蔡俊嶺??駱智宇??曲曉霞??郭新蓮

[摘要]目的 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中丙泊酚全麻誘導(dǎo)靶控注射與人工輸注方式的臨床價(jià)值。 方法 選取2011～2012年我院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者60例，隨機(jī)分為兩組行不同方式的丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，統(tǒng)計(jì)兩組患者不同麻醉時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及麻醉效果。 結(jié)果 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間無(wú)明顯差異；相比對(duì)照組，觀察組丙泊酚用量明顯較高，麻醉效果明顯較好，誘導(dǎo)期后血壓下降明顯較少，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低。 結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中丙泊酚靶控輸注相比人工輸注具有更好的麻醉效果，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較小，安全性更高，適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]丙泊酚；TCI； 全麻誘導(dǎo)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）14-91-04

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段是血管介入治療，而手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)操作都可能引發(fā)患者的不適[1]。在臨床氣管插管全身麻醉中，誘導(dǎo)期需要進(jìn)行必要的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜確保手術(shù)順利完成 [2]。本次臨床研究通過(guò)丙泊酚全身麻醉誘導(dǎo)中靶控輸注與手動(dòng)輸注方式的效果比較，探尋顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的有效麻醉誘導(dǎo)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月我院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者60例，根據(jù)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤包括大腦動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤等，排除循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾病史。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為兩組，觀察組患者在全身麻醉誘導(dǎo)中以丙泊酚行靶控麻醉，對(duì)照組以丙泊酚人工輸注行全身麻醉誘導(dǎo)。觀察組30例患者中，男18例，女12例，年齡19～44歲，平均（36.8±8.4）歲，平均身高（169.6±7.9）cm，平均體質(zhì)量（68.2±7.5）kg；對(duì)照組30例患者中，男20例，女10例，年齡18～45歲，平均（37.4±8.9）歲，平均身高（167.4±9.1）cm，平均體質(zhì)量（67.7±7.1）kg。兩組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者在手術(shù)前均行常規(guī)禁食禁飲8h，術(shù)前停止其他藥物治療。在患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，在術(shù)前30min肌肉注射0.5mg阿托品（海南制藥廠有限公司制藥二廠，H41025476）、 0.1g魯米那（天津金耀氨基酸有限公司，H12020381），麻醉誘導(dǎo)藥物與劑量為0.04mg/kg咪唑安定（咪達(dá)唑侖：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）、3～5μg/kg芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，H42022076）、0.1mg/kg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508）、0.15～0.2mg/kg順阿曲庫(kù)銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，H20060627]。

觀察組患者以濃度為1%的500mg丙泊酚置入50mL的靶控注射器，與內(nèi)嵌丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)模塊的輸注泵組成TCI系統(tǒng)一起連接后，以三通接口與靜脈通路連接。將靶控血藥濃度設(shè)定為每毫升4μg，在患者意識(shí)消失后進(jìn)行手術(shù)操作，如果患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，則以每毫升1μg的濃度追加丙泊酚[Corden Pharma S.P.A. 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100646（50mL，TCI）；H20100645（20mL）]。

對(duì)照組以每千克體重2.0mg的濃度注射丙泊酚，注射方式為靜脈注射，在30s內(nèi)完成，待患者意識(shí)消失后進(jìn)行手術(shù)操作，如患者在手術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，以每千克體重1.0mg的劑量追加丙泊酚。

兩組患者均在肌肉松弛后，將聲門暴露，氣管插管之后，連接麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸控制，潮氣量設(shè)置為8～10mL/kg，呼吸頻率設(shè)置為10～14次/min，呼吸比設(shè)置為2︰1。

麻醉維持過(guò)程以微量泵注入4～6mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注麻醉，個(gè)別患者以0.2%～1%濃度的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）吸入麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)[3-5]

以多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者平均動(dòng)脈壓（MBP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），記錄時(shí)間為麻醉前（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、介入術(shù)操作時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、意識(shí)恢復(fù)時(shí)（T5）的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。在術(shù)后記錄患者嘔吐與惡心等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，麻醉效應(yīng)、藥物劑量、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間與蘇醒時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組患者麻醉藥物總劑量相比對(duì)照組明顯增加（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效應(yīng)與用藥劑量比較（）

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 用藥劑量（mg）

觀察組 30 2.97±0.75 6.48±1.33 203.41±15.27*

對(duì)照組 30 3.13±0.92 6.67±1.59 175.71±20.89

t -0.134 -0.168 4.532

P >0.05 >0.05 <0.05

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉各時(shí)間點(diǎn)的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

T1、T4、T5時(shí)兩組患者血壓差異不明顯（P>0.05），而在T2、T3時(shí)對(duì)照組患者血壓相比觀察組顯著降低（P<0.05）。兩組患者心率T2、T3相比T1均均明顯降低（P<0.05）。SpO2兩組患者T2、T3相比T1均存在一定程度的降低（P<0.05），而對(duì)照組下降更為顯著（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉各時(shí)間點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n=30）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5

SBP（mm Hg） 觀察組 128.8±15.6 115.7±9.1*# 114.6±7.0*# 126.5±5.8 125.5±11.6

對(duì)照組 127.5±18.8 99.1±8.9# 95.1±5.9# 125.4±7.3 127.1±14.3

t 0.631 7.896 5.277 1.339 -1.543

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

DBP（mm Hg） 觀察組 70.1±4.8 59.7±4.1*# 61.8±4.0*# 69.5±4.7 70.8±7.1

對(duì)照組 69.9±5.4 53.3±4.5# 52.4±4.9# 69.4±3.3 69.7±8.2

t 0.029 4.835 6.621 1.957 0.103

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

HR（次/min） 觀察組 82.6±4.9 65.7±6.4# 66.2±6.6# 70.9±6.4 78.9±6.8

對(duì)照組 83.0±7.5 63.5±7.1# 66.2±6.4# 71.2±6.3 79.4±6.2

t -0.343 1.810 0.102 -0.285 -0.417

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

SpO2（%） 觀察組 97.5±1.6 95.4±1.6*# 95.8±1.5*# 96.7±1.8 97.0±1.2

對(duì)照組 96.6±1.4 93.1±1.2# 93.6±1.0# 95.9±1.2 96.5±1.4

t 0.882 3.785 3.743 1.273 0.452

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與T1相比，#P<0.05

2.3 不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生體動(dòng)2例，嗆咳2例，術(shù)后咽喉疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%；對(duì)照組發(fā)生體動(dòng)6例，嗆咳4例，術(shù)后咽喉疼痛4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為46.7%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率相比對(duì)照組顯著提高（x2=6.258，P=0.027）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）是由于腦血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，其主要癥狀多由于出血引起，部分因瘤體壓迫及動(dòng)脈痙攣造成[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療時(shí)，麻醉管理的主要問(wèn)題是麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤有破裂之可能，其次為腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高[7]。靶控輸注時(shí)，麻醉誘導(dǎo)及維持階段均由計(jì)算機(jī)來(lái)代替人工計(jì)算和設(shè)置，并完成輸注。靶控輸注是指以藥動(dòng)學(xué)-藥效學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)藥物在體內(nèi)過(guò)程、效應(yīng)過(guò)程進(jìn)行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值（靶濃度值），從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整的給藥系統(tǒng)[8]。丙泊酚是一種真正的短效時(shí)間的靜脈麻醉藥，起效快，血漿清除率高，血藥濃度下降快，極適合連續(xù)靜脈輸注[9]。丙泊酚麻醉蘇醒快速、平穩(wěn)，極少引起惡心、嘔吐，可廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈輸注，與吸人麻醉一樣有良好的可控性[10]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中，丙泊酚的半衰期較短，僅為1.8～4.1min，丙泊酚手動(dòng)輸注麻醉方式需要人工完成病情觀察與藥物劑量增加，及時(shí)性較差，保持麻醉深度平衡較難[11]。而丙泊酚靶控輸注，能夠隨時(shí)調(diào)整靶控濃度調(diào)整麻醉的深度，能夠更有效、準(zhǔn)確的控制麻醉深度[12]。本次臨床研究中比較丙泊酚靶控與手動(dòng)輸注的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)靶控輸注的麻醉效果更好，操作也更方便。兩種方式下患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均不存在明顯差異，而靶控輸注的總劑量明顯較大。也就是說(shuō)，丙泊酚靶控輸注的總劑量相比手動(dòng)輸注更高。證明丙泊酚不同輸注方式具有相近的藥物時(shí)效，也為靶控輸注更及時(shí)有效調(diào)整患者所需麻醉藥物劑量提供側(cè)面證明。在靶控輸注中誘導(dǎo)期血藥濃度較為平衡，手動(dòng)輸注可能給予單次劑量較高，而導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高，引發(fā)血壓下降、呼吸抑制以及血氧飽和度降低[13-14]。在氣管插管麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，手動(dòng)輸注患者血藥濃度下降較為明顯，而同時(shí)受到藥物分布以及手動(dòng)追加藥物的影響，在藥物濃度峰值的不良反應(yīng)過(guò)多，尤其是體動(dòng)反應(yīng)[15-16]。而靶控輸注方式能夠維持較為穩(wěn)定的靶濃度，能夠保持血藥濃度在峰值，持續(xù)輸注丙泊酚也可能是藥物總劑量較高的原因[17]。而在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果中，手術(shù)開始與手術(shù)操作時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MBP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）均相比手術(shù)前明顯改變，而靶控輸注組患者平均動(dòng)脈壓（MBP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）改變相比樹洞輸入改變明顯減少，證明了在血流動(dòng)力學(xué)方面靶控輸注具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠使患者保持更穩(wěn)定的身體狀況。因此，本次臨床研究證明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療麻醉中，丙泊酚靶控輸注相比手動(dòng)輸注具有更好的臨床效果，血壓與血氧濃度更加穩(wěn)定，同時(shí)具有更高的安全性，在臨床治療中具有更高的優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎筆熙，肖維民，陳利民，等.丙泊酚和咪達(dá)唑侖靶控鎮(zhèn)靜在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的對(duì)比研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（2）：90-92.

[2] 李春萍，姜鳳鳴，麻海春，等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在老年顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)中的比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27（20）：2008-2009.

[3] 黃煥森，鄭志遠(yuǎn)，高崇榮，等.丙泊酚閉環(huán)靶控輸注全憑靜脈麻醉在顱腦手術(shù)的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（6）：623-625.

[4] 曹艷，王小艷，楊海寧，等.丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉用于腦外科手術(shù)的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（2）：212-214.

[5] 賴錦波.丙泊酚不同靶控濃度輸注對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者腦氧代謝的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（12）：121-122.

[6] 呂波，溫偉浩，夏凱，等.丙泊酚不同靶控濃度輸注對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者腦氧代謝的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2007，4（21）：41-42.

[7] 夏凱，呂波.丙泊酚不同靶控濃度輸注對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者腦氧代謝的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（18）：118-119.

[8] 黃煥森，鄭志遠(yuǎn)，高崇榮，等.腦電雙頻譜指數(shù)反饋調(diào)控丙泊酚靶控輸注在顱腦手術(shù)麻醉的應(yīng)用研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（6）：749-751.

[9] 鄒偉偉，劉志群，郭能起，等.顱腦損傷患者丙泊酚靶控濃度與腦電雙頻指數(shù)變化的關(guān)系[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（4）：490-492.

[10] 任煒.丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉用于腦外科手術(shù)臨床分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（中旬刊），2012，3（5）：64.

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[11] 史曉峰.兩種靶控靜脈麻醉的比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（5）：838-839.

[12] 劉禹，劉金鋒，孫國(guó)強(qiáng)，等.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼行顱腦手術(shù)麻醉的血藥濃度[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（7）：557-559.

[13] 李坤，牛金柱，王獻(xiàn)章，等.右美托咪啶輔助丙泊酚靶控輸注在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞中的麻醉效果[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（1）：73-77.

[14] 薛曉東，楊改生，夏舒萌，等.瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（10）：961-963.

[15] 陳大琳，李江，潘衛(wèi)州，等.病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在介入治療術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（7）：67-71.

[16] 張慶國(guó)，劉中杰，范鳳飛，等.靶控輸注依托咪酯應(yīng)用于顱內(nèi)支架成形術(shù)的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（5）：734-736.

[17] 王清平，石屹崴.丙泊酚靶控輸注和人工控制輸注用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的比較[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2007，4（3）：185-187.

（收稿日期：2014-02-27）