黃江薈

摘 要：隨著從舊農(nóng)合制度到新農(nóng)合制度的變遷，農(nóng)村私人診所“突現(xiàn)”于農(nóng)村醫(yī)療保障體系之中，并發(fā)揮重要作用。在新農(nóng)合制度背景下，通過實地訪談調(diào)研，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村私人診所在現(xiàn)實中面臨著醫(yī)療服務困境、公立壟斷困境、監(jiān)督管理困境和未來發(fā)展困境。筆者認為農(nóng)村私人診所應該從加強規(guī)范和適當扶持、鼓勵實行多元化辦醫(yī)、完善監(jiān)督管理機制這三個方面尋求出路。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村私人診所；困境與出路

中圖分類號：C911 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）21-0046-02

引言

改革開放以后，大多數(shù)的村衛(wèi)生所從公立轉向私營，農(nóng)村私人診所在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中面對的困境以及未來的出路等問題開始引起各界探討。農(nóng)村私人診所是農(nóng)村預防和保健服務供給的基石，其醫(yī)療衛(wèi)生服務相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較好的醫(yī)療可及性，并且作為農(nóng)村醫(yī)療傳遞體系中的“守門人”，具有良好的網(wǎng)絡優(yōu)勢，可以利用地理優(yōu)勢以及信息優(yōu)勢，更好地解決農(nóng)村居民最基本的醫(yī)療保健問題[1]。此外，擁有穩(wěn)定醫(yī)患關系的私人診所成為推廣和實施新農(nóng)合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農(nóng)合政策，增強農(nóng)村居民的衛(wèi)生保健意識。

一、農(nóng)村私人診所的現(xiàn)狀及困境

福建省A縣是福建省山區(qū)第一大縣，全縣共9個鎮(zhèn)和6個鄉(xiāng)，包括250個行政村，總人口數(shù)為424 722人。全縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構569個，其中醫(yī)院3個，衛(wèi)生院15個，衛(wèi)生所（室）、診所、醫(yī)務室545個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心3個。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生658名，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師56名。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全縣已實現(xiàn)全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實地訪談調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度背景下，農(nóng)村私人診所在發(fā)展道路上面臨的種種困境：

1.醫(yī)療服務困境

農(nóng)村私人診所在醫(yī)療服務方面的困境主要是村醫(yī)的業(yè)務水平和專業(yè)素質(zhì)的問題。在實際中，農(nóng)村私人診所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務是“全科醫(yī)療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫(yī)是來自專業(yè)醫(yī)學院校培養(yǎng)的畢業(yè)生。調(diào)研中大部分村醫(yī)都是以前的赤腳醫(yī)生，經(jīng)過培訓取得行醫(yī)資格，只有少數(shù)的是縣衛(wèi)校畢業(yè)的。由此可見，村醫(yī)們的業(yè)務水平和專業(yè)素質(zhì)參差不齊，有很大的缺陷。

目前，村醫(yī)行醫(yī)水平的提高很大程度上依賴于政府專項撥款對村醫(yī)進行培訓。在調(diào)研中，A縣縣政府每年會對全縣村醫(yī)集中進行短期培訓，每次培訓時間約為10天左右。每次培訓的內(nèi)容基本類似，包括臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生及新農(nóng)合培訓等。此外，由于農(nóng)村私人診所配備的醫(yī)護技術、醫(yī)療設備不能令參合農(nóng)民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農(nóng)村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現(xiàn)難以為繼的局面，使得農(nóng)村基層醫(yī)療服務出現(xiàn)空缺。

2.公立壟斷困境

在新農(nóng)合制度中，“定點報銷”方式是一個普遍采取的措施。即參與農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶只有到政府指定的醫(yī)療機構就診，才有可能獲得一定比例的醫(yī)療費用補助。事實上，一般是指定公辦性質(zhì)的村級診所作為定點報銷機構。A縣某鎮(zhèn)共有40家診所，只有3家村級診所是新農(nóng)合定點報銷機構，村里沒有定點報銷診所的參合農(nóng)民只能到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就診，這在一定程度上間接造成了農(nóng)村基層醫(yī)療機構的設備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。

實際中，新農(nóng)合政策實施之后，定點報銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院在就診人次上，以及業(yè)務收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補助所刺激的醫(yī)療服務需求的增加，也有公立機構壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農(nóng)村醫(yī)療服務市場的競爭和供給效率的提高，也不利于村民基本醫(yī)療服務需求的滿足[3]。

3.監(jiān)督管理困境

現(xiàn)行新農(nóng)合的制度設計過多強調(diào)醫(yī)療費用的控制而忽視對可定點機構管理的監(jiān)督，對醫(yī)療機構與服務質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督渠道和投訴機制，導致農(nóng)村基層醫(yī)療服務質(zhì)量無法得到保證和改善。監(jiān)管困境主要有兩個方面的問題：

一是對新農(nóng)合定點報銷醫(yī)療機構的資金監(jiān)管問題。目前，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對私人診所的業(yè)務監(jiān)管有限，但新農(nóng)合制度對參與新農(nóng)合定點報銷的私人診所的藥物資金管理進行了較為嚴格的監(jiān)管[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿足村民需求。從而，導致新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農(nóng)村醫(yī)保信息管理不健全。有村醫(yī)反映“村醫(yī)們則偶爾會利用醫(yī)保信息，多報醫(yī)藥費，以增加診所收入”。這就出現(xiàn)了部分新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的村醫(yī)藥費報銷不實的情況，導致新農(nóng)合資金浪費。

二是對農(nóng)村私人診所的運營監(jiān)管問題。農(nóng)村私人診所的運營監(jiān)管不僅包括藥品監(jiān)管方面，還包括服務質(zhì)量和設備環(huán)境的監(jiān)管，政府對農(nóng)村私人診所的服務質(zhì)量與經(jīng)營管理方面的監(jiān)管十分松懈。

4.未來發(fā)展困境

在新政策的背景下，農(nóng)村私人診所在未來發(fā)展中也面臨著兩個問題：

一是農(nóng)村私人診所財政扶持問題。在新農(nóng)合背景下，目前政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政支持，主要投入到了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財政支持狀況顯然與村級診所在農(nóng)村基本醫(yī)療服務中的重要地位不相稱，使得農(nóng)村私人診所的發(fā)展雪上加霜。

二是農(nóng)村私人診所的執(zhí)業(yè)結構問題。第一，村醫(yī)年齡結構失衡。調(diào)查中，A縣村醫(yī)大多數(shù)以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫(yī)的后備力量嚴重匱乏。有村醫(yī)表示“大多數(shù)村醫(yī)都是子承父業(yè)，而現(xiàn)今子女多數(shù)選擇出門打工”，“而醫(yī)學院校的畢業(yè)生也不愿放棄城市優(yōu)越的條件到農(nóng)村來工作”。由此，村醫(yī)和村民們都對農(nóng)村私人診所的發(fā)展和今后農(nóng)村醫(yī)療保障的未來表示擔憂。第三，醫(yī)護比差異懸殊。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，幾乎農(nóng)村私人診所都是沒有護士的，一般都是醫(yī)生兼護士，或者由家屬充當護士。綜上所述，目前農(nóng)村私人診所在發(fā)展中斷代現(xiàn)象十分突出，并且其醫(yī)護比例也令人擔憂。

二、農(nóng)村私人診所的發(fā)展出路

1.加強規(guī)范和適當扶持

農(nóng)村私人診所成長于農(nóng)村，與各種經(jīng)濟體相互博弈，已經(jīng)和各方利益體達成了一種穩(wěn)定的狀態(tài)，具有良好的網(wǎng)絡優(yōu)勢。因此，在新農(nóng)合制度的框架下，需要利用政府力量對農(nóng)村私人診所加以引導和幫助。

第一，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院和私人診所重新定位，根據(jù)農(nóng)村私人診所的優(yōu)勢，合理安排非正式醫(yī)療機構與正式醫(yī)療機構之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵村級衛(wèi)生機構的財政支出有助于改善鄉(xiāng)村人口的健康狀況。第三，加強農(nóng)村私人診所能力建設，可由合作醫(yī)療基金出資定期組織醫(yī)生參加培訓，并連續(xù)對其進行綜合考核，將村醫(yī)綜合素質(zhì)的提高納入完善醫(yī)療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農(nóng)合定點機構合同制度，促使農(nóng)村私人診所自覺規(guī)避道德風險，節(jié)約醫(yī)療費用和提高服務質(zhì)量，發(fā)揮其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中的優(yōu)勢。

2.鼓勵實行多元化辦醫(yī)

在新農(nóng)合政策框架下，利益的協(xié)調(diào)與整合是農(nóng)村基層醫(yī)療服務質(zhì)量治理的關鍵。有許多研究表明，由于農(nóng)村所具有的特殊社區(qū)特征（“熟人社會”）和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫(yī)療服務質(zhì)量之間并沒有表現(xiàn)出任何的關聯(lián)性[5]。因而，從理論上來說，村級診所提供的醫(yī)療服務，并不是純粹的公共產(chǎn)品，而是在一定程度上可以排他的準公共產(chǎn)品，在有效監(jiān)管的前提下，這樣的服務完全可以由私立機構來提供[6]。而在實際中，中國農(nóng)村醫(yī)療服務供給體系也顯現(xiàn)出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導。

因此，政府有關部門在制定相關政策時，必須充分認識這種多元化供給的客觀事實，加強政府對農(nóng)村醫(yī)療服務的管理，注意避免過分強調(diào)公立性，以免造成對村級醫(yī)療服務市場的不公平干預，破壞公平競爭的環(huán)境[6]，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展。

3.完善監(jiān)督管理機制

通過借鑒城鎮(zhèn)個體診所的監(jiān)管模式，探索建立農(nóng)村私人診所長效監(jiān)管模式。對農(nóng)村私人診所實行“四化管理”，即“標準化管理、統(tǒng)一化管理、動態(tài)化管理、檔案化管理”。標準化管理，對農(nóng)村私人診所監(jiān)管堅持全方位達標，設定業(yè)務素質(zhì)標準、服務水平標準、設備條件標準和藥品質(zhì)量標準。統(tǒng)一化管理，堅持日常工作情況統(tǒng)一記錄，徹底解決農(nóng)村私人診所各項記錄本不全，記錄內(nèi)容不統(tǒng)一的問題。動態(tài)化管理，對農(nóng)村私人診所，尤其是定點機構的資格定期審核和確認，監(jiān)管過程要求監(jiān)督到位、控制有力、行動及時和承諾兌現(xiàn)。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細登記醫(yī)療機構的各項基本情況、證件復印件及日常執(zhí)法文書等。

實施“四化管理”模式還需與其他監(jiān)管機制相結合，通過完善農(nóng)村私人診所的監(jiān)管機制，不僅牢固奠定農(nóng)村醫(yī)療服務市場公平、公正、合理、合法的基礎，而且有利于農(nóng)民醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展，最終實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益。

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