民。在當(dāng)今中國(guó)，任何改革要成功，也必須堅(jiān)持這個(gè)方向。

第二，以社會(huì)建設(shè)和改革促進(jìn)公平正義，是當(dāng)前最大的改革紅利。

改革是最大的紅利，這個(gè)紅利如何發(fā)揮出來？經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度，就需要“跳出經(jīng)濟(jì)看經(jīng)濟(jì)”，更加重視社會(huì)建設(shè)、增進(jìn)社會(huì)公平，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)增長(zhǎng)。這次醫(yī)改恰逢金融危機(jī)，我國(guó)內(nèi)需不足，醫(yī)改不僅沒有影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，反而為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)起到積極作用。醫(yī)改使居民花錢減少后顧之憂，促進(jìn)了消費(fèi)。職工、居民和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保，使居民消費(fèi)水平提高7%，相當(dāng)于每年釋放1.3萬億消費(fèi)能力。醫(yī)改提高了人力資本水平，特別是農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人力資本水平。醫(yī)療保障減輕居民負(fù)擔(dān)，使得家庭提高對(duì)子女教育的投入，有利于人力資本的全面發(fā)展。{5}

歷史和現(xiàn)實(shí)都證明，通過社會(huì)建設(shè)、改善民生、增進(jìn)公平來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，不是錦上添花，不是可有可無，而是我國(guó)經(jīng)濟(jì)走入新階段的必然選擇，舍此之外別無他途。從國(guó)際上看，經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的國(guó)家到了一定階段，都有必要把社會(huì)建設(shè)提到同經(jīng)濟(jì)建設(shè)同等重要的地位，解決社會(huì)公平問題。否則，不但經(jīng)濟(jì)建設(shè)沒有后勁，甚至可能由于社會(huì)動(dòng)蕩而葬送多年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。我國(guó)改革開放前期之所以人民消費(fèi)水平提高較快，就是因?yàn)槭杖牒拓?cái)富分配比較公平，城鄉(xiāng)居民都有較強(qiáng)的消費(fèi)能力。當(dāng)前，阻礙內(nèi)需擴(kuò)大和消費(fèi)升級(jí)的最主要因素是財(cái)富分配的差距過大、社會(huì)保障的不完整、不穩(wěn)定，只有以更大的力度調(diào)節(jié)收入和財(cái)富分配、完善社會(huì)保障，才能使經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)有持續(xù)的動(dòng)力。如果仍然只把注意力放在供給環(huán)節(jié)，一味增加和鼓勵(lì)投資，那么只會(huì)造成更加嚴(yán)重的產(chǎn)能過剩和結(jié)構(gòu)失調(diào)。這就要我們從經(jīng)濟(jì)改革的思路中拓展開來，把社會(huì)建設(shè)同經(jīng)濟(jì)發(fā)展放到同等重要的地位，這是我國(guó)改革必須走的一步戰(zhàn)略性選擇。

第三，維護(hù)公平正義要靠制度建設(shè)，制度建設(shè)既要靠自下而上的創(chuàng)造，也要靠自上而下的頂層設(shè)計(jì)。

“十八大”提出，要加緊建設(shè)對(duì)保障社會(huì)公平正義具有重大作用的制度。從歷史上看，維護(hù)社會(huì)公平正義的制度都不是自發(fā)產(chǎn)生的，而是需要主動(dòng)地進(jìn)行制度建設(shè)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革是自下而上的，充分發(fā)揮基層的積極性。但維護(hù)公平正義的體制機(jī)制，往往同自發(fā)的市場(chǎng)逐利機(jī)制是有沖突的。因此，下一階段改革，既要講“摸著石頭過河”，同時(shí)又不能盲目試錯(cuò)，而要在理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上，進(jìn)行制度的頂層設(shè)計(jì)。

醫(yī)改的實(shí)踐為如何進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)做出了探索。首先，制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以全社會(huì)福利最大化為目標(biāo)，具體到醫(yī)改就是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是醫(yī)改的“綱”，其他的都是目，一些地方的改革之所以出現(xiàn)偏差，就是由于偏離了這個(gè)綱。其次，制度設(shè)計(jì)是一個(gè)從實(shí)踐中來、到實(shí)踐中去，反復(fù)多次的過程。改革初期，對(duì)于是否在基層取消以藥補(bǔ)醫(yī)、如何確定財(cái)政補(bǔ)償規(guī)模，難以達(dá)成一致。為此，許多省份都對(duì)藥品流通使用和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)研，用解剖麻雀的辦法，摸清了基層機(jī)構(gòu)實(shí)際加成率，使社會(huì)各界對(duì)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的危害形成了共識(shí)。在基層醫(yī)改推進(jìn)過程中，面對(duì)社會(huì)輿論反映的基本藥物配送不到位、醫(yī)務(wù)人員積極性下降、財(cái)政投入不到位等熱點(diǎn)問題，有關(guān)部門再次對(duì)多個(gè)省份進(jìn)行調(diào)研，深入分析，澄清社會(huì)誤解，對(duì)改革措施不到位的地方抓緊督促落實(shí)，不斷完善制度設(shè)計(jì)。再就是，制度設(shè)計(jì)也借鑒了國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)以及其他領(lǐng)域改革的經(jīng)驗(yàn)。

第四，實(shí)現(xiàn)舊機(jī)制向新機(jī)制轉(zhuǎn)變，必然面臨既得利益的阻力，需要黨和政府強(qiáng)力推動(dòng)制度轉(zhuǎn)換。

實(shí)現(xiàn)舊制度向新制度平穩(wěn)順利過渡，同設(shè)計(jì)新制度同等重要。改革開放前期，改革主要是為了釋放市場(chǎng)機(jī)制的潛力，社會(huì)各個(gè)階層都能得益，是一種普惠性改革，因此通過漸進(jìn)式改革的方式可以奏效。但是，現(xiàn)在改革面臨新局面，調(diào)節(jié)收入分配、建立社會(huì)保障制度、維護(hù)基本民生，都需要對(duì)現(xiàn)有利益格局進(jìn)行調(diào)整，依靠自發(fā)的力量很難形成，因此必須由政府從最大多數(shù)人民利益出發(fā)，強(qiáng)力推動(dòng)制度轉(zhuǎn)換。

如何實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)換？首先是建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)機(jī)制。在醫(yī)改中，形成主要領(lǐng)導(dǎo)同志親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)同志全力抓的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，建立了嚴(yán)格的責(zé)任落實(shí)制度。其次是首先抓主要矛盾，解決主要矛盾之后再鞏固完善。由于社會(huì)利益的分化，任何一項(xiàng)公共政策的出臺(tái)，不可能使全體社會(huì)成員都滿意，也不可能一開始就十分完善。醫(yī)改、廉租房、低保、收入分配等公共政策在實(shí)施初期，都出現(xiàn)過漏洞。新機(jī)制見效和穩(wěn)定運(yùn)行，需要一個(gè)過程，再加上新機(jī)制脫胎于舊機(jī)制，必然殘留各種舊機(jī)制的痕跡。一些既得利益集團(tuán)，往往以此為理由，反對(duì)出臺(tái)這些有利于社會(huì)公平的公共政策。對(duì)此，政府要有清醒認(rèn)識(shí)和堅(jiān)定態(tài)度。在基層醫(yī)改中，就是按照先抓主要矛盾、解決主要矛盾之后再鞏固完善的思路，先強(qiáng)力推動(dòng)制度轉(zhuǎn)換，堅(jiān)決取消藥品加成，以此杜絕醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一切不正當(dāng)收入的來源，在此基礎(chǔ)上，再鞏固完善，解決取消藥品加成之后的財(cái)政投入、人事、分配、藥品招標(biāo)采購(gòu)等一系列配套制度。既不因?yàn)樾聶C(jī)制不完善而否定改革方向，又不放松鞏固完善新機(jī)制的步伐。再就是要敢于觸動(dòng)既得利益。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，長(zhǎng)期形成了藥品流通環(huán)節(jié)和部分醫(yī)院、醫(yī)生的利益鏈，要打破難度很大，國(guó)家實(shí)施基本藥物招標(biāo)采購(gòu)過程中，受到來自各方面的阻力，就是明顯例證。對(duì)此，必須堅(jiān)持人民利益為大，堅(jiān)決打破潛規(guī)則，對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)當(dāng)中的利益鏈徹底打破；而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員增加收入、補(bǔ)償勞務(wù)付出的合理訴求，通過增加財(cái)政投入的方式予以滿足。

第五，在我國(guó)這樣一個(gè)國(guó)情復(fù)雜的大國(guó)推進(jìn)改革，必須建設(shè)強(qiáng)大而有效的黨和政府。

上世紀(jì)90年代，發(fā)達(dá)國(guó)家一度提出“小政府、大社會(huì)”的概念，并向發(fā)展中國(guó)家推廣。這種說法也許適合發(fā)達(dá)國(guó)家，因?yàn)榘l(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有完善的社會(huì)福利制度，甚至出現(xiàn)了“福利病”，但是對(duì)我們這種發(fā)展中國(guó)家來說，公共服務(wù)的水平還很低，國(guó)家基本制度建設(shè)的任務(wù)還很重，而且面臨著激烈的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)，如果沒有一個(gè)強(qiáng)大而有效的政府，就不能集中資源辦大事，參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)，保障基本民生。從醫(yī)改來看，醫(yī)改迄今所取得的成就，都是因?yàn)槁鋵?shí)了政府辦醫(yī)責(zé)任。維護(hù)人民健康，是黨和政府對(duì)人民承擔(dān)的政治責(zé)任，這個(gè)責(zé)任是推不掉的，政府必須義無反顧地承擔(dān)起來。實(shí)際上，“小政府、大社會(huì)”的理念在發(fā)達(dá)國(guó)家并未實(shí)施，因?yàn)槿嗣癫淮饝?yīng)政府撂挑子、甩包袱，像撒切爾夫人那樣強(qiáng)勢(shì)的政治家，試圖觸動(dòng)英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療，卻受到英國(guó)民眾極力抵制。相反，拉美、亞洲一些發(fā)展中國(guó)家，片面接受“小政府、大社會(huì)”理念，政府公共服務(wù)職能弱化，民生多艱，國(guó)家經(jīng)濟(jì)命脈為超級(jí)大國(guó)所控制，這是21世紀(jì)初拉美普遍發(fā)生政黨輪替的原因。政府全面承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生籌資、服務(wù)、監(jiān)管的職能，更有利于人民健康，這是醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展的共同經(jīng)驗(yàn)，古今中外概莫能外，應(yīng)當(dāng)義無反顧地承擔(dān)其責(zé)任。

第六，改革要成功，必須實(shí)行綜合配套改革。

醫(yī)改的實(shí)踐表明，改革要成功，必須綜合配套。一方面醫(yī)改內(nèi)部要綜合推進(jìn)，我國(guó)的醫(yī)改，同其他國(guó)家相比，綜合性、系統(tǒng)性要強(qiáng)，涉及籌資、服務(wù)、監(jiān)管、藥品生產(chǎn)流通、教育、宣傳、立法等，其他國(guó)家很難在一次改革中涉及這么多內(nèi)容。在基層醫(yī)改中，各級(jí)政府都建立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌各部門工作，有什么問題就解決什么問題，需要什么政策就出臺(tái)什么政策。這種高效的行政管理體制，確保了制度設(shè)計(jì)能夠得到有效落實(shí)。另一方面，醫(yī)改和其他改革要協(xié)同推進(jìn)。這就要求建立協(xié)調(diào)推進(jìn)改革的領(lǐng)導(dǎo)體制，發(fā)揮黨和政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，利用組織優(yōu)勢(shì)和政治優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)各方面改革。

三、醫(yī)改發(fā)揮了黨的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，探索回答了“怎樣領(lǐng)導(dǎo)改革”的問題

習(xí)近平同志指出，“中國(guó)共產(chǎn)黨在91年的奮斗中形成了自己的理論優(yōu)勢(shì)、政治優(yōu)勢(shì)、組織優(yōu)勢(shì)、制度優(yōu)勢(shì)和密切聯(lián)系群眾的優(yōu)勢(shì)。這種獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有決定性的意義和力量?！泵鎸?duì)新形勢(shì)，黨如何領(lǐng)導(dǎo)改革？醫(yī)改的實(shí)踐，是黨領(lǐng)導(dǎo)社會(huì)建設(shè)的全面探索，為黨和政府在新形勢(shì)下領(lǐng)導(dǎo)、組織和推進(jìn)改革積累了經(jīng)驗(yàn)。歸結(jié)起來，這就是發(fā)揮黨在理論、政治、組織、制度和密切聯(lián)系群眾方面的優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)理論創(chuàng)新、發(fā)揮組織優(yōu)勢(shì)、依靠群眾路線、發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)推進(jìn)改革。

第一，發(fā)揮理論優(yōu)勢(shì)，樹立科學(xué)的新改革觀。

中國(guó)共產(chǎn)黨一貫重視理論建設(shè)，改革雖然是“摸石頭過河”，但是如果不及時(shí)進(jìn)行理論總結(jié)，實(shí)踐就會(huì)陷入盲目。這次醫(yī)改之所以比較順利，就是因?yàn)槭冀K注重從實(shí)踐中進(jìn)行理論創(chuàng)新，提出了一系列新的理論觀點(diǎn)，如人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、?；緩?qiáng)基層建機(jī)制的原則、以取消藥品加成為切入點(diǎn)推進(jìn)綜合改革的路徑等。

理論創(chuàng)新的源泉，一方面來自現(xiàn)有理論和實(shí)踐。首先是馬克思主義基本原理。馬克思主義的大量經(jīng)典文獻(xiàn)闡述了人的自由發(fā)展的目標(biāo)，而公平的醫(yī)療服務(wù)，是人得以自由發(fā)展的基礎(chǔ)。根據(jù)這些原理，我們黨把健康提到人全面發(fā)展的高度去認(rèn)識(shí)。其次是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。馬克思主義誕生以來，現(xiàn)代資本主義有很大發(fā)展變化，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度建設(shè)方面有許多經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，這次醫(yī)改就主要借鑒了英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家舉辦公立醫(yī)院和社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)注意避免美國(guó)等國(guó)家的教訓(xùn)。再就是我國(guó)自己的歷史經(jīng)驗(yàn)和其他改革的經(jīng)驗(yàn)。例如，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部人事、分配制度的改革，借鑒了國(guó)有企業(yè)內(nèi)部轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生保障和補(bǔ)償機(jī)制改革，借鑒了基礎(chǔ)教育補(bǔ)償機(jī)制改革的經(jīng)驗(yàn)。另一方面來自推進(jìn)醫(yī)改實(shí)踐的過程，改革中遇到的大量爭(zhēng)論，最終都?xì)w結(jié)于如何認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制的目標(biāo)，如何激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，如何合理發(fā)揮政府和市場(chǎng)作用等理論問題，推動(dòng)了實(shí)踐基礎(chǔ)上的理論創(chuàng)新。

之所以能夠進(jìn)行理論創(chuàng)新，是因?yàn)榧皶r(shí)對(duì)醫(yī)改實(shí)踐進(jìn)行理論總結(jié)，用辯證唯物主義和歷史唯物主義的觀點(diǎn)，總結(jié)歷史正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)，抓住主要矛盾，及時(shí)用實(shí)踐檢驗(yàn)理論，用理論指導(dǎo)實(shí)踐。我國(guó)是一個(gè)有13億多人口的大國(guó)，現(xiàn)在又是世界第二大經(jīng)濟(jì)體，我國(guó)改革遇到的許多問題，已經(jīng)沒有現(xiàn)成的模式和經(jīng)驗(yàn)可以解決，必須在經(jīng)典理論、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)自己實(shí)踐的基礎(chǔ)上推進(jìn)理論創(chuàng)新。

第二，發(fā)揮群眾路線優(yōu)勢(shì)，為改革增添動(dòng)力。

當(dāng)前改革遇到阻力，從根本上來說，是由于我國(guó)社會(huì)已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的階層分化，而不同階層對(duì)改革的訴求不同。一些有利于廣大人民群眾的改革，往往因?yàn)橐{(diào)整既得利益，從而受到阻撓，醫(yī)改中實(shí)行基本藥物招標(biāo)采購(gòu)遇到阻力就是如此。在這種情況下，改革的動(dòng)力從哪里來？只能發(fā)揮群眾路線優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大人民群眾對(duì)改革的有序參與，從而為改革增添動(dòng)力。之所以醫(yī)改有顯著進(jìn)展，就是因?yàn)樵卺t(yī)改中，醫(yī)改從醞釀到實(shí)施，實(shí)行“開門決策”，向包括海外和民間機(jī)構(gòu)在內(nèi)的全社會(huì)廣泛征求意見，全國(guó)人大常委會(huì)和一些地方人大對(duì)醫(yī)改進(jìn)行了專題詢問，這是多年來首次公開進(jìn)行這類活動(dòng)，全國(guó)人民通過座談、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊參加醫(yī)改討論，“全民論醫(yī)改”，擴(kuò)大了有序政治參與。還有許多群眾通過各種媒體，揭露藥品流通環(huán)節(jié)的腐敗問題，也為制度改革增添了動(dòng)力。事實(shí)證明，群眾是真正的英雄，人民是歷史的創(chuàng)造者。在新的改革中，要充分發(fā)揮人民群眾參與，形成“改革為了人民、改革依靠人民”的局面。

第三，發(fā)揮政治和組織優(yōu)勢(shì)，形成改革的推進(jìn)力量。

醫(yī)改的過程，充分發(fā)揮了政治和組織優(yōu)勢(shì)。首先是統(tǒng)一思想，明確醫(yī)改是黨和政府的政治責(zé)任。面對(duì)改革中出現(xiàn)的重大利益調(diào)整和各種風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)疑，始終堅(jiān)持把人民利益放在第一位。其次是建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制。國(guó)務(wù)院專門成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，各地主要領(lǐng)導(dǎo)同志親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)同志全力抓，形成了強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。建立了嚴(yán)格的責(zé)任落實(shí)制度，做到了任務(wù)到人、責(zé)任到人，定期通報(bào)、約談、督辦。再就是樹立正確的用人導(dǎo)向，不讓敢冒風(fēng)險(xiǎn)的干部吃虧。像安徽培養(yǎng)了一批綜合能力強(qiáng)的干部，他們往往有宏觀管理和地方全面工作的經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)到醫(yī)改崗位后，大大加強(qiáng)了醫(yī)改工作。事實(shí)證明，黨的組織嚴(yán)密、思想團(tuán)結(jié)統(tǒng)一、政令通達(dá)順暢，這是我國(guó)的政治優(yōu)勢(shì)，有利于攻堅(jiān)克難，推進(jìn)改革。

第四，發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，把社會(huì)主義基本制度和現(xiàn)代管理技術(shù)手段結(jié)合起來。

社會(huì)主義的基本制度，是我國(guó)進(jìn)行一切改革離不開的土壤，也是我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)。醫(yī)改之所以能夠成功，是同我國(guó)保持著社會(huì)主義的基本制度有關(guān)系的。上世紀(jì)50年代和60年代，我國(guó)就依托城市國(guó)有企業(yè)和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)，建立了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下為全體人民提供了醫(yī)療保障，使人民健康水平達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家，如果沒有社會(huì)主義的基本制度，這是做不到的。同樣，這次醫(yī)改能成功，是依托了我國(guó)多年來積累的網(wǎng)絡(luò)完整的三級(jí)公立醫(yī)療服務(wù)體系，長(zhǎng)期由國(guó)家補(bǔ)貼培養(yǎng)的大量?jī)?yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，以公平正義為目標(biāo)的改革方向，完整有效的基層組織，這都是我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)改也借鑒了人類文明的最新成果，把現(xiàn)代技術(shù)手段、管理手段、信息技術(shù)應(yīng)用到公立醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾?、藥品招標(biāo)采購(gòu)等方面，使我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)不斷發(fā)揮出來。

四、建 議

第一，把深化醫(yī)改，作為新一屆政府贏得民心的突破口。

近年來特別是“非典”以來，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)生了歷史性變化。當(dāng)前，醫(yī)改已經(jīng)到了關(guān)鍵時(shí)刻，基層醫(yī)改取得了顯著成績(jī)，下一步亟需向大型醫(yī)院推進(jìn)，但是無論是鞏固基層醫(yī)改還是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，都面臨較大阻力，主要是藥品流通環(huán)節(jié)的腐敗現(xiàn)象難以根除。所以，盡管醫(yī)療衛(wèi)生投入增加較快，但是老百姓的負(fù)擔(dān)、特別是看大病的負(fù)擔(dān)還很重，人民群眾對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的灰色腐敗意見很大。這個(gè)問題不解決，以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制就無法打破，新的機(jī)制就無法建立起來，這是當(dāng)前決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵問題。下決心解決這個(gè)問題，那么藥品流通費(fèi)用將大幅下降，即使政府不再增加支出，老百姓的福利也能得到顯著提高。建議新一屆政府把規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)、以取消以藥補(bǔ)醫(yī)為抓手推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，大幅降低群眾負(fù)擔(dān)，作為贏得民心的突破口，確保醫(yī)改目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

第二，把社會(huì)建設(shè)作為引領(lǐng)全面改革的突破口。

在全面改革中，以社會(huì)建設(shè)為突破口，既有利于凝聚改革共識(shí)，為深化改革提供民意基礎(chǔ)，又有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)、政治改革。社會(huì)建設(shè)能夠凝聚改革共識(shí)，是共同富裕應(yīng)有之義。社會(huì)建設(shè)有利于經(jīng)濟(jì)改革的深化，既能解決內(nèi)需不足，社會(huì)事業(yè)本身是重要的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，同時(shí)有利于提高人力資源水平。社會(huì)建設(shè)能夠?yàn)樯鐣?huì)主義民主政治奠定良好基礎(chǔ)，擴(kuò)大人民群眾的直接政治參與，培養(yǎng)群眾對(duì)公共事務(wù)的參與精神和能力。建議中央明確提出，社會(huì)建設(shè)同經(jīng)濟(jì)建設(shè)一樣，是黨和政府的中心工作，以此作為全面改革的突破口。

第三，加強(qiáng)社會(huì)領(lǐng)域基本制度建設(shè)，完善基本社會(huì)政策體系。

近年來，全國(guó)社會(huì)建設(shè)進(jìn)展很大，但許多做法尚未形成制度。社會(huì)政策往往從屬于經(jīng)濟(jì)政策。{6}實(shí)際上，正像我國(guó)有基本政治制度、基本經(jīng)濟(jì)制度一樣，在社會(huì)領(lǐng)域也需要一個(gè)“基本社會(huì)政策體系”，包括基本收入分配制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、基本教育制度、基本住房制度、基本社會(huì)保障制度、基層和群眾工作制度以及財(cái)政制度、政績(jī)考核制度等。建議國(guó)家在這個(gè)問題上率先突破，提出建設(shè)“基本社會(huì)福利制度”。具體做法是：（1）成立中央社會(huì)建設(shè)委員會(huì)，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)社會(huì)建設(shè)全面工作。每年由黨中央、國(guó)務(wù)院召開中央社會(huì)建設(shè)工作會(huì)議。（2）從領(lǐng)導(dǎo)配置、部門設(shè)置等方面，進(jìn)一步提高對(duì)社會(huì)建設(shè)的重視程度。在政策制訂和執(zhí)行過程中，應(yīng)明確把社會(huì)建設(shè)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)的領(lǐng)域區(qū)分開，強(qiáng)調(diào)社會(huì)建設(shè)和經(jīng)濟(jì)建設(shè)并重。（3）對(duì)社會(huì)政策體系建設(shè)進(jìn)行整體規(guī)劃，明確其指導(dǎo)思想、基本目標(biāo)、主要內(nèi)容，制定出社會(huì)建設(shè)和改革的時(shí)間表、路線圖，建立中國(guó)特色社會(huì)主義社會(huì)福利制度，給人民群眾以鼓舞和信心。

第四，發(fā)揮政治和組織優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)新的改革深入。

在思想理論上，加強(qiáng)對(duì)改革下一步方向和戰(zhàn)略的研究，加強(qiáng)對(duì)黨執(zhí)政60多年來歷史的研究學(xué)習(xí)，排除各種左和右的干擾，確立新的改革觀。在改革動(dòng)力上，擴(kuò)大人民群眾對(duì)改革的參與，把現(xiàn)在已有的人大質(zhì)詢、網(wǎng)絡(luò)問政、居民聽證會(huì)等方式規(guī)范化、制度化。樹立正確用人導(dǎo)向，加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，在社會(huì)建設(shè)等改革的薄弱領(lǐng)域，充實(shí)領(lǐng)導(dǎo)力量。

注 釋：

{1}國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心：《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》2005年第1期。

{2}王國(guó)奇：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法之我見》，《湖南社會(huì)科學(xué)》2008年4期。

{3}曹永福、陳曉陽：《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的倫理難題》，《山東社會(huì)科學(xué)》2010年7期。

{4}李愛、劉桂剛：《山東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革績(jī)效研究》，《山東社會(huì)科學(xué)》2012年7期。

{5}周亦喬：《關(guān)于農(nóng)民工社會(huì)保障問題的幾點(diǎn)思考》，《湖南社會(huì)科學(xué)》2004年第2期。

{6}劉繼同：《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境與醫(yī)療財(cái)政學(xué)》，《湖南社會(huì)科學(xué)》2008年第4期。