黎秋曦，賀長林，賈健鋒

(四川省都江堰市醫(yī)療中心普外科，四川 都江堰 611830)

自1988年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)獲得成功，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于膽囊手術(shù)，具有療效確切、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［1］。在膽囊切除術(shù)中，由于膽囊三角的解剖變異多樣及膽囊的毗連解剖關(guān)系較復(fù)雜，手術(shù)中損傷臨近血管及臟器是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)會(huì)給患者帶來難以彌補(bǔ)的后果?，F(xiàn)總結(jié)我院9例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床資料，并將預(yù)防和治療措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2011年2月腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共1346例，其中發(fā)生損傷性并發(fā)癥9例，男4例，女5例，年齡37～75歲，平均52歲。經(jīng)B超等檢查確診，均無嚴(yán)重心肺疾患，無顯著氣腹禁忌證，均因反復(fù)發(fā)作有癥狀的膽囊結(jié)石而實(shí)施膽囊切除手術(shù)，完善術(shù)前檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，均為擇期手術(shù)，術(shù)后病理檢查為慢性結(jié)石性膽囊炎。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，本組病例均采用氣管插管、靜脈全身麻醉，均取頭高足低，并左傾10°～15°;維持氣腹壓力為12 ～14 mmHg，老年患者采用8～10 mmHg;采用4或3戳孔法，于臍下作第1孔，建立氣腹后插入10 mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、腋前線臍平面上2 cm分別穿入10 mm和5 mm套管;分離、解剖Calot三角，可吸收夾(或鈦夾)處理膽囊動(dòng)脈、膽囊管，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血。

2 結(jié)果

9例患者中發(fā)生膽管損傷4例(0.30%)，為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管電灼傷，經(jīng)在鏡下直接縫合，行腹腔引流治愈，或鏡下行“T”管引流加腹腔引流經(jīng)2月治愈。膽囊動(dòng)脈出血3例(0.22%)，1例找到出血點(diǎn)直接夾閉，其余兩例均中轉(zhuǎn)開腹止血。腸管損傷2例(0.15%)，均為漿膜損傷，直接在鏡下縫合。隨訪8～18個(gè)月，除膽管損傷出現(xiàn)術(shù)后早期膽漏，帶管引流2周后愈合外，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要并發(fā)癥之一，腹腔鏡下一般不易損傷膽管。本組膽管損傷共4例，其中第1例，膽囊管較短且膽囊三角組織致密，分離膽囊管時(shí)后壁被縱向劈開;第2例為高頻電刀及電凝使用不當(dāng)致膽囊管被燒灼損傷，所施鈦夾位于損傷遠(yuǎn)端;第3例為炎癥水腫嚴(yán)重成冰凍膽囊三角，膽囊管牽拉過度，造成膽囊管與肝總管結(jié)合部損傷。最后1例為副肝管損傷，數(shù)日后出現(xiàn)膽漏造成膽汁性腹膜炎才發(fā)現(xiàn)。處理:膽囊管后壁撕裂至膽總管及膽囊管與肝總管結(jié)合部損傷的病例，果斷中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)、對(duì)端吻合，放置長臂“T”型管作內(nèi)支撐引流后治愈，隨訪無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生;膽囊管被燒灼損傷后，術(shù)后出現(xiàn)膽漏后行第二次腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘端膽囊管損傷，立即行生物夾于損傷近端夾閉;副肝管損傷行縫扎處理治愈，避免了再次手術(shù)。預(yù)防方法:①保持術(shù)野清晰，Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能避免應(yīng)用電凝電切，以防膽管損傷，要時(shí)刻想到存在膽管損傷的危險(xiǎn)性;②解剖結(jié)構(gòu)不清晰、操作困難時(shí)，不要強(qiáng)求三孔法，應(yīng)及時(shí)改為四孔法，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療［2］;③遇到膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響操作時(shí)，切開膽囊壁取出結(jié)石以利于觀察和操作，對(duì)待致密黏連切不可強(qiáng)行分離;④即使在“明確”“三管一壺腹”后剪斷膽囊管，也應(yīng)該重視膽囊管開口于右肝管變異的存在;⑤使用電凝時(shí)，避免接觸到鈦夾造成無意識(shí)的膽管熱力損傷。

術(shù)中動(dòng)脈損傷是手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與膽囊動(dòng)脈的變異有密切關(guān)系。本組膽囊動(dòng)脈損傷出血3例，其中1例為老年患者以膽囊炎急性發(fā)作為主訴，膽囊炎癥重，Calot三角水腫，組織血管脆，膽囊動(dòng)脈出血;第2例為患者處于急性期［3］，炎癥水腫嚴(yán)重，在逐步冷分離膽囊三角的過程中，誤將膽囊撕脫導(dǎo)致膽囊出血。第3例為膽囊動(dòng)脈變異，胃十二指腸動(dòng)脈，導(dǎo)致誤將動(dòng)脈損傷出血等。預(yù)防方法:①牽拉解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)務(wù)必輕柔，解剖粘連要細(xì)致;②膽囊壁與肝床不易剝離時(shí)，采用逆行性切除，不可強(qiáng)行解剖膽囊三角區(qū)。如果是膽囊動(dòng)脈損傷出血［4］，在紗條壓迫止血的情況下，可以先切除膽囊，視野清楚時(shí)，移去紗條看清楚出血部位，鉗夾后上鈦夾，如確實(shí)出血兇猛，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血。

胃腸道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的另一嚴(yán)重并發(fā)癥，本組胃和空腸損傷各1例，發(fā)生率為0.12%。其中1例是由于膽囊與空腸及大網(wǎng)膜粘連成團(tuán)，解剖時(shí)損傷空腸，另1例為麻醉時(shí)造成胃擴(kuò)張，Trocar穿刺時(shí)損傷胃壁，均及時(shí)開腹手術(shù)治愈。預(yù)防措施:①造氣腹通常應(yīng)采用密閉式，對(duì)曾經(jīng)施行過腹部手術(shù)的患者，腹腔的粘連程度與原手術(shù)切口部位有關(guān)，第1戳孔不局限于臍上或臍下，可選在右側(cè)腹，對(duì)有腹部手術(shù)史者使用氣腹針操作時(shí)可采用開放式，Trocar避開既往手術(shù)切口進(jìn)行穿刺，可以減少胃腸道損傷。②分離炎性較厚、緊密的粘連時(shí)，應(yīng)該考慮有腸管，分離時(shí)必須在直視下進(jìn)行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

［1］.田宋明，李中明.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)78例手術(shù)體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(7):1099-1102.

［2］Lengyel BI，Azagury D，Varban O，et al.Laproscopic cholecystectomy after a quarter century:why do we still convert［J］.Surg Endosc，2012，26(2):508-513.

［3］吳袁生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)Calot三角解剖技巧［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(4):499-500.

［4］黃健，薛應(yīng)祥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及防治措施［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011(4):882-884.