白 磊， 谷 昊， 曹 峻， 趙晉明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科， 烏魯木齊 830011)

近年來，肝包蟲外囊完整剝除術(shù)越來越多地應(yīng)用在臨床手術(shù)中，良好的治療效果獲得廣泛的肯定。但如何減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間及避免重要血管膽道損傷仍然是外科關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一。百克鉗是一種新型智能雙極電凝鉗，已在肝臟外科手術(shù)中推廣使用，但較少應(yīng)用于在肝包蟲手術(shù)。本研究比較百克鉗與常規(guī)器械在肝包蟲外囊完整剝除術(shù)中的剝除效果，并對相應(yīng)臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2006年7月-2013年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科53例肝包蟲外囊完整剝除患者，其中男性28例，女性25例，年齡20～67歲，平均年齡32.8歲。均為細(xì)粒棘球蚴病，術(shù)前均經(jīng)CT或B超檢查證實(shí)。53例病人共55個肝包蟲囊腫，其中51例為單發(fā)，2例為雙發(fā)，囊腫直徑5～12 cm。包蟲位于Ⅰ段2例, Ⅱ+Ⅲ段18例，Ⅳ段5例, Ⅴ段7例, Ⅵ段16例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例。肝功能均為 A 級。均為首次確診肝包蟲病，囊腫貼近并壓迫第一肝門4例。其中百克鉗肝包蟲外囊完整剝除術(shù)(百克鉗組)21例，32例行常規(guī)器械肝包蟲外囊完整剝除術(shù)(常規(guī)器械組)。兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝功能分級和囊腫大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法術(shù)前根據(jù)CT、B超或MRI確定包蟲囊腫的數(shù)量、大小、與大血管和膽管的關(guān)系，選定手術(shù)切口，一般選“人”字形或右側(cè)肋緣下斜切口，選擇距離囊腫最近的手術(shù)入路，同時獲得最佳手術(shù)顯露視野[1]。首先探查包蟲囊腫的位置、與周圍重要管道系統(tǒng)的關(guān)系及囊腫外膜粘連程度，確認(rèn)可否完整地剝除。確定可施行完整剝除后，分離粘連帶，游離韌帶，充分顯露病變部位。于第一肝門預(yù)置阻斷帶, 預(yù)備緊急情況下使用。紗布保護(hù)包蟲囊腫防止術(shù)中突發(fā)破裂。百克鉗組：在肝包蟲外囊與肝實(shí)質(zhì)交界處用電刀切開肝包膜，找準(zhǔn)囊外膜與肝實(shí)質(zhì)組織間隙并進(jìn)入肝組織與包蟲外囊間進(jìn)行鈍性或銳性分離，使用百克鉗結(jié)合電刀完成囊腫的剝離止血。術(shù)中剝離過程中可見有一部分膽管和血管進(jìn)入包蟲囊壁內(nèi)，如直徑細(xì)小可以直接用百克鉗凝閉切斷，若直徑較粗大，應(yīng)在囊外間隙內(nèi)進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，以消除術(shù)后發(fā)生膽瘺或殘腔出血的可能；術(shù)中亦可見到被包蟲外囊壓迫的膽道和血管，盡可能將其完整保留在肝實(shí)質(zhì)一側(cè)，避免損傷及影響肝功能恢復(fù)，減少出血。在重要大血管及膽道周圍，百克鉗亦可以行鉗夾分離，此時不主張盲目凝閉。常規(guī)器械組：應(yīng)用止血鉗或無損傷鑷子完成囊腫的剝離，并結(jié)扎周圍相應(yīng)的管道組織，完整剝離肝包蟲囊腫。各組如術(shù)中發(fā)現(xiàn)包蟲壁較薄、包蟲囊內(nèi)壓力高、有破裂的可能或不能充分顯露病變部位時，可先穿刺吸出部分囊液減壓減小體積或先行包蟲內(nèi)囊摘除后施行囊腫完整剝切；如在剝離中突發(fā)大血管出血，可暫時阻斷第一肝門，以減少剝除時出血。對于剝切肝實(shí)質(zhì)斷面滲血點(diǎn)，可用電凝固止血或氬氣刀噴固止血；充分沖洗腹腔，證實(shí)無活動性出血或滲血后，術(shù)區(qū)放置引流管1根。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，組間率及構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后平均住院時間比較53例病人均成功完成了外囊完整剝除術(shù)。兩組患者手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中出血量及術(shù)后平均住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后平均住院時間比較(-x±s)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥膽漏、術(shù)區(qū)積液及胸腔積液差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較/例

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，肝包蟲病的手術(shù)方法已由以往的內(nèi)囊摘除術(shù)擴(kuò)展到外囊剝除術(shù)和肝葉部分切除術(shù)，其中外囊剝除術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。肝包蟲外囊完整剝除術(shù)是避免囊液外溢和術(shù)后膽瘺的一種理想的手術(shù)方法，適用于原發(fā)性包蟲囊腫部分突出肝表面者。目前，肝包蟲外囊完整剝除術(shù)包括開腹法和腹腔鏡法2種，腹腔鏡下肝包蟲外囊完整剝除術(shù)適應(yīng)范圍依然有一定的局限性[2]，開腹途徑仍然占據(jù)重要的地位。肝臟組織特殊的結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)特性決定了肝臟手術(shù)的困難性和復(fù)雜性。肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)依然是肝切除術(shù)的最受關(guān)注的焦點(diǎn)之一。肝包蟲外囊完整剝除術(shù)雖然是在肝包蟲外囊與肝實(shí)質(zhì)交界處切開肝被膜，找到外囊與肝實(shí)質(zhì)之間的“潛在間隙”，但這需要良好的斷肝方法作為基礎(chǔ)，減少術(shù)中膽漏、出血和正常肝臟的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間。百克鉗(ERBE Biclamp)是德國ERBE高頻電外科工作站的一種新型智能雙極電凝鉗，其具有精確的自動調(diào)節(jié)輸出功率和自動監(jiān)測組織電阻增加的功能。百克鉗通過導(dǎo)線以模塊形式直接連接于VIO電外科工作系統(tǒng)，即插即用。手術(shù)中，使用者持百克鉗鉗夾需要封閉的肝組織，隨后腳踏控制啟動高頻電流產(chǎn)生高溫，通過雙極高頻電流的熱效應(yīng)對其鉗口處鉗夾的血管或組織進(jìn)行閉合熱凝固。目前，百克鉗已應(yīng)用在肝膽、胃腸、甲狀腺及婦科等手術(shù)中[3]。

本研究結(jié)果表明兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間及術(shù)后并發(fā)癥膽漏、術(shù)區(qū)積液與胸腔積液差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。百克鉗方法具有以下特點(diǎn)：(1)百克鉗操作簡便、省時省力，既能減少術(shù)中出血，又可以縮短手術(shù)時間；(2)結(jié)合組織止血、解剖、細(xì)小管道永久閉合凝固功能的優(yōu)點(diǎn)，可以顯著降低肝門阻斷時間；(3)不同于傳統(tǒng)的雙極電凝，百克鉗的輸出模式達(dá)到最佳電凝效果時，機(jī)器發(fā)生聲音并自動關(guān)閉，可以有效避免臨近正常組織過度熱損傷；但需要注意的是，術(shù)中必須有效保護(hù)較大的肝包蟲囊腫周圍的重要血管和膽管，由于百克鉗是通過局部熱效應(yīng)而發(fā)揮肝離斷作用的，盡管其熱效應(yīng)是智能可控的，但是使用在靠近肝內(nèi)主要脈管時，應(yīng)考慮是否會對這些需要保留的主要脈管造成熱損傷，導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血或膽漏仍是手術(shù)醫(yī)生必須考慮的問題。因而，為了安全起見，避免不必要的術(shù)后可能存在的副損傷，應(yīng)該減少或避免使用在大的脈管。(4)手術(shù)時可根據(jù)切割組織的大小選用不同型號百克鉗，臨床測試報告顯示百克鉗可有效凝閉直徑≤7 mm的血管。但百克鉗凝閉直徑<3 mm的肝內(nèi)脈管是可靠的，其對Glisson系統(tǒng)的閉合效應(yīng)優(yōu)于肝靜脈系統(tǒng)，可安全閉合組織中直徑≤3 mm的血管[4]；(5)器械可高溫高壓消毒，重復(fù)使用，費(fèi)用明顯低于水刀和超聲刀；(6)肝包蟲外囊完整剝除術(shù)中，可以做外囊周圍組織非通電模式下鉗夾分離作用，加快剝除速度；(7)術(shù)中夾持力度應(yīng)持續(xù)適中，防止力量過大，直接夾斷過多組織，造成不必要的出血。有時可在同一部位重復(fù)啟動夾持，以獲得理想的組織固化和血管閉合作用；(8)術(shù)中及時應(yīng)用濕紗布擦拭清理百克鉗上的組織及血塊，以避免高頻電外科工作站的額外輸出。

總之，百克鉗在肝包蟲外囊完整剝除術(shù)中應(yīng)用效果良好，是一種安全、快速、省時的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吐爾干艾力，邵英梅，趙晉明，等.肝包蟲囊完整剝除術(shù)的手術(shù)技術(shù)與適應(yīng)證探討:附64 例臨床報告[J]. 中華肝膽外科雜志，2007,13(4):247-249.

[2] 曹峻，趙晉明，溫浩，等. 腹腔鏡下肝包蟲外囊剝除聯(lián)合膽囊切除術(shù)二例報告[J]. 中華肝膽外科雜志，2010,16(11):877-879.

[3] Li L, Qie MR, Wang XL,et al. Biclamp forceps was significantly superior to conventional suture ligation in radical abdominal hysterectomy: a retrospective cohort study in 391 cases[J]. Arch Gynecol Obstet,2012,286(2):457-463.

[4] 趙義軍，耿小平. 肝切除斷肝器械的選擇[J]. 肝膽外科雜志，2012,20(1):70-72.